Eficacia de la Claritromicina(Klacina®) en Infecciones de la Orofaringe
Claritromicina(Klacina®) en Infecciones de la Orofaringe
Antonio José Reyes, MD*.
Resumen
El presente estudio, prospectivo no controlado, evalúa la eficacia clínica de un preparado de claritromicina oral, Klacina® fabricado por Tecnoquímicas S.A. de Cali – Colombia, en el tratamiento de faringoamigdalitis aguda por estreptococo beta hemolítico del grupo A (EBHGA). Los pacientes se seleccionaron dentro de aquellos que consultaron por un cuadro clínico compatible con faringoamigdalitis estreptocóccica y que además tuvieran una prueba rápida de detección de EBHGA positiva.
Se incluyeron inicialmente en el estudio 60 pacientes, en cada uno de los cuales se evaluó la sintomatología clínica al ingreso y el final del tratamiento, se tomó cultivo para EBHGA al inicio y final del mismo y se prescribió el nuevo preparado de claritromicina, Klacina® tabletas de 500 mg, 1 cada 12 horas por espacio de 10 días. Se descartaron 5 pacientes por diferentes causas y finalmente quedaron 55 pacientes para el análisis de los datos.
El 100% (55 pacientes) tuvieron cultivo positivo al comienzo del tratamiento. En el 96,4% de los casos (53 pacientes) el cultivo y antibiograma revelaron EBHGA y el 3,6% (2 pacientes) estreptococo beta hemolítico del grupo B. Al concluir el estudio, 100% de los pacientes estaban curados clínicamente y en 98,2% (54 pacientes) los cultivos fueron negativos, solamente en el 1,8% (1 paciente) se encontró cultivo positivo para EBHGA.
El 90,9% (50 pacientes) expresaron no tener molestias o efectos secundarios al finalizar el tratamiento, sólo el 9,1% (5 pacientes) manifestó algún efecto colateral, 3 pacientes alteraciones gustativas y 2 pacientes ardor epigástrico.
En conclusión, Klacina®, claritromicina fabricada por Tecnoquímicas S.A. usada dos veces al día durante un periodo de 10 días ha mostrado una erradicación bacteriológica alta del EBHGA, similar o superior a la reportada en estudios previos con la sustancia y se recomienda como una alternativa de tratamiento en pacientes con faringoamigdalitis por EBHGA.
Los excelentes resultados encontrados con esta marca en especial, corroboran que se trata de una preparación farmacéutica de óptima calidad, que es altamente efectiva cuando se utiliza clínicamente, y que por lo tanto es confiable y segura si el médico la selecciona como la marca a prescribir en un determinado paciente.
Palabras Clave: Claritromicina – Tratamiento – Faringoamigdalitis – Estreptocóccica.
Introducción
Las faringitis y amigdalitis causadas por estreptococo beta hemolítico del grupo A (EBHGA), continuan siendo infecciones de alta incidencia en nuestro medio. El tratamiento adecuado, no sólo de la infección aguda sino de la completa erradicación del EBHGA de la faringe, es importante para evitar complicaciones supurativas y secuelas mucho más serias como la glomerulonefritis post-estreptocóccica y la fiebre reumática.
Diversos estudios han demostrado un incremento en el número de casos, donde no es posible erradicar el EBHGA de la orofaringe con el tratamiento convencional de penicilina V oral o diversas formas inyectables como penicilina procaínica, penicilina clemizol o penicilina benzatínica (1-4).
Entre las razones para falla en el tratamiento con penicilina se incluyen: la infección por cepas de EBHGA penicilino tolerantes, absorción inadecuada del medicamento en el tracto gastrointestinal, cuando se suministra por vía oral, incumplimiento en la administración regular del medicamento por las dosis que se requieren y la presencia de co-patógenos productores de betalactamasas, las cuales inactivan la penicilina en el sitio de la infección.
Por lo anterior, se han propuesto diversos tratamientos alternativos, entre los más empleados se encuentran: claritromicina (1,11), amoxicilina clavulanato (6), clindamicina y cefalosporinas de segunda generación, todas ellas en presentación oral (19).
Estos antibióticos han mostrado índices menores de resistencia al EBHGA, que los desarrollados en la actualidad, con el uso de penicilina (5,6). De todos ellos, la claritromicina ha mostrado un excelente perfil de seguridad, que se asocia a una alta efectividad contra la mayoría de las cepas de EBHGA y poca alteración de la flora propia del organismo, por carecer de acción sobre enterobacteriáceas, además de una posología muy cómoda.
Existen varios preparados comerciales de claritromicina en el mercado colombiano.
Una de las de más reciente introducción es la Klacina® que se presenta en tabletas de 250 mg y 500 mg, fabricada por Tecnoquímicas S.A., compañía nacional con amplia experiencia en la elaboración de fármacos.
Para comprobar la eficacia clínica de esta marca se realizó el presente estudio en pacientes con infección de la orofaringe causada por EBHGA.
Materiales y Métodos
Tipo de estudio y criterios de selección
Entre el 1 de mayo de 1999 y el 31 de enero de 2000, se realizó un estudio de sección transversal para evaluar la eficacia de Klacina® en infecciones orofaríngeas, en un grupo de 112 pacientes que consultaron al Servicio de Urgencias del Centro Médico Imbanaco de Cali (CMI), por cuadro clínico compatible con faringitis o amigdalitis, consistentes en dolor de garganta, malestar general, cefalea, fiebre mayor de 38ºC, eritema y exudado de faringe o amígdalas.
De este grupo se seleccionaron finalmente 60 pacientes que cumplieron con los siguientes criterios: 1)- Aceptaron libre y voluntariamente su participación en el estudio1 . 2)- Eran mayores de 12 años de edad. 3)- Tuvieron la prueba rápida de detección para EBHGA positiva, para la cual se utilizó el Test Pack+Plus # 3 A 59-21 de laboratorios Abbott, lote 5976M 200 el cual tiene una sensibilidad del 90% y una especificidad del 95% (21).
Evaluación inicial
Una vez ingresados en el estudio, a cada paciente se le realizó historia clínica utilizando un formato desarrollado previamente para el estudio, se tomaron y registraron los signos vitales, la talla y el peso usando una balanza de piso y se practicó examen físico completo.
A todos los pacientes admitidos en el estudio, se les realizó cultivo de orofaringe, con escobillón estéril tomando una muestra del área tonsilar y sembrando en los cuatro cuadrantes de los siguientes medios de cultivo: agar sangre tripticasa, soy agar Merck 1.05458 lote V 357958-924(22); agar EMB Merck 1.01347 lote V 313747-910 (22,23); , Tahyer Martin, agar chocolate + isovitalex; Agar base Merck 10.0728 lote V 381517-932; suplemento II Merck 10730 lote 3067-31; sangre desfibrinada de cordero, López Uribe lote 3925-22(24).
Las colonias sospechosas de estreptococo beta hemolítico del grupo A se confirmaron por test de aglutinación con látex para determinar el grupo utilizando slidex strepto-kit A, B, C, D, F, G de Biomerieux 58810 lote 736131601, el cual tiene un 99,7% de especificidad y un 100% de sensibilidad (25).
La valoración ponderada de los signos y síntomas – dolor de garganta, cefalea, malestar general, eritema y exudado faringoamigdalino -; relacionados con los cuadros clínicos de faringitis o amigdalitis, se hizo al ingreso y en los dos controles utilizando una escala de cuatro puntos ( de 0 a 3) estructurada así:
-Ausente: (0 puntos) si no estaba o no fue manifestado por el paciente. -Leve : (1 punto). – Moderada: (2 puntos) y – Severa:(3 puntos). Ya que la presencia o ausencia de fiebre mayor de 38°C y adenopatías submaxilares no eran susceptibles de gradación, se calificaron como “todo o nada” de la siguiente manera: (0 puntos) si no se encontraban y (3 puntos) si una o ambas características estaban presentes.
Tratamiento y seguimiento
Trabajo de campo
A cada paciente, antes del egreso del servicio de Urgencias, se le prescribió y entregó gratuitamente una caja de Klacina® (claritromicina), 10 tabletas de 500 mg, explicándole claramente su posología, una tableta cada 12 horas.
A todos los pacientes se les realizaron dos visitas de control a lo largo del estudio, la primera se efectuó entre 4 a 6 días después de iniciado el tratamiento y la segunda al final del tratamiento, a los 12 ó 15 días de iniciado el estudio. Durante la primera visita de control, se entregó la segunda caja de Klacina® (claritromicina) con 10 tabletas de 500 mg, para continuar el tratamiento con igual posología hasta completar diez días.
En cada control se evaluaron los signos y síntomas de infección de la orofaringe y se calificaron de acuerdo con la escala establecida. Así mismo, se constataron el cumplimiento y dosis de la medicación, forma de tomarla, número de dosis omitidas, y se indagó al paciente sobre efectos adversos que pudieran tener relación con la ingesta del medicamento.
En la segunda visita se tomó, además, cultivo de orofaringe utilizando la técnica mencionada anteriormente y se sembró en los medios descritos. Los resultados fueron consignados en un formulario desarrollado para tal fin.
Criterios de evaluación
Para valorar la respuesta clínica, tanto en los controles como al finalizar el tratamiento, se utilizaron los siguientes parámetros:
Mejoría clínica parcial: Cuando la anamnesis y el examen revelaron que los signos y síntomas, observados al inicio del tratamiento, se habían revertido parcialmente y el puntaje era de 11 a 15. Mejoría clínica marcada: Cuando la anamnesis y el examen revelaron que los signos y síntomas observados al inicio del tratamiento, habían revertido casi en su totalidad y el puntaje fue de 6 a 10. Cura clínica: En los casos en que los signos y síntomas observados al inicio del tratamiento estaban completamente resueltos al finalizar el tratamiento y el puntaje fue menor de 5. Falla clínica: En los casos en que los síntomas y signos observados al inicio del tratamiento no mejoraron o empeoraron al finalizarlo y el puntaje fue superior a 15.
Los cultivos tomados en la admisión de los pacientes, fueron procesados en el Laboratorio Clínico del Centro Médico Imbanaco de Cali, una vez finalizado el tratamiento, con el fin de valorar la repuesta bacteriológica y hacer especial énfasis en la identificación del estreptococo beta hemolítico del grupo A (EBHGA).
Dicha repuesta fue interpretada teniendo en cuenta los siguientes criterios: Cura bacteriológica: Cuando el estreptococo beta hemolítico del grupo A fue erradicado al concluir el tratamiento.
Durante el segundo control, el cultivo no mostró crecimiento del microorganismo al usar la misma técnica y medio de cultivo que para el cultivo previo al tratamiento.
Falla bacteriológica:
Cuando en el cultivo final se identificó un microorganismo serológicamente idéntico al encontrado en el cultivo inicial utilizando la misma técnica y medio de cultivo.
Los pacientes con curación clínica y curación bacteriológica se dieron de alta. A aquellos con curación clínica y sin cura bacteriológica se les dio tratamiento alternativo para erradicar el EBHGA.
Procesamiento de datos
La información sobre cada uno de los pacientes incluidos en el estudio, fue consignada por el médico tratante en un formulario que incluía datos sociodemográficos, antecedentes personales mórbidos, información para registrar resultado de hallazgos al examen físico, diagnóstico, reporte de pruebas de laboratorio, datos sobre tratamiento, hallazgos clínicos en los controles, medicación concomitante y un aparte para marcar efectos secundarios a la terapia antibiótica.
Los formularios fueron revisados y codificados mediante un manual de categorías. Se utilizó el paquete EPI-INFO 6,4 de CDC para el manejo de la información. Se hicieron listados de las variables para revisar la información grabada.
Las variables cuantitativas y cualitativas se sometieron a un análisis univariado para determinar las medidas de tendencia central, de frecuencia y de variabilidad. Con base en las listas de frecuencia se establecieron las categorías de las variables continuas.
Resultados
De los 60 pacientes enrolados inicialmente en el estudio, cinco fueron excluidos durante su realización por las siguientes causas: 1 (1,7%), mujer que cursaba con embarazo, 3 (5,0%) a quienes no se les pudo hacer seguimiento adecuado y 1 (1,7%), quien desarrolló un absceso periamigdalino; fue necesario tratarle con antibióticos endovenosos y hacerle drenaje quirúrgico.
Descartados estos casos, quedaron finalmente aptos 55 pacientes para el análisis de los datos quienes completaron el tratamiento con Klacina® (claritromicina) los 10 días.
TABLA 1
Distribución de los pacientes según edad y sexo
La mediana de edad del grupo bajo estudio fue de 29 años con rango de 12 a 65 años, 34 pacientes (61,8%) eran mujeres y 21 (38,2%) hombres, con una distribución etérea que se muestra (Tabla 1).
Se hizo diagnóstico de faringoamigdalitis en el 61,8% de los casos (23 mujeres y 11 hombres) y se interpretó como cuadro compatible con amigdalitis en el 38,2% de los restantes (Gráfica 1).
La valoración clínica al ingreso de los 55 pacientes, de acuerdo con los síntomas y signos mostró un índice ponderado global promedio de 16,6 puntos (IC 95% 15,9-17,4). Todos los pacientes expresaron malestar general y el 98,2% refirió dolor de garganta y cefalea catalogados como síntomas moderados o severos (Tabla 2).
TABLA 2
Distribución de las variables seleccionadas para control
El eritema y el exudado faringoamigdalino, fueron hallazgos constantes con diversa gravedad. El examen físico al ingreso mostró que el 76,4% (42 de los pacientes) tenían temperatura mayor de 38 ºC y que en el 47,3% (29 de los pacientes) su cuadro infeccioso cursaba con adenomegalias submaxilares (Tabla 3).
Como hallazgos de importancia en la anamnesis el 27,3% (15 de los pacientes) expresó cuadros de amigdalitis a repetición; 7,3% (4 pacientes) antecedentes de alergia respiratoria; 3,6% (2 individuos) reacción a la penicilina y 1,8% (1 persona) alergia a la dipirona.
TABLA 3
Incidencia de síntomas y signos valorados al inicio, al primer control y al final del tratamiento.
De acuerdo con los síntomas y signos de la valoración clínica hecha al grupo de estudio en el primer control, se mostró un índice ponderado global negativo para 21,8% (12 de los pacientes).
El 78,2% (43 del grupo) tuvo un índice ponderado global entre 1 y 8 puntos con un promedio de 4,1 puntos (IC 95% 3,6-4,6). Los pacientes expresaron mejoría clínica de la sintomatología en diversos grados, la cual fue catalogada como leve o moderada.
El 60% (33 del grupo) manifestó persistencia del dolor de garganta, de los cuales el 84,8% fue leve; 25,5% (14) cefalea, en su mayoría leve; 36,4% (20) malestar general leve. El examen físico mostró que el 100% de los pacientes tenía temperatura corporal inferior a 38 ºC, el 12,7% (7 de los pacientes) presentaban adenomegalias submaxilares, en el 70% de los pacientes se observó eritema y exudado faringoamigdalino leve.
El interrogatorio a los pacientes bajo estudio y el examen clínico hechos durante el segundo control posterior al tratamiento, revelaron ausencia de síntomas y signos clínicos en el 100% (55 de los pacientes). El 41,8% (23 pacientes) recibió el medicamento durante diez días en las dosis y regularidad indicadas al inicio del tratamiento.
En el grupo restante varió la recomendación del tratamiento así:
52,7% (29 pacientes) tomaron la medicación durante 9 días, 3,6% (2 pacientes) se medicaron por 8 días y 1,8% (1) terminó su tratamiento con compra del fármaco para completar 14 días.
El 72,7% (40 del grupo de pacientes) recibió otro medicamento no antibiótico para su tratamiento. Éstos variaron entre analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos, vitamina C y antisépticos bucofaríngeos.
El 27,3% (15 del grupo) recibió más de un medicamento, la combinación en su mayoría estuvo conformada por analgésico más antiinflamatorio no esteroideo, o analgésico más vitamina C.
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