Cáncer Glótico y Láser CO2

Curva de Aprendizaje

Jesús Herranz González-Botas, MD, Pablo Parente Arias, MD, José Martínez Vidal, MD
Servicio de Otorrinolaringología Hospital Juan Canalejo A. Coruñá, España

Presentado en la Reunión Anual de la Academia Americana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, en Nueva Orleans, 26 a 29 de Septiembre de 1999.

Resumen

Hemos analizado los resultados obtenidos en el tratamiento de 32 pacientes con carcinomas glóticos mediante abordaje transoral y resección con láser CO2. No se incluyen pacientes con radioterapia previa. Se incluyen 12 T1a y 16 T1b. Aparecieron recidivas en 10 pacientes, 9 locales (28%) y una regional (3.1%). El índice de recidiva en lesiones T1a fue de un 18.7% (3/16) frente a un 37.5% (6/16) en lesiones T1b. El tiempo medio entre el tratamiento y la recidiva fue de 8 meses (rango de 1 a 25 meses). El índice de recidiva en los primeros años fue respectivamente de 40% (2/5), 55% (5/9) y 13% (2/15). La recidiva local se presentó en comisuria anterior en más del 50% de los casos (66.3%; 6/9).

La resección de lesiones glóticas a través de un abordaje trans oral mediante láser CO2 es un procedimiento aceptado. La selección de los pacientes y los límites de la extensión de los tumores es un elemento esencial a la hora de valorar resultados. La afectación de comisuria anterior y la evaluación de los márgenes de seguridad son criterios importantes para mejorar el control local.

Introducción

El término carcinoma glótico incipiente (early glottic cancer) define lesiones de la cuerda vocal que no han invadido en profundidad lo suficiente como para limitar la movilidad de la cuerda. Este tipo de lesión puede ser tratada con una amplia variedad de procedimientos, cirugía parcial, radioterapia o cirugía endoscópica transoral. El empleo del abordaje transoral fue descrito por Lynch en 1920. Veinte años después New y Dorton presentaron un control de un 90% empleando el mismo abordaje y el cauterio. En los años setenta surge de nuevo el interés por el abordaje transoral en el tratamiento de los tumores glóticos incipientes. La introducción del láser CO2 en el arsenal terapéutico del otorrinolaringólogo despertó un nuevo factor al interés por este tratamiento.

A medida que la experiencia con el láser fue en aumento, la técnica se popularizó, se modificó el instrumental adaptándolo a las necesidades que fueron encontrándose, y con ello las indicaciones y límites de la técnica sufrieron grandes variaciones.

El objetivo de este trabajo es presentar nuestra experiencia en el período de aprendizaje en el empleo del abordaje transoral y el uso del láser CO2 en el tratamiento del carcinoma glótico incipiente, con análisis de las recidivas y las complicaciones postoperatorias.

Material y Método

Hemos analizado los historiales de 32 pacientes inicialmente mediante cirugía endoscópica transoral con láser CO2 para la exéresis de un carcinoma glótico. No se incluyen pacientes tratados previamente con radioterapia. Los datos recogidos incluyen características demográficas, localización del tumor, y características histológicas, tiempo de cirugía, hospitalización, complicaciones y recidivas. Los períodos libres de enfermedad entre el tratamiento y la recidiva (local, regional o a distancia) se analizó mediante el método de Kaplan Meyer. No se ha realizado análisis de la supervivencia por el corto período de tiempo de seguimiento de los pacientes.

Entre marzo de 1996 y Junio 1999, 32 pacientes con carcinomas T1 glóticos fueron sometidos a cirugías mediante el empleo de láser CO2 y un abordaje endoscópico transoral. Se trataron 30 hombres (93.7% y 2 mujeres (6.3%). La edad media en el momento de la cirugía era de 61 años (rango, de 41 a 76 años). El 63% (19/30) de los pacientes varones eran fumadores, y el 42% (8/19) fumaban más de 20 cigarrillos al día. Ninguna de las mujeres era fumadora.

Para ser candidato a una cirugía endoscópica transoral para el tratamiento de una carcinoma glótico la lesión debe ser completamente visible a través del endoscopio. Las lesiones se extirpan en función de su volumen y extensión, obteniéndose confirmación histológica de los bordes mediante cortes por congelación y análisis intraoperatorio.

En todos los pacientes se confirmó histológicamente la presencia de un carcinoma en el momento de la exéresis (40.6%; 13/32) o en una laringoscopia previa ( 59.4%; 19/32).

Tabla 1. Clasificación de las lesiones glóticas.

La localización de los tumores y los procedimientos realizados se muestran en las tablas 1 y 2. Los procedimientos quirúrgicos realizados fueron cordectomía parcial, cordectomía y cordectomía ampliada a la comisura anterior, y en un caso también incluyó la mucosa del aritenoides. Sólo un paciente precisó la realización de una traqueotomía en el momento de la exéresis quirúrgica. La estancia media hospitalaria fue de 2 días (rango de 1 a 11 días). El seguimiento medio de los pacientes es de 16.5 meses (rango de 4 a 39 meses).

Tabla 2. Procedimientos quirúrgicos realizados.

Resultados

De acuerdo con la clasificación de la UICC había 16 T1a y 16 T1b. Diez pacientes presentaron una recidiva, 9 local (28%)y 1 regional, a nivel del área II ipsilateral al tumor primario (3.1%). Este último paciente presentaba un carcinoma de pulmón sincrónico a la lesión glótica. La localización de las recidivas se muestra en la tabla 3.

Tabla 3. Localización de las recidivas (n=10/32).

El índice de recidivas locales en lesiones T1a fue de un 18.7% (3/16) y de 37.5% (6/16) en lesiones T1b. El tiempo medio entre el tratamiento y la aparición de la recidiva fue de 8 meses ( rango, 1 a 25 meses). El índice de recidivas fue disminuyendo a medida que se adquirió mayor experiencia y se fue mejorando la técnica quirúrgica. Las recidivas locales en los primeros 3 años fueron respectivamente de 40% (2/5), 55% (5/9) y 13% (2/15). La falta de control a nivel de la comisura anterior representa más del 50% de las recidivas (66.3%; 6/9), si bien este dato no presenta diferencias significativas cuando comparamos pacientes que presentaban afectación de comisura anterior o no (Figura 1).

En los pacientes con un seguimiento superior a los 12 meses (24/32), encontramos recidivas locales en un 8.33%, con un tiempo medio entre el tratamiento y la recidiva de 9 meses, y un 75% (6/8) de los pacientes desarrollaron la recidiva en los primeros 9 meses (Figura 1).

Supervivencia acumulada

Tiempo desde el tratamiento en meses
Figura 1. Recidivas según la presencia o ausencia de infiltraciones de comisura anterior.

El índice de control local definitivo después de añadir la cirugía de rescate fue de un 100%, si bien este dato es poco fiable dado que el tiempo de seguimiento de la muestra es corto. Se realizó tratamiento de rescate en todas las recidivas, en 3 mediante cirugía endoscópica y láser, en 4 sufrieron una laringuectomía total, en 1 se realizó una cricohioidopexia, y un paciente recibió radioterapia tras negarse a tratamiento con cirugía de rescate. El paciente con recidiva regional fue sometido a un vaciamiento funcional de cuello.

El tiempo medio de duración de las intervenciones fue de 64 minutos para las lesiones T1a y de 95 minutos para las lesiones T1b.

En tres pacientes se apreciaron la formación de membranas a nivel de la comisura anterior. En uno de ellos la membrana llegó a provocar una crisis de disnea aguda que precisó la realización de una traqueotomía, cuatro meses después de la intervención. En todos los casos las membranas se solventaron mediante la vaporización con láser, permitiendo el cierre del traqueostoma de paciente.

Tabla 4. Recidivas locales en relación con la extensión del tumor
CV= Cuerda Vocal. CA= Comisura anterior. Ar= Aritenoides.

En cuatro pacientes se apreció la formación de un granuloma en el postoperatorio. Los granulomas se localizaron en la comisura anterior en tres pacientes y en el aritenoides en el otro paciente. En tres casos los granulomas se solventaron espontáneamente. El paciente con granuloma a nivel del aritenoides preciso de una nueva endoscopia transoral y vaporización con láser para la resolución del problema.

Discusión

La utilización del láser CO2 para la exéresis de tumores glóticos a través de endoscopia trans oral es una técnica quirúrgica que cada vez adquiere mayor aceptación por sus potenciales ventajas en el control de la lesión, resultados funcionales, escasas complicaciones y relación coste-beneficio, en comparación con otras técnicas. Los beneficios del abordaje transoral fueron ya descritos por Lille y DeSanto en base a una muestra de pacientes con un amplio espectro de lesiones glóticas (1). La introducción del láser CO2 como parte de la cirugía endoscópica para el tratamiento del cáncer glótico, popularizó este abordaje (2). A pesar de que cada vez son más los cirujanos que emplean esta técnica, las indicaciones y límites no están claramente establecidas. Dependiendo de la institución y el autor, las indicaciones varían considerablemente, pudiendo encontrar actitudes más conservadoras o agresivas, dependiendo de la experiencia o criterios del autor (3-8).

No cabe duda que la exéresis de una lesión localizada al nivel del tercio medio de la cuerda vocal mediante cirugía endoscópica transoral, es un abordaje ampliamente aceptado cualquiera que sea el método empleado para la exéresis, cauterio, láser o pinza y tijera. El tumor es completamente visible a través del endoscopio, y la visión con el microscopio nos permite resecar el tumor con márgenes de seguridad. El problema empieza cuando la lesión es voluminosa, no es completamente visible a través del endoscopio, o invade zonas peligrosas. Los tumores voluminosos es preciso fragmentarlos para poder acceder a los márgenes. Esta fragmentación exige una metódica exéresis del tumor para saber en todo momento donde están los márgenes de seguridad. Existe, en la literatura actual, multitud de publicaciones que hacen mención a los peligros de la resección endoscópica de lesiones que afectan la comisura anterior o la zona subglótica (3-5). Pero esta potencial contraindicación no es tal para otros autores que han empleado la resección endoscópica con láser CO2 en lesiones extensas de laringe, con resultados superiores a la radioterapia y sin la morbilidad de la cirugía externa (7,8). Pero pensar que la consecución de estos resultados es fácil sería un gran error. En nuestro medio iniciamos la cirugía endoscópica en tumores incipientes de glotis tras un análisis a largo plazo de los resultados con radioterapia en lesiones T1a y T1b, donde conseguíamos un control local en T1a de un 83% y de un 57% en los T1b. Los resultados iniciales con la cirugía transoral endoscópica fueron desastrosos, con un índice de recidiva del 40%, 55% durante el primer y segundo años. La corrección de los errores cometidos y modificación de la técnica quirúrgica, nos permitió bajar el índice de recidiba al 13% en el tercer año. Si analizamos la localización de las recidivas vemos que la afectación de la comisura anterior supone más del 50% de las recidivas locales, lo cual a de hacernos suponer que en esos casos la resección del tumor no fue correcta ya que la aparición de una recidiva en menos de 9 meses presupone una resección incompleta.

El incremento del control local se alcanzó mediante el análisis de las recidivas y las cintas de video de las intervenciones. Tras ese análisis llegamos a la conclusión de que las recidivas se debieron a tres causas fundamentales: 1) resección incompleta a nivel de la comisura anterior, 2) resección superficial a nivel de tercio medio de cuerda y 3) obtención de biopsias no representativas del margen quirúrgico.

La comisura anterior es una zona difícil de controlar cuando está afectada por cáncer debido a la falta de pericondrio interno. La resección de esta zona debe incluir el cartílago hasta llegar al pericondrio externo. Esta disección del cartílago hasta el pericondrio externo se realiza mediante los despegadores específicos para este tipo de cirugía, y el despegamiento debe iniciarse suficientemente lejos de la zona tumoral para que toda la lesión sea englobada en resección. Cuando el cartílago no está infiltrado a este nivel, el despegamiento del pericondrio externo se realiza con facilidad, una vez habituado. En nuestras dos primeras recidivas fue necesario realizar una laringuectomía total como tratamientio de rescate, dado que la recidiva había infiltrado partes blandas de cuello a través de la zona de comisura anterior resecada. Si la resección no es completa estamos facilitando la extensión de la recidiva a las partes blandas de cuello con lo que convertimos un tumor inicialmente T1 en un T4, con el consiguiente incremento en el riesgo y la agresividad quirúrgica. Por ello, si la resección es dificultosa, o la experiencia no es suficiente, en nuestra opinión la afectación de comisura anterior es un criterio para que el cirujano extreme los cuidados y la prudencia. La literatura muestra que los resultados con pacientes en los que las lesiones infiltran y atraviesan la comisura anterior conllevan un peor control local (3,4,9-11).

Las lesiones superficiales de cuerda vocal presuponen una extensión que en ocasiones no responden a la realidad. La existencia de pequeños mamelones de células tumorales que infiltren en profundidad, más allá del ligamento vocal, llegando incluso al músculo suponen un riesgo de recidiva. Por ello, nosotros practicamos siempre la cordectomía en profundidad hasta llegar al pericondrio interno del cartílago tiroideo. Lo despegamos del cartílago tiroideo al igual que haríamos en una cordectomía subpericóndrica.

La obtención de márgenes de seguridad es elemental en una cirugía en la cual estamos jugando con unos márgenes muy pequeños. Confirmar histológicamente la ausencia de infiltración tumoral puede ser difícil por dos motivos: 1) el margen que tomamos para el análisis no corresponde al margen real del tumor o 2) el material está artefactando por la carbonización del láser.

La correcta identificación del margen quirúrgico exige una metódica técnica de resección del tumor. Cuando nos iniciamos en esta técnica pensábamos que el tumor tenía que ser resecado en bloque, como en la cirugía convencional, pero en la cirugía con láser esto es difícil. Es necesario ir fragmentando el tumor para mantener un buen campo de visión y poder manipular la lesión y alcanzar zonas de tejido sano por donde cortar. La tracción de los tejidos es un factor importante para que el corte se realice con limpieza. Diferentes modos han sido descritos en función de la localización y tamaño de la lesión (7).

La colaboración entre el cirujano y el patólogo es fundamental. La confirmación de los márgenes puede requerir de múltiples estudios por congelación por lo que estos deben estar disponibles en la zona de quirófano de manera que el cirujano pueda acudir con la pieza y orientarla de forma que el patólogo conozca de primera mano la zona crítica que se debe evaluar. Si es fragmento se retrae, o pierde su orientación durante el transporte puede conducir a una información errónea. El estudio de márgenes es más adecuado hacerlo de los márgenes de la pieza resecada que de biopsia aleatorias de la zona en la que se ha hecho la resección.

En conclusión, la resección de lesiones glóticas incipientes mediante un abordaje transoral y láser CO2 es una técnica que da buenos resultados cuando se extreman los criterios de selección y se emplea una técnica depurada. El láser permite realizar una resección limpia, con un margen milimétrico controlado por microscopio, manteniendo una excelente hemostasia. Los efectos beneficiosos sobre el control local, los resultados funcionales y la reducción de costes sanitarios son importantes siempre que las indicaciones estén sujetas a criterios de calidad. Esta calidad va a depender de la experiencia y destreza de nuestra técnica, así como de la selección de los pacientes y la fiabilidad de las confirmaciones histológicas de los márgenes quirúrgicos.

Abstract

The records of 32 patients who underwent primary laser CO2 endoscopic removal for early glottic carcinoma were reviewed. Patients with previous history of radiation therapy to the glottis were excluded. There were 16 T1a, and 16 T1b lesions. Ten patients developed a recurrence, 9 local (28%) and 1 regional, in the ipsilateral cervical area II (3.1%). Local recurrence rate in T1a lesions was 18.7% (3/16) and 37.5% (6/16) in T1b lesions. Average time between treatment and local recurrence was 8 months (range, 1 to 25 months).

Local recurrences rate in the first three years were respectively 40% (2/5), 55% (5/9) and 13% (2/15). Lack of control at the anterior commissure represents more than half of local recurrences (66.3%; 6/9).

Transoral endoscopic removal of early glottic carcinoma is an accepted treatment. Patient selection and limits of the technique arises when the tumor invades risky areas like de anterior commissure or is to extensive to be removed in only one piece. Comments are made about changes that let us improve our local control from 60% to 87%.

Correspondencia: Jesús Herranz González-Botas, Urbanización Lamastrelle Rua Courel 39, 15179 – Puerto de Santa Cruz La Coruña, España, Teléfono: 34-981-700916 Fax: 34-981-178052 Correo electrónico: jherranzgo@nexo.es

Bibliografía

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