Luego del diagnóstico, el uso rutinario de la profilaxis antibiótica sumado a la vacunación y los cuidados para controlar los factores de riesgo, han permitido a la paciente llevar una vida completamente normal; en cinco años de evolución en el programa de inmunodeficiencias primarias no ha presentado episodios infecciosos que ameriten nuevas hospitalizaciones y la paciente lleva una vida laboral activa sin contratiempos.
Se desea destacar la excelente respuesta a la terapia con el interferón recombinante, pues las lesiones verrucosas se han controlado en un alto porcentaje y actualmente sólo presenta algunas de pequeño tamaño que cada seis meses se erradican con el nuevo ciclo terapéutico de esta citocina.
Comentario
Una deficiencia en la inmunidad puede sospecharse cuando se observa una respuesta anormal a la infección, con base en criterios relacionados con el germen causal, la respuesta al tratamiento, la duración y severidad del episodio.
Esos casos sospechosos deben someterse a un protocolo de estudio para confirmar un trastorno de base (estableciendo una causa inmunológica o no inmunológica) y definir el tratamiento pertinente.
En el caso analizado en esta oportunidad observamos una manifestación poco frecuente de las deficiencias en la inmunidad celular (verrugas vulgares), la cual tuvo un inicio relativamente tardío y una evolución inicial poco severa, si consideramos que no puso en riesgo la vida de la paciente hasta la edad adulta.
De cualquier modo, era fundamental en esta edad descartar rápidamente la presencia del diagnóstico diferencial más importante: la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Desafortunadamente, los estudios de laboratorio para buscar una inmunodeficiencia de base se iniciaron muy tardíamente y no permitieron establecer el grado de deficiencia en el momento del inicio de los síntomas y durante los primeros años de evolución; no obstante, el desarrollo de las manifestaciones induce a pensar que en los primeros años el compromiso de la inmunidad celular no fue muy severo y con el tiempo se fue haciendo mayor, tanto cuantitativa como cualitativamente, hasta llegar a permitir la presencia de otras infecciones más graves que amenazaron la vida de la paciente.
Infecciones severas por gérmenes intracelulares
Sin embargo, cuando se presentaron las infecciones severas por gérmenes intracelulares, y se descartó una infección por el VIH, estaba indicada la búsqueda de una inmunodeficiencia celular primaria de base, lo que no fue realizado por el escaso conocimiento en nuestro medio de estas entidades; esto hace que el personal de atención en salud no tenga en mente la opción de una remisión oportuna para los estudios pertinentes.
Dentro de las inmunodeficiencias primarias, las deficiencias de la inmunidad celular corresponden aproximadamente a una tercera parte, siendo las inmunodeficiencias severas combianadas (alteraciones en los linfocitos T y B) las más comunes.
La IDSC en un síndrome que agrupa inmunodeficiencias de diverso origen genético-molecular; el diagnóstico de cada variedad se orienta por diferentes parámetros de laboratorio (subpoblaciones de linfocitos T CD3+, CD4+ y CD8+; linfocitos B CD19+; células NK CD16+/CD56+) y se confirma por estudios moleculares que demuestran cuales son los genes afectados.
Existe también un grupo de inmunodeficiencias celulares combinadas consideradas no severas, en las cuales el defecto molecular está bien caracterizado (anormalidades en las proteínas ZAP-70, CD3+ y moléculas del CMH).
Sin embargo, en un porcentaje importante de las deficiencias combinadas que se diagnostican (cercano al 20%) los daños genéticos son desconocidos.
Las deficiencias celulares “puras” son la forma más rara de presentación de los defectos en la inmunidad celular específica; se han caracterizado inmunodeficiencias primarias por alteraciones en la expresión del CD7, la producción de IL-2 o de otras citocinas y anormalidad en la cantidad y función de las células T CD4+ y otras subpoblaciones de linfocitos.
VIH con una inmunodeficiencia primaria denominada linfocitopenia idiopática de células T CD4+
Desde hace más de una década se han descrito pacientes sin evidencia de infección por el VIH con una inmunodeficiencia primaria denominada linfocitopenia idiopática de células T CD4+, muchos de ellos con un cuadro clínico caracterizado por el inicio tardío de infecciones por oportunistas y una deficiencia marcada y persistente de las diferentes subpoblaciones de linfocitos T y B, con una inmunidad humoral específica normal.
Sin embargo, no está reportada en ellos la presencia de verrugas vulgares diseminadas.
La linfocitopenia idiopática de células T CD4+ es un síndrome heterogéneo de causa desconocida, definida por un número persistentemente bajo de linfocitos T CD4+ circulantes (menor de 300 células por microlitro o menor del 20% de las células T totales), sin evidencia de infección por el VIH o de alguna otra inmunodeficiencia conocida, y en muchos casos acompañada de un número reducido de otros linfocitos circulantes como los T CD8+, B y NK.
Los individuos afectados presentan infecciones por gérmenes oportunistas, en la mayoría de casos de aparición tardía, especialmente meningitis por Cryptococcus neoformans, tuberculosis pulmonar, neumonía por P. carinii e histoplasmosis en mediastino y sistema nervioso. Por lo general, el curso es más benigno que el observado en el síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
Se especula que esta forma de inmunodeficiencia es más común de lo inicialmente estimado, pues su evolución lenta y muchas veces benigna o poco sintomática impide una sospecha rápida; sin embargo, la disponibilidad y el uso más frecuente de la fenotipificación de las subpoblaciones de linfocitos en sangre periférica en los pacientes con infecciones por oportunistas, permitirá que se caractericen los individuos afectados por esta forma de inmunodeficiencia.
La paciente analizada en esta oportunidad presenta el fenotipo de una inmunodeficiencia celular con inmunoglobulinas normales:
Con una evolución clínica y estudios de laboratorio que están de acuerdo con los descritos para muchos de los pacientes con una linfocitopenia idiopática de células T CD4+.
Desafortunadamente, la heterogeneidad de los casos estudiados hasta el momento, si bien ha descartado una posible causa infecciosa o factor transmisible, también ha impedido formular una hipótesis universal que permita la búsqueda del defecto molecular subyacente.
De todas formas, se desea resaltar que la confirmación de la sospecha de inmunodeficiencia en esta paciente sólo requirió de estudios básicos para evaluar la inmunidad, determinando los niveles séricos de inmunoglobulinas, la presencia de anticuerpos específicos, el recuento de las diferentes subpoblaciones de linfocitos en sangre periférica y estudios funcionales de la respuesta inmune celular (pruebas de hipersensibilidad retardada y cultivos de células mononucleares con mitógenos y antígenos); estos estudios de laboratorio se encuentran disponibles en la mayoría de las ciudades grandes del país.
La caracterización de esta inmunodeficiencia ha posibilitado que se diseñe para la paciente un programa de manejo integral, con educación permanente sobre la necesidad de controlar la exposición a fuentes de infección (en especial sintomáticos respiratorios), una nutrición y un medio ambiente adecuados; profilaxis con antibióticos para prevenir las infecciones por P. carinii y tratamiento de las verrugas vulgares con interferón recombinante.
Diagnóstico molecular preciso
A pesar de no contar con el diagnóstico molecular preciso y por tanto con un tratamiento más específico-radical, las medidas anteriores han permitido que la paciente lleve una calidad de vida aceptable, por la desaparición de los episodios infecciosos y la ausencia de nuevas hospitalizaciones.
Finalmente, queremos destacar el excelente resultado obtenido con el interferón recombinante usado para el manejo de las verrugas vulgares gigantes diseminadas; esta infección producía una alteración estética bastante desagradable para una mujer joven y el manejo periódico con esta citoquina ha posibilitado un control bastante aceptable de las lesiones con excelente seguridad y tolerancia.
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