Dermatitis Atópica

Amparo Ochoa Bravo, MD.
Dermatóloga
Docente de Dermatología Pediátrica, Universidad de Antioquia
Correspondencia:
Amparo Ochoa, MD, Dermatóloga
Sección de Dermatología Pediátrica
Hospital Infantil San Vicente de Paúl
Medellín

La dermatitis atópica es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel que se caracteriza por episodios recurrentes de eczema, xerosis y un intenso prurito. Con frecuencia en los pacientes se asocia con alergia respiratoria y con una historia familiar de atopia.

Dependiendo de la edad del paciente se reconocen distintas fases en las cuales las manifestaciones clínicas son diferentes. La prevalencia de la dermatitis atópica se ha incrementado en los últimos años, constituyéndose como una de las causas dermatológicas más importantes de consulta.

Palabras claves: Atopia, eczema, inmunoglobulina E.

Abstract

Atopic dermatitis is a chronic inflammatory disease characterized by recurrent episodes of eczema, xerosis and severe itching. Frequently, in patients it is associated with respiratory allergies and a family history of atopia.

Depending on the age of the patient, different phases are identified where clinical manifestations are different.The incidence of atopic dermatitis has increased over the last years, becoming one of the most frequent dermatological causes for medical visits.

Key Terms: Atopia, eczema, inmunoglobulin E.

Introducción

La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad inflamatoria de la piel, crónica, muy pruriginosa, frecuentemente encontrada en pacientes con historia de alergia respiratoria, cuya prevalencia ha aumentado en forma importante en las últimas décadas afectando actualmente más del 10% de los niños.

El término dermatitis atópica fue introducido en 1933 por Hill y Sulzberger al reconocer la cercana asociación con la alergia respiratoria. Su diagnóstico solo puede hacerse por la presencia de 3 criterios esenciales: historia personal o familiar (en primer grado) de atopia, prurito y eczema.

Puede definirse atopia como una hipersensibilidad familiar de la piel y las mucosas a sustancias ambientales, asociada al aumento en la producción de IgE y/o a una reactividad no específica alterada en diferentes órganos, como la piel y los pulmones.

Las reacciones alérgicas juegan un papel importante en algunos pacientes; en otros, factores como la alteración en la piel, las infecciones y el estrés, pueden ser más relevantes.

La atopia es ampliamente conocida como una diátesis genética, determinada por la expresión de por lo menos 20 genes, que se manifiesta con un síndrome de aberraciones inmunológicas, y que interactúa con factores ambientales, fenotípicos.

Como resultado de todas las combinaciones y permutaciones genéticas posibles, cada individuo atópico posee una “huella alérgica única”, que lo hace diferente de otros atópicos. A esta complejidad de manifestaciones clínicas, se agrega un sinnúmero de combinaciones de rasgos genotípicos asociados (xerosis, alteraciones vasculares, etc.) que poseen estos pacientes.

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Patogénesis

Prurito

La piel del paciente atópico es inherentemente pruriginosa, con un umbral bajo al prurito. El diagnóstico de DA activa no puede hacerse si no hay historia de prurito. Es variable fluctuando entre leve y severo. Todos los cambios cutáneos son secundarios al rascado como fue sugerido por Jacquet en 1891, siendo el prurito el evento inicial, apareciendo el eczema cuando la piel es traumatizada al rascarse.

En un estudio de 250 pacientes, se encontró que el 52% de los individuos atópicos con historia de DA, y el 14% de atópicos sin historia de DA, sentían prurito sin presencia de lesiones, comparado con el 6% de sujetos no atópicos.

Además, los pacientes atópicos muestran una reactividad mayor que los no atópicos al contacto con irritantes. El eczema pudiera ser prevenido si los factores provocadores del prurito son identificados: calor y sudoración (96%), lana (91%), estrés emocional (81%), ciertos alimentos vasodilatadores (49%), licor (44%), resfriado común (36%) y ácaros del polvo (35%).

En ninguna dermatosis la relación entre los componentes físico y emocional es tan fuerte y compleja como en la DA.

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Alteraciones inmunológicas

La observación de que los pacientes con inmunodeficiencias primarias de células T tienen niveles séricos elevados de IgE, eosinofilia y lesiones eczematosas indistinguibles de la DA, ha apoyado el concepto de que en esta enfermedad existe una alteración inmunológica. Además, la predisposición del paciente con DA a las infecciones cutáneas, hizo pensar en una inmunidad celular defectuosa, lo que fue reconocido desde 1895.

Las alteraciones inmunológicas que tienen significado clínico son:

1. Aumento de la respuesta IgE específica a antígenos comunes

Los pacientes atópicos producen grandes cantidades de anticuerpos específicos IgE contra alergenos comunes (ácaros del polvo, pólenes, mohos, alimentos, drogas); son detectados por pruebas cutáneas o por RAST, siendo positivos en el 85% de los pacientes; sin embargo, no hay concordancia con el curso de la enfermedad. La mayoría de las pruebas cutáneas positivas, sobretodo para alimentos, son falsos positivos.

La IgE puede contribuir a la inflamación en la DA por varios mecanismos:

  • Liberación de mediadores desde los mastocitos ligados a la IgE al contacto con el alergeno: prurito agudo y eritema; ocurre en 15 a 60 minutos.
  • Fase de reacción lenta (FRL) dependiente de IgE; aparece cuatro horas después, por expresión de moléculas de adhesión en el endotelio postcapilar (E-selectina, ICAM-1, VCAM-1), que inducen la presencia inicialmente de polimorfonucleares y luego de mononucleares de la clase TH2. Esta FRL juega un papel en las lesiones crónicas.
  • Activación de las células de Langerhans y los macrófagos por medio de sus receptores de superficie para la IgE, con la consecuente presentación del antígeno a los linfocitos TH2 y la formación de leucotrienos y otras sustancias proinflamatorias por los macrófagos.
  • Autorreactividad de la IgE; esto es, la producción de anticuerpos IgE contra proteínas humanas, una de las cuales ya se ha descrito, una proteína citoplasmática de 55 Kd denominada Hom s 1, presente en los queratinocitos, lo que significa que la inflamación puede mantenerse por antígenos endógenos.

2. Aumento de la sensibilidad de los mastocitos y basófilos (hipersecretores)

La secreción de mediadores de la inflamación por parte de estas células se produce por la inducción de secretagogos inmunológicos (IgE, sustancia P) y no inmunológicos (opiáceos, AINES).

3. Eosinofilia

Se produce por activación de la célula madre pluripotencial de la médula ósea por la IL5, producida por los linfocitos TH2. Su presencia es un hallazgo característico de las lesiones de DA, y parece ser la célula efectora mayor en la FRL. La Proteína Básica Mayor (PBM), uno de sus productos más importantes, se correlaciona con la severidad de la enfermedad y contribuye a la injuria tisular.

4. Alteración y respuesta bifásica TH1/TH2

En la DA la característica inmunológica es el disbalance entre las células TH1 y TH2, con una sobreactividadde las TH2. El significado clínico de las células T radica en su capacidad de modular respuestas inmunes ayudando, suprimiendo o efectuando reacciones citotóxicas, lo cual depende del perfil de citoquinas que ellos producen:

Teniendo en cuenta lo anterior, llama la atención que las lesiones de DA son eczematosas, similares a las de hipersensibilidad retardada, y no urticariformes como en la hipersensibilidad inmediata.

En la respuesta bifásica de los TH1/TH2 tenemos:

En la piel afectada y sana, inicialmente la activación de las células TH2 inducida por el alergeno predomina sobre las TH1. Las citoquinas IL-4 e IL-5 favorecen la producción de IgE y la eosinofilia en la diátesis atópica. La disminución del patrón TH1 en la fase inicial produce una disminución en el IFN-g y un aumento en la susceptibilidad a las infecciones cutáneas. Sin embargo, en la fase tardía crónica, la situación cambia y predomina el IFN-g producido por los linfocitos TH1. Esta respuesta bifásica puede explicar porqué algunos pacientes se sensibilizan tardíamente a los alergenos tópicos.

Además. las citoquinas TH1 y TH2 contribuyen a la patogénesis de la inflamación, dependiendo si la lesión es aguda (< 3 días) o crónica (> 2 semanas), como vemos en la tabla 1.

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Tabla 1

NATURALEZA DE LA LESIÓN
                                                        SANA AGUD  (< 3 días)CRÓNIC  (> 2 sem)
TIPO CELULAR                                                                  
Células T++++++
Eosinófilos++++
Macrófagos+++++
EXPRESIÓN DE CITOQUINAS                                                
IL-4, IL-13++++++++
IL-5+++++
IFN g++
IL-12++
IL-16                +++++
GM-CSF+++

En resumen:

  • La inflamación aguda de la piel se asocia a la expresión de IL-4 e IL-13.
  • El mantenimiento de la inflamación crónica se asocia a expresión de IL-5 e IFN-g, junto con el infiltrado de eosinófilos y macrófagos.
  • La expresión de IL-16 en las lesiones agudas promueve el infiltrado de células TH.
  • La expresión del GM-CSF en las lesiones crónicas promueve la supervivencia de eosinófilos y macrófagos en estas lesiones.
  • La expresión de IL-12 en las lesiones crónicas juega un papel clave en el desarrollo del patrón TH1, y su expresión por los eosinófilos y macrófagos se cree que inicia el cambio hacia TH1 en las lesiones crónicas.

 

Estas observaciones han llevado a proponer que la iniciación de la DA está dirigida por activación de las células TH2 inducida por el alergeno, mientras que la

respuesta inflamatoria crónica es un tipo de respuesta TH1, producida por el infiltrado de eosinófilos y macrófagos, que expresan IL12 que acompaña la respuesta inicial TH2.

5. Receptores de alta afinidad para la IgE (FceRI)

Se expresan en la superficie de los mastocitos y basófilos, y pueden ser ligados por anticuerpos IgE de diferente especificidad, y por lo tanto reaccionan al estímulo de diferentes antígenos.

Las CLs también expresan este receptor, que actúa como una unión entre alergenos y células T específicas, en una reacción de tipo retardada mediada por IgE.

En las lesiones de DA, los linfocitos T y los eosinófilos expresan también este receptor.

Aumento de la fosfodiesterasa del AMPc

Incrementa: la producción de IgE por las células B; liberación de histamina por los basófilos; hiperproducción de prostaglandinas e IL-10 por los monocitos; y la secreción de IL-4 por los linfocitos T.

Anormalidades vasculares

Las anormalidades vasculares están determinadas por una vasoconstricción sostenida a nivel periférico e incluyen palidez de la piel, dermografismo blanco,

vasoconstricción marcada con la exposición al frío, reacciones cutáneas paradójicas a la histamina, ácido nicotínico y acetilcolina.

El papel de los superantígenos

Además de los alergenos alimenticios o inhalados, las infecciones virales, micóticas y bacterianas pueden exacerbar la DA. Se ha puesto la mayor atención en detectar si la colonización e infección por Staphylococcus aureus contribuye a la severidad de la DA, conociendo que el S. aureus se encuentra en más del 90% de las lesiones de la piel, y que tanto las lesiones impetiginizadas como las no impetiginizadas, presentan una buena respuesta clínica al tratamiento combinado con antibióticos y corticosteroides tópicos.

Estudios recientes sugieren que la forma en que el S. aureus puede mantener o exacerbar la inflamación de la piel en la DA, es por medio de la producción de toxinas que se sabe actúan como superantígenos, estimulando una marcada activación de las células T y los macrófagos.

Varios estudios apoyan el papel de los superantígenos en la DA:

  1. Más de la mitad de los pacientes con DA tienen S. aureus cultivado de su piel, que secretan superantígenos como las enterotoxinas A y B, y la toxina del síndrome del shock tóxico.
  2. La mayoría de los pacientes tiene anticuerpos IgE específicos contra las toxinas del S. aureus encontrado en su piel.
  3. Se ha encontrado correlación entre la IgE anti superantígenos y la severidad de la DA. Por otro lado, se ha demostrado que los superantígenos inducen resistencia a los corticosteroides, agravando la enfermedad.
  4. La enterotoxina B aplicada en la piel, produce cambios como eritema e induración.

Finalmente, en presencia del S.aureus o de la enterotoxina B, se encuentra una proliferación significativamente alta de los mononucleares periféricos y una disminución del IFN-g, la cual puede ser la falla en al erradicación de esta bacteria de la piel.

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