Dermatitis por Irritantes Acumulativa

Se debe a múltiples agresiones al nivel subumbral de la piel, producidas a intervalos demasiado breves como para que los tejidos hayan podido restablecer por completo la función de barrera.

Los síntomas clínicos aparecen cuando la lesión supera el umbral de la manifestación; los sujetos con piel sensible se caracterizan por presentar umbrales bajos o tiempos de recuperación más prolongados.

El umbral no es constante en cada individuo, sino que puede disminuir al producirse la enfermedad; por eso algunos pacientes, incluso con mínimas exposiciones al irritante, son capaces de perpetuar el proceso.

Se genera por la exposición a irritantes leves o débiles. La primera manifestación sería la aparición de una sequedad cutánea con fisuras, que es la expresión de una alteración de la función de barrera de la epidermis. Después viene la inflamación eccematosa.

Los síntomas son prurito y dolor, causado por una piel agrietada hiperqueratósica. Los signos son sequedad, eritema, formación de vesículas , liquenificación y grietas.

Localización:

manos, la cara en la región periorbitaria; se producen dermatitis por irritantes aerotransportados.

Complicaciones:

Sobreinfección, sensibilización, dando como consecuencia una dermatitis de contacto alérgica. Hay mayor susceptibilidad a una sensibilización debido a que en la irritación hay una cantidad de linfocitos activados y un entramado de citoquinas necesariamente no reguladas para que haya sensibilización; además, los alergenos penetran con mayor facilidad.

Se observa eccema en dos fases: dermatitis irritativa en la fase inicial, seguida de la de contacto alérgica que puede ocurrir en tres fases, atópica irritativa alérgica.

Los factores o agentes irritantes que inician y/o perpetúan las dermatitis no tienen que ser necesariamente los mismos.

Una vez la resistencia cutánea ha sido rota y la inflamación clínica se ha establecido, irritantes muy débiles como el agua, los cambios de temperatura o pequeños microtraumas pueden actuar perpetuando la dermatitis.

Es por ello que recibe el nombre de dermatitis acumulativa o dermatitis trauma iterativa

Factores de riesgo

Aunque la dermatitis profesional de las manos es más frecuente en la mujer, no ha sido posible establecer la diferencia entre los sexos en lo que se refiere a la reactividad frente a los irritantes.

Se sospecha que la mayor prevalencia femenina se debe a la sumatoria de la exposición doméstica.

Esta hipótesis se ha visto respaldada por la observación de que el cuidado de los niños menores de 4 años y la carencia de máquinas lavaplatos incrementan considerablemente el riesgo de contraer eczema de manos en una población de trabajadoras hospitalarias.

La atopia es el principal factor de riesgo, pero parece ser que las manifestaciones respiratorias tienen menor valor predictivo para la reactividad a los irritantes, en comparación con las manifestaciones cutáneas.

De todas formas, es muy difícil predecir la reactividad a los irritantes, como se demostró en un estudio sueco en el cual el 25% de los sujetos atópicos que tenían profesiones de riesgo no desarrolló eczema de manos.

Diagnóstico entre la dermatitis de contacto irritativa acumulativa y la dermatitis de contacto alérgica

El diagnóstico es clínico; el mayor reto es la diferencia entre la dermatitis de contacto irritativa acumulativa y la dermatitis de contacto alérgica.

Se puede hacer diagnóstico de una dermatitis de contacto irritativa cuando:

• Las pruebas de parche son repetidamente negativas.
• Existe exposición a un irritante.
• La aparición y resolución de la enfermedad guardan relación con la frecuencia y la intensidad de dicha exposición; esto último es difícil, ya que en las dermatitis muy crónicas el nexo entre exposición y enfermedad se hace cada vez más débil.

Tratamiento y pronóstico

1. Evitar el contacto con irritantes mediante:

Medidas técnicas como intercambio de materiales de trabajo, encapsulación de líquidos irritantes.

Protección individual: guantes, ropa, cremas de barrera, y si es necesario una baja laboral hasta que la barrera epidérmica se haya recuperado.

2. Esteroides: en las formas hiperqueratósicas, teniendo cuidado con su uso prolongado, pues conlleva a atrofia epidérmica y un aumento de la sensibilidad al irritante.

Lo importante para mejorar el pronóstico es la intervención precoz, antes de que se alcance la cronicidad, pues después el pronóstico es dudoso por no decir que malo.

Dermatitis de contacto alérgica

Es una reacción de hipersensibilidad tardía mediada por células, la cual se inicia al entrar en contacto la piel con un alérgeno específico en un individuo sensibilizado previamente.

La dermatitis de contacto alérgica está incrementándose proporcionalmente, como causa de la enfermedad cutánea ocupacional y debido al mayor control medioambiental que se ejerce con las sustancias irritantes.

Fisiopatología

Es un modelo clásico de inmunidad celular. La sensibilización necesita de un hapteno, que es una sustancia que se une a las proteínas de la piel y origina una respuesta inmune.

El complejo hapteno-proteína es captado por las células presentadoras de antígeno (CPA), en este caso las células de Langerhans, las cuales procesan estos antígenos y migran a los ganglios linfáticos regionales en el transcurso de 24 horas, para presentar el antígeno a los linfocitos T.

La potencialidad de una sustancia química para inducir alergia puede estar relacionada con su capacidad para inducir esta migración.

Los linfocitos sensibilizados atraviesan el endotelio mediante la interacción de pares específicos de moléculas de adhesión, por ejemplo la LFA-1 que se encuentra en los linfocitos, el ICAM–1 que está en los queratinocitos y en el endotelio; estas moléculas regulan el retorno y la extravasación de los linfocitos en los puntos de inflamación, y la interacción de los linfocitos con la epidermis.

En la fase de respuesta, una vez los linfocitos T antígeno específicos (sensibilizados) llegan al sitio de la inflamación reconocen al antígeno presentado por las células de Langerhans.

Los linfocitos T amplifican la respuesta inmune con la producción de citoquinas, entre las que se encuentran el INF-gamma, el FNT-beta y el GM-CSF; estas citoquinas activan células inflamatorias como los monocitos y los neutrófilos.

(Lea También: Pruebas Epicutáneas (Pruebas de Parche))

Factores predisponentes

Solo un porcentaje pequeño de los individuos expuestos a los alergenos de contacto se sensibiliza, y varios factores pueden contribuir al desarrollo de la hipersensibilidad retardada de contacto. El factor más importante y definitivo en el huésped es el daño, trauma o irritación en la piel.

Los factores que pueden ayudar a desencadenar una sensibilización alérgica de contacto se dividen en factores del alérgeno, factores medioambientales y factores del huésped.

Factores del alérgeno: naturaleza fisicoquímica de la sustancia; dosis y concentración; sitio y ruta de exposición; número y frecuencia de exposiciones; vehículo que libera el alérgeno en la piel y oclusión del alérgeno.

Factores medioambientales: temperatura y humedad.

Factores del huésped: daño o irritación de la piel reciente o repetitivo; otras dermatitis recientes en los últimos tres o cuatro meses.

Aspectos clínicos

Es muy difícil, y a menudo imposible, realizar un diagnóstico diferencial entre la dermatitis de contacto irritativa y la alérgica, con base en la morfología clínica de las lesiones.

La clasificación de dermatitis aguda, subaguda y crónica, es una manera de describir la apariencia de la piel, pero no se correlaciona directamente con el tiempo de exposición de la sustancia, ya que esta puede ser nueva, reciente o crónica.

Dermatitis de contacto aguda:

Se caracteriza por eritema, edema, vesículas y ampollas, con prurito intenso. La dermatitis aguda en su estado más inicial puede ser urticariforme, como de eritema multiforme o parecerse a una quemadura química.

Dermatitis de contacto subaguda:

Se caracteriza también por eritema y prurito, pero las vesículas pueden ser secundarias y se evidencian como una fina descamación. Puede ocurrir una hipopigmentación temporal y se observan pequeñas excoriaciones y erosiones lineales.

Dermatitis de contacto crónica:

Presenta un engrosamiento de la piel con descamación, fisuras, retracción y sensación de quemadura.

Un paciente con dermatitis de contacto alérgica no necesariamente presenta todas estas etapas en su evolución; esto varía si hay un contacto concomitante con un irritante, una infección bacteriana secundaria, o depende de la concentración y la frecuencia de exposición con el alérgeno.

La distribución topográfica de la dermatitis a menudo es clínicamente útil para sospechar el contactante; la erupción es simétrica y en la mayoría de los casos compromete las manos. La exposición a los antígenos aéreos (gases, vapores, o partículas) causa una dermatitis en los sitios expuestos como la cara, cuello y antebrazos.

Ciertos alergenos son activados inmunológicamente por la luz, desarrollándose la dermatitis en las áreas expuestas a la luz como la cara, a nivel de la frente, mejillas, mentón, pero respetando los párpados superiores, el labio superior, la región submentoniana y las superficies dorsales de las manos.

El diagnóstico se basa, entonces, en la historia clínica del paciente, la experiencia en el diagnóstico dermatológico y las ayudas diagnósticas como la histopatología, que ocasionalmente nos clarifica alguna otra enfermedad dermatológica como psoriasis, erupción por medicamentos, dermatitis herpetiforme, etc.

La prueba de parche o epicutánea es el procedimiento diagnóstico confirmatorio más importante en la dermatitis de contacto alérgica.