Consulta Ambulatorioa del Neonato en la Primera Semana de Vida

(Ideal en los Primeros Tres a Cinco Días)

Dra. Irma Morales de Casallas1
1 Pediatra-Neonatóloga-Salubrista Ambiental. Seguimiento y Tratamiento de Niños de Alto Riesgo Perinatal y Posterior. Asesora y Consultora: Departamento de Pediatría – Servicio Neonatología: Clínica Universitaria Juan N. Corpas.

Es una realidad que en general, las madres que han tenido un parto normal y que constituyen la mayoría , son dadas de alta de los diferentes Centros de Salud, incluso antes de las 24 horas. 

Teóricamente si se trata de una mujer sana, en edad fértil, con una buena salud personal y ambiental, con un óptimo control prenatal en el que se descartó cualquier patología o problema, con un trabajo de parto, parto y puerperio inmediato, normales, hay un alta probabilidad de que todo debe salir bien. Sin embargo, la experiencia ha mostrado, en los países donde hace más años que nosotros, se ha utilizado esta modalidad, que la realidad para el recién nacido no es exactamente igual.

Al fin y al cabo es una persona a la que apenas la familia y nosotros estamos conociendo y puede traer sorpresas. Si bien es cierto y afortunadamente, la mayor parte de neonatos son normales y que un control prenatal optimo y una buena evaluación inicial del bebe nos muestra lo más relevante de su estado, también es cierto que existen entidades como la hiperbilirrubimía por isoinmunización por grupo, enfermedades por errores congénitos del metabolismo, síndromes de obstrucción intestinal bajos, otras alteraciones gastrointestinales y aún cardiopatías congénitas, principalmente las asociadas con dependencia de la patencia del Ducto arterioso, etc., que frecuentemente no podemos detectar en un tiempo tan corto de estancia hospitalaria.

Es por esto que no sólo debemos insistir a la familia cuando el niño sale del Centro de Salud, para que consulte ante cualquier signo de alarma); si no que, es necesario establecer la consulta de control a los tres días de edad o máximo dentro de la primera semana de vida y no simplemente a los 15 días, cuando generalmente se realiza en el pasado o al mes, cuando se inicia el control de Crecimiento y Desarrollo.

Obviamente, no se incluyen aquí, los problemas congénitos que pueden pasar desapercibidos durante toda la vida de un individuo puesto que nunca se hacen sintomáticos (ejemplo: un riñón único sano) o los que tienen un marcador genético y por factores ambientales se desarrollan y se hacen evidentes en algún momento de la vida posterior del individuo

Pareciera que una evaluación completa al bebé al nacer y en el momento del egreso y la instrucción adecuada a la familia al dejar el centro Médico, debería ser suficientes para prevenir o evitar cualquier eventualidad que se salga de lo normal. Pero no es así.

Cuando de instaura la práctica de la consulta temprana, es cuando se detecta la cantidad, inusualmente alta, de problemas (leves, moderados o severos) que probablemente pasan desapercibidos oportunamente, cuando no se les busca.

El más frecuente es el debido a hiperbilirrubinemía con picos peligrosamente altos. Bien sea por isoinmunización por grupos sanguíneos o por factores predisponentes de adecuación, como bajo peso, o prematurez, raza hispánica o mestiza (principalmente por la descendencia asiática – africana), abrigo y/o ambiente térmic neutral inadecuados especialmente en clima frío, falta de exposición a fototerapia natural, ingesta insuficiente, evacuaciones escasas, cefalohematomas, etc.)*.

Al interrogatorio dirigido a las madres, familiares o cuidadores del neonato, se encuentran otras entidades por las cuales no han consultado o alguien les ha dicho que son normales. Estas pueden relacionarse con: otras alteraciones del color (incluida cianosis perioral), el tono, el peso, el patrón alerta sueño, el ritmo respiratorio o alimentación, movimientos anormales, etc.

Aunque el formato de interrogatorio y evaluación que se utiliza en esta consulta, es similar al de las Salas de Maternidad:

Aquí se cuenta con la ventaja de que mínimo por 72 horas, el niño ha sido observado por sus padres e incluso por otras personas de la familia y podemos tener mayor información y más confiable.

Además, esta consulta puede y debe aprovecharse para determinar otros factores de riesgo, diferentes a los perinatales, que en el futuro, puedan alterar la salud física, mental o social de este ser Humano (antecedentes familiares patológicos, ya conocidos como los regidos por herencia, falta o deficiencia en la escolaridad de la madre, rechazo y/o abandono de uno de los padres, riesgos por insalubridad ambiental, malas condiciones socioeconómicas, tendencia al maltrato, etc, etc.).

Y también, para reforzar la enseñanza e instrucción en el manejo ideal del neonato (Puericultura), promoción y prevención en Salud, explicación y manejo de entidades normales en las que no es necesario ser artificialmente intervencionista (estornudos, hipo, eritema tóxico, manchas mongólicas, perlas de Esbstein, miliaria “tapason” nasal, “leche de brujas”, seudo-menstruación, cáput sucedáneo, etc.).

El control temprano del neonato, está avalado por el Ministerio de Salud nacional de Colombia.

Hace parte de la RESOLUCIÓN No 00412 de 2000): En el numeral I: NORMA TÉCNICA PARA LA ATENCIÓN DEL PARTO, se lee:

5-3: “Dar de alta y citar a control a las 72 horas siguientes al nacimiento”.
Y continúa:

5-4- CONSULTA MÉDICA DE CONTROL DEL RECIÉN NACIDO (Consulta de primera vez por medicina general 89.0.2.01).

“Esta consulta tiene por objeto consolidar la adaptación neonatal inmediata, debe ser realizada por médico a las 72 horas del nacimiento e incluye las siguientes actividades:
Anamnesis: verificar la vía oral al seno, los hábitos de micción y deposición.

Examen físico completo: vigilar el adecuado desempeño cardiorespiratorio, vigilar adecuadas condiciones de actividad, reactividad, perfusión, color, temperatura, tono y fuerza.
Evaluar conductas y cuidados maternos del recién nacido y dar las indicaciones pertinentes”.

Lea También: Síndrome Apeced Poliendocrinopatía Autoinmune

A continuación se presenta un ejemplo del formato de evaluación, para el Recién Nacido, en los primeros tres a cinco días de vida:

PRIMERA CONSULTA AMBULATORIA PARA NEONATOS

(Primeros 3 a 5 días de vida)
De múltiples fuentes por: Irma morales de Casallas.
PRESENTACIÓN DEL NIÑ@: R. N., Hij@ de:___________________________, __o ___ o Indeterminado, ___A.P.E.G. __ G.P.E.G.__B.P.E.G.___, Armónico__Disarmónico___.
Historia No: ________________Teléfono:____________; Edad del bebé: _____ días
Fecha de consulta:________; Hora:_____: _____
Grupo sanguíneo __ Rh __ No olvide volver a comunicarlo a la madre y/o familia

Revise el formato de la historia y primer examen realizados al nacer o inmediatamente después y ESTABLEZCA LOS DATOS RELEVANTES DE LA HISTORIA:
(Explique si existe algún factor de riesgo. Si no es así, únicamente marque No)
Familiar (incluidas alteraciones hereditarias o congénitas): No___Si___Explique:_____________;
Personal Materna: No___Si____ Explique:_____________________________; Del Embarazo: no____ Si____Explique:________________; Trabajo de Parto: No____Si____Explique:__________________; Del Parto no___Si___Explique: ___________________________; Del Periodo Neonatal Inmediato: No____Si___ Explique:_____________________
Lugar del Parto:________________________________; Hora:____:____Vía de Parto:______; Ápgar: 1’____5’____10’____15’____20’____No dato___; Peso al nacer:_______gramos; Talla: ___cm.; P.C.: ___cm.; E.G.: ____Semanas.
Requirió período de Observación? Mo:_____Si:__ Si la respuesta es esta última, ¿Por que ?._________________

Si necesitó algún medicamento o tratamiento especial al salir de la Sala de Maternidad o de Neonatos, ¿lo está realizando? Si___No:___¿Por qué no?_____________
¿Ha tenido que consultar a otra Institución desde su egreso? No___Si___¿Por que ?
DATOS RELEVANTES DEL AMBIENTE SOCIO – AMBIENTAL Y AFECTIVO:
Higiene ambiental: Adecuada:__Deficiente___Nula ____; Número de Hermanos Vivos:_____
Es un niñ@ deseado /a?: Si___No___¿Por qué no? _______; Edad de la madre: _____años; Escolaridad de la madre:______¿Cuidará al nin@?: Por tiempo indefinido___; Únicamente durante la Licencia de Maternidad ____; Por menor tiempo a la Licencia de Maternidad ___Si la respuesta es ésta última, ¿Quien cuidará al niñ@?

________________________________________________________________

Si es madre adolescente (<=18 años), tiene el apoyo del padre del niño y/o de la familia? Si__No___; El Padre: ¿Quiere al niñ@.: Si ___No___; ¿Ayuda a cuidarlo o le dedica tiempo? Si___No___; ¿Lo apoya económicamente?Si___No___; Relaciones interpersonales de los Padres o Adultos que rodean al Niñ@: buenas____Malas___Regulares____Relaciones interpersonales con el Niñ@ (corrobore durante la consulta): buenas ___Malas___Regulares

INTERROGATORIO LIBRE RESPECTO AL BEBÉ: Hay alguna pregunta o algo qué preocupe o llame la atención a la Madre, Familia o acudiente?.: No___Si___Explique si es Si:_______
Ahora, con el niño completamente desvestido pero cubierto con una cobija de lana o cobertor y desenvolviéndolo por partes (ideal, Tº ambiente entre 20 y 24 º C ), proceda a examinarlo totalmente por lo más rápido posible para evitar enfriamiento. Tenga cuidado especial con el prematuro (<=37 semanas cumplidas) y el niño de bajo peso (En Bogotá, <=2.600 gr. al nacer).

INTERROGATORIO DIRIGIDO Y EVALUACIÓN

Explique si existe alguna alteración. Si no es así, únicamente masrque Normal. – Al interrogar, utilice palabras de uso común. No terminología Médica PESO (Recuerde desvestirl@ y calibrar la balanza a 0 con la manta o cobertor del niñ@ para que no se enfríe): ___gr., Talla:___cm., P.C:___cm., F.C:___/mto.,F.R:___/mto.,Tº___.___ºC.

Interpretación de Antropometría: Normal:____Anormal___Explique:______

1. Interpretación de signos vitales: Normal____Anormal____Explique:_____________;

Apariencia del bebé (“Niñ@ que no se ve bien”): Normal_____________Anormal_____Explique:______;

Facies: (Detecte hallazgos que surgieran alteraciones crosómicas). Normal___Anormal___Explique:___

Color: Normal___; Anormal [Cianosos con o sin esfuerzo___, Palidez____,Ictericia (anote grado)_________ Rubicundez__,Cutis Marmorata___,Otro Color Anormal___Explique todo lo concerniente:__________ Patrón respiratorio: Normal____Anormal___Explique:______

Llanto: Normal____Anormal____Explique:_——————-

Examen neurológico: (Evalué: Estado de conciencia, nivel de actividad, calidad y simetría del movimiento, poder de habituación a la luz y el sonido, poder de autoconsuelo, reflejos de búsquefa, moro y succión, tono por segmentos, respuesta al estimulo visual y auditivo, temblores, convulsiones, otros movimientos anormales, etc.) : Normal_____Anormal___Explique:_____________

Auscultación Cardiorrespiratoria anormal (Incluida presencia de Soplos): Normal _____Anormal___Explique:________________________

Resto de Examen Físico General: (No olvide evaluar reflejo rojo; transparencia de la cámara anterior de los ojos y dirección de la mirada, no evidencia de dacrioestenosis y/o dacriocistitis, normalidad y simetría de estructuras cráneofaciales incluidas las suturas y fontanelas; patencia de orificios naturales de todo el cuerpo; integridad de la línea media corporal total anterior y posterior (incluido el paladar); vasos umbilicales completos; integridad y normalidad de extremidades, caderas y genitales externos; ausencia de masas y viceromegalias, Presencia dimétrica de pulsos periféricos, etc.): Normal___Anormal__Explique:_____

INTERROGUE DIRECTAMENTE SOBRE: (Únicamente explique si la respuesta indica anormalidad): Apetito y tolerancia a la leche (énfasis en materna): Normal____Anormal____Explique:________Patrón alerta- sueño (Aunque duerme 70 a 80% del día debe despectar c /2 a 3 horas): Normal___Anormal___ Explique:______________________

2.EPISODIOS ESPONTÁNEOS O DURANTE LA INGESTA QUE SUGIERAN APNEA, CIANOSIS O ATRAGANTAMIENTO: NO____SI____EXPLIQUE:______________- 3. VOMITO: SI____NO___EXPLIQUE:___________ 4. REGURGITACIÓN: NO___SI___EXPLIQUE:___________ Número y características de la deposición: (En general, si recibe seno, 6 a 8 evacuaciones en 24 horas y consistencia blanda. Con leche de tarro pueden ser menos): Normal____Anormal___Explique:____ Diuresis (color, cantidad subjetiva, intensidad del chorro pp/ en niños ): Normal____Anormal___Explique:_______ Cólicos Intestinales: No___Si:____ Explique:__________ Rápidamente, realice un balance de los datos anteriores y decida si el niño es normal (afortunadamente, la mayoría) y va con su familia o presenta alguna alteración que amerite intervención inmediata o diferida, en esta u otra institución (remisión).

DIAGNÓSTICOS PRINCIPALES:

1- R.N., Hij@ de:___________________________________, o Indeterminado,___A.P.E.G.___G.P.E.G.____B.P.E.G.___,Armónico___Disarmónico___.

2- ___________________________________________________

3- ___________________________________________________

4- ___________________________________________________

INTERVENCIONES:

1- Si hay alguna alteración que pasó desapercibida o de aparición posterior al parto y que indique hospitalización 8 máxime si es algo urgente), realícela de inmediato, previa explicación completa a la familia. Haga la anotación correspondiente:______________

2- Si se requieren exámenes aclaratorios (por ejemplo en caso de ictericia grado II cualquiera sea la causa, rubicundez o palidez aparentes, etc.), solicite de inmediato los exámenes correspondientes, asegúrese que se realizan y este pendiente de los resultados en tiempo menor a una hora, con el fin de iniciar el tratamiento apropiado y oportuno, previa explicación completa a la familia. Haga la anotación correspondiente: (Recuerde que especialmente en hiperbilirrubinemia indirecta importante, el inicio precoz de fototerapia y globulina, cuando se indique, disminuye notoriamente la necesidad de realizar exanguinotransdusión).

3-Aclaración de dudas sobre técnica en lactancia materna,. El niñ@ Prematuro y el Bajo Peso pueden necesitar tomas cada 1 a 2 horas y el Macrosómico, complementación con leche maternizada. cuando és-ta última sea absolutamente indispensable de instrucción sobre su uso. Ponga especial atención a la madre primípara y Adolescente. Anote datos específicos de su intervención:_______________

4- Asegúrese que los Prematur@s (>=37 semanas) estén recibiendo suplemento de hierro y vitaminas mínimo hasta completar 40 semanas de edad gestacinal (entonces puede ser 1,2, o 3 meses): Anote datos específicos de su intervención:_________________

5. A algun@s Niñ@s y/o falimilias debe recordárseles asistir a interconsultas Especializadas dentro o fuera de la institución. Ejemplo: Plan canguro para el prematuro que cumpla con los requisitos para el mismo. A la madre adolescente consultar con la clínica de Planificación y puede requerir apoyo por Salud Mental. Al niño con sospecha de cromosomopatía deberá remitirse a Genética, si aún no se hizo; al Niño con Riesgo para alteraciones en su Neurodesarrollo, deberá remitirse desde el principio al Neurólogo y al equipo de Habilitación
-Rehabilitación, etc, etc. Anote datos sobre su intervención específica:________

6. Todas las madres y/o familia o Acudiente, por normales e instruidos que aparezcan, deben recibir por parte del Médico /a, ya sea de manera individual o colectiva, toda la información y resolución de dudas sobre Puericultura destinadas a la promoción y prevención de la salud de su bebé:

a. Explicación sobre hallazgos y eventos que suceden normalmente en el Neonato y como se manejan sin medicamentos o intervenciones invasivas: Hipo, estornudos, eritema tóxico, manchas mongólicas, perlas de Ebstein, miliaria, “tapasón” nasal, “leche de brujas”, seudo-menstruación, etc. anote intervención específica:____

b. Énfasis en la importancia de la Lactancia Materna .- de una Posición adecuada para evitar riesgo de Broncoaspiración o asfixia – del Ambiente Térmico Optimo (incluido vestuario y abrigo) – del tratamiento de la Icteria fidiológica (GI sin factores de riesgo), con Fototerapia Natural – de evitar Humo de Cigarrillos o Cocinar cerca del niñ@ con gasolina, cocinol o gas de consultar a Urgencias ante cualquier signo preocupante – de hacer énfasis en la Higiene ambiental y del niñ@ – de iniciar vacunas de inmediato y controles por Pediatría a partir del primer mes – de no dejarl@ sol@ o al cuidado de personas no aptas para responder por é o ella etc. Anote datos sobre su Intervención específica:____________________
NOMBRE DEL MÉDICO / A:__________________________