¿Por Qué Volver a Preocuparse por la Hiperbilirrubinemia no Conjugada, Neonatal?

¡Ha vuelto la impregnación del S. N. C. por bilirrubina!

Irma Morales de Casallas M. D.
Clínica Universitaria Juan N. Corpas
Departamento de Pediatría – Servicio de Recién Nacidos

► Aunque desde finales del siglo XIX existen unidades hospitalarias para el cuidado del neonato a riesgo o enfermo, en realidad la Neonatología como subespecialidad de la Pediatría y de la Medicina, no tiene más de 35 a 40 años de historia.

► A principio de los años ochenta, la jefe de la unidad neonatal del Hospital de Mujeres, del Condado de los Ángeles, que atendía de 50 a 60 partos diarios, relataba con gran orgullo que en los últimos 30 años no había vuelto a ver un solo caso de Kernicterus.

Es más, el porcentaje de exanguino-transfusiones que allí se practicaban era mínimo, si se tenía en cuenta el volumen de nacimientos atendidos, el hecho de que la gran mayoría de la población era hispana (“Chicana”) y que el número de casos de hiperbilirrubinemia fisiológica y no fisiológica era alto.

► La razón para ello era que todos los días, a primera hora de la mañana, cuando la enfermera especializada, pasaba revista en las salas de maternidad donde se encontraban los niños de menor riesgo o teóricamente normales, detectaba ictericia de cualquier grado en las primeras 24 horas de su nacimiento o G II a cualquier edad, de inmediato tomaba exámenes de laboratorio y colocaba al bebé bajo lámpara de fototerapia, existente en dicha salas. Hacia las 10 a. m., ya con el Pediatra y/o Neonatólogo/a encargado, con los resultados sanguíneos y con parámetros cautelosos de comparación, se decidía si iba a hospitalización para seguir fototerapia o podía continuar o salir con la madre.

► Lógicamente, el estudio, las cifras de riesgo y el uso de fototerapia temprana en los niños hospitalizados por diversas razones patológicas importantes (Prematurez, asfixia, hijos de madre diabética, R. C. I, U. o bajo peso disarmónico, infección, síndrome de dificultad respiratoria severo y de diferente etiología, hemorragia importante, etc.), era aún más riguroso.

► Desafortunadamente y aún suponiendo que dar de alta tempranamente a la madre que ha tenido un parto “normal” no es el principal problema (en E. E. U. U. continua siendo entre 48 y 72 horas Vs.: < de 24 en nuestro medio a pesar de la recomendación de carácter obligatorio de la resolución 412 de MINSALUD), en los siguientes años (1994 a 1998), sin mayor evidencia científica y obedeciendo a intereses no bien establecidos, se fijaron cifras de “normalidad” para niños a término y sin complicaciones, en límites peligrosos (ver tablas del 94 de la Academia Americana de Pediatría = A. A. P.).

Solo a finales de los 90 del siglo XX y en lo que va del presente (97, 99, 00, 01 y 02), se han empezado a detectar las consecuencias de la permisividad de valores tan altos como 18- 20- 25 y 30 Mg /dl para niños a término y por lo demás saludables. Y es que países como EE.UU. y algunos europeos que prácticamente habían erradicado las consecuencias de la encefalopatía por hiperbilirrubinemia volvieron a presentar casos y en países en desarrollo donde continuaban existiendo, se incrementaron (1- 6).

► Es por eso que la A. A. P. ya ha sacado una publicación en la que llama la atención sobre los riesgos de estas cifras. Se estableció, además, la consulta del bebé en sus primeros tres días de vida máximo de la primera semana y su seguimiento cercano en casos dudosos; se usa la fototerapia artificial (institucional o en el hogar) tempranamente y se están teniendo en cuenta los factores étnicos. La necesidad de exanguinotransfusión sigue siendo baja.

► Es mucho lo que falta por saber acerca de la hiperbilirrubinemia y especialmente sus mecanismos patológicos, pero es extenso también lo que ya se conoce y lo que se está investigando a nivel mundial. Así que cada día podremos precisar más su diagnóstico y manejo.

Sin embargo, y teniendo en cuenta que al bajar la guardia y aceptar cifras demasiado permisivas, quienes han pagado las consecuencias y los costos de todo tipo (psicológicos, sociales, económicos, etc.), han sido los niños y sus familias, debemos continuar siendo cautos con las cifras, conocer el comportamiento en nuestra población y estar pendientes de nuevos resultados científicamente probados.

► En el último año he encontrado dos casos evidentes con compromiso motor y mínimo cinco casos con cifras potencialmente peligrosas al examen de ingreso (sin contar con que, como es usual, pudieron ser mayores entre el tercero y el quinto día de edad) y que ameritan seguimiento cercano y cuidadoso.

► En el momento actual, en Colombia, por diversas razones conocidas o no y en Instituciones de Salud, públicas y privadas, están sucediendo los siguientes hechos que deberían llamar la atención de las autoridades en salud con el fin de prevenir oportunamente el aumento de personas discapacitadas:

1. Se siguen considerando las cifras del 94 de la A. A. P. como la verdad absoluta. Pacientes con cifras localizadas en valores de riesgo medio alto y alto, los han trasladado, aparentemente para tratamiento, de nuestra I. P. S. hacia otras Instituciones pero en realidad les dan salida el mismo día.

2. Se considera ictericia fisiológica aún la que aparece antes de las 24 horas. Igualmente trasladan pacientes que se hospitalizan antes de las 24 horas y les dan salida. Por lo menos uno de ellos regresó al tercer día con 20 de Bilirrubina indirecta. No sabemos cuál será la suerte de los otros porque no necesariamente regresa a esta Institución.

3. Se sigue creyendo que si un niño de buen peso y considerado sano, presenta cifras altas de bilirrubinas (> 18 o 20 Mg./dl.) en la segunda, tercera o cuarta semanas de edad, se le atribuye a leche materna, se demora su estudio y se considera que estas cifras son inocuas. En el estudio de la India se vio que el Kernicterus puede presentarse con estas cifras, independiente de la edad del paciente. Lo que significa que siempre debe tratarse.

Incapacidad: Sordera en hombres & mujeres
Distribución por grupos de edad en la localidad de Suba
(D. A. N. E.: 1993) *1 en Hiperbilirrubinemia 

*1: Datos tomados de “El Análisis Situacional y Plan de Desarrollo Local“: Suba Transformación Social para el Siglo XXI 2002- 2004. Publicado en febrero del 2002 por la Alcaldía Mayor de Bogotá y la Alcaldía Local de Suba. Población total de Suba: 706.255 habitantes (Proyección para el 2002).

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4. A pesar de ser normas obligatorias por la resolución 412 de MINSALUD, el alta para las maternas normales a las 48 horas y la consulta de control del neonato a los 3 días, no se está llevando a cabo en 100% de las Instituciones. Así que los diagnósticos y tratamientos, si se realizan, se hacen tardíamente.

5. El seguimiento, desde el mes de edad, generalmente no lo realizan en la misma institución donde nace el niño, la evaluación de neurodesarrollo no siempre es completa e idónea, no se piensa en esta posibilidad diagnóstica, máxime cuando hoy se sabe que no necesariamente se presenta como el Kernicterus florido que se conocía anteriormente.

Actualmente se sabe que puede afectar únicamente el área motora o la audición y afortunadamente no siempre el intelecto. Muchas personas achacan estos cuadros clínicos a otras etiologías que también los producen y, por tanto, mientras no consideremos esta posibilidad, nunca sabremos cuantos casos deben atribuirse a encefalopatía bilirrubínica.

6. A manera de ejemplo y sólo para mostrar que es difícil con nuestras estadísticas precisar la incidencia actualizada y las diferentes causas de una incapacidad como la sordera en una sola de las 21 localidades de Bogotá, D. C. Esto impide saber sobre cuales etiologías (como la hiperbilirrubinemia y otras) podríamos actuar preventivamente. Cabe anotar que en 1993 se tenía más cuidado, que hoy en día, con las cifras peligrosas de hiperbilirrubinemia. Estamos en mora de actualizar datos y conocer nuestra realidad.