Terapia con Surfactante en Falla Respiratoria Hipoxémica en Infantes

La inactivación y disfunción del surfactante se ha demostrado que contribuye a la patogénesis de la falla respiratoria neonatal por causas diferentes al síndrome de distress respiratorio neonatal. La deficiencia de surfactante puede complicar el curso de infantes con SAM, HDC, hipoplasia pulmonar y sepsis neonatal/neumonía. En animales con aspiración de meconio inducido experimentalmente, la terapia de reemplazo con surfactante mejora la distensibilidad y la ventilación.

Desde 1991, diferentes estudios no controlados reportaron un efecto benéfico de la terapia con surfactante en el síndrome de aspiración de meconio y otros estados de presumible deficiencia de surfactante. En 1993, Lotze y cols, documentaron mejoría en la función respiratoria de infantes a término en ECMO en la falla respiratoria severa tratada con surfactante exógeno (survanta- Beractant) comparado a controles.

En 1996, Findlay y cols, reportaron los resultados de un estudio aleatorizado doble ciego con Survanta que demostró menores complicaciones respiratorias y menor requerimiento de ECMO en 20 infantes a término con síndrome de aspiración de meconio con un índice a/A PaO2 < 0,22 y < 6 horas de vida aleatorizados a tratamiento con surfactante comparado a controles.

El IO promedio al ingreso al estudio fue de 24. Una dosis de 150 mg/kg de Survanta (6 ml/kg) se infundió continuamente en 20 minutos a través de un adaptador lateral del tubo endotraqueal. La dosis fue administrada con la cabeza en la línea media. Los infantes se mantuvieron en posición supina sin girarlos. Se administraron hasta cuatro dosis cada 6 horas si el índice a/A de PaO2 era < 0,22.

La oxigenación mejoró en forma acumulada después de la segunda y tercera dosis de surfactante:

Con un índice a/A PaO2 e IO de 0,18 y 12,1 a las 6 horas de la segunda dosis de surfactante y 0,31 y 5.9 a las 6 horas luego de la tercera dosis de surfactante eliminando la necesidad de la cuarta dosis en todos los infantes del grupo estudio.

Obteniendo las cifras del estudio, Marks y cols, calcularon una reducción en el riesgo relativo del 83%, y una reducción en el riesgo absoluto del 25%. El número necesario para tratar (NNT), que es el número de bebés que necesitaría recibir surfactante para prevenir el requerimiento de ECMO en un paciente es de cuatro.

En 1998, Lotze y cols, publicaron el resultado de un gran estudio multicéntrico aleatorizado doble ciego de survanta en infantes a término y cercanos al término con falla respiratoria hipoxémica severa.

En este reporte, 328 infantes a término con falla respiratoria en 44 centros se estratificaron según diagnóstico (SAM, sepsis, HPPN) y severidad de la enfermedad (IO 15-23, IO 23-30, o IO 30-39). Neonatos hasta 5 días de vida se asignaron por aleatorización a recibir surfactante o placebo con aire.

El estudio usó una dosis de 100 mg/kg de survanta (4 ml/kg). La mitad de la dosis calculada se administró en bolo por un adaptador Bodai; se permitió un período de recuperación y la segunda mitad de la dosis se administró en la misma forma. Ambas dosis se administraron con la cabeza en la línea media.

Los infantes permanecieron en supino, y no se giraron. Se administraron cuatro dosis cada seis horas. Este régimen de dosificación se repitió luego de canulación, si se requirió ECMO. El estudio demostró una disminución significativa en el requerimiento de ECMO en el grupo tratado con surfactante comparado al control.

El análisis de subgrupos mostró que el efecto es mayor en infantes con un IO entre 15-23 comparado con aquellos con IO entre 24-30 o IO entre 30-39.

El artículo también concluyó que el mayor beneficio se observaba en infantes con diagnóstico de sepsis comparado con aquellos con diagnóstico de SAM o HPPN.

Aunque este fue un estudio aleatorizado y controlado bien conducido, los resultados (reducción en el requerimiento de ECMO), se presentaron como una reducción relativa en el riesgo más que como una reducción absoluta en el riesgo.

La conclusión de que la mayor reducción (41%) en el requerimiento de ECMO sería en bebés con sepsis puede por tanto se inexacta. Obteniendo las cifras del estudio, Marks y cols, generaron los datos mostrados en la Tabla 1.

En el artículo de Lotze y cols, el número de bebés con síndrome de aspiración de meconio necesarios para tratar (NNT) fue de 6 vs. 9 pacientes con sepsis.

En el 2000, Soll y cols, publicaron una revisión del surfactante para el síndrome de aspiración de meconio en infantes a término en la base de datos de Cochrane concluyendo que en infantes con falla respiratoria moderada a severa debida a síndrome de aspiración de meconio, la administración de surfactante disminuirá el número de infantes tratados con ECMO.

Hay ocho estudios publicados no aleatorizados sobre terapia de reemplazo con surfactante en neonatos con SAM en la literatura, todos documentando mejoría en la oxigenación luego de la administración de surfactante. La dosis media de surfactante fue 142 +/- 53 mg/kg en 10 estudios.

Las preparaciones incluyeron: Curosurf, Survanta, Alveofact y Exosurf. El número de dosis administradas dependió de la preparación utilizada. En general, las recomendaciones de dosificación para el SDR se siguieron y los infantes recibieron un curso completo de surfactante exógeno.

La terapia con surfactante exógeno es otro tratamiento promisorio adjunto para neonatos a término o cercanos al término con falla respiratoria hipoxémica severa.

Hay evidencia de que la deficiencia de surfactante contribuye a la disminución en la distensibilidad y atelectasia en algunos pacientes con HPPN.

Estudios recientes han sugerido que la terapia con surfactante exógeno podría causar mejoría clínica sostenida en infantes a término con neumonía y síndrome de aspiración de meconio y reducir la duración del ECMO. Un estudio aleatorizado multicéntrico demostró que el tratamiento con surfactante disminuyó la necesidad de ECMO en neonatos a término o cercanos al término con falla respiratoria.

Sin embargo, un análisis de subgrupos demostró que la disminución en el uso de ECMO se limitó a los pacientes con enfermedad menos severa (IO < 22). Entonces la terapia con surfactante no parece ser efectiva en pacientes con falla respiratoria hipoxémica severa; sin embargo, al mejorar la insuflación pulmonar, el tratamiento con surfactante podría, aumentar la repuesta a los vasodilatadores inhalados como el ONI.

El surfactante podría sin embargo, estar asociado con deterioro agudo en la condición del infante y por tanto debe ser suministrado con precaución. Aunque la administración del surfactante podría ser útil en el infante con enfermedad parenquimatosa pulmonar, aún no está aprobado para uso diferente al tratamiento del síndrome de distress respiratorio.

Los infantes con síndrome de aspiración de meconio tienen disfunción de surfactante marcada. Los alvéolos de los neonatos afectados contienen meconio, células inflamatorias, mediadores inflamatorios, fluido de edema, proteínas y otros elementos.

Investigación en modelos animales de aspiración de meconio usando lavado pulmonar con surfactante KL4 diluido, un surfactante sintético que contiene fosfolípidos y el péptido KL4 que imita a la proteína del surfactante B, sugiere que el lavado con surfactante KL4 diluido produce una expansión más uniforme del pulmón y menor exudado inflamatorio que el KL4 suministrado en bolos.

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Un estudio controlado reciente evalúa esta terapia en infantes neonatos con aspiración de meconio.

Un volumen de 8 ml/kg de surfactante KL4 (2,5 mg/ml) fue instilado en cada pulmón seguido de succión cada 5 respiraciones. Este procedimiento se repitió dos veces.

La tercera instilación fue con una solución de surfactante más concentrada (10 mg/dl). Los infantes con lavado de surfactante KL4 se retiraron de ventilación mecánica más temprano (promedio de 6,3 días vs. 9,9 días, respectivamente) y tuvieron menores índices de oxigenación comparado a los infantes control.

En 1999, Lam y cols, reportaron su experiencia del uso de survanta diluido, un surfactante bovino pulmonar. Administrado por lavado traqueobronquial para el tratamiento de infantes con síndrome de aspiración de meconio severa. El índice de oxigenación promedio, presión media de la vía aérea. Fracción inspirada de oxígeno e índice arterioalveolar de PaO2 mejoraron significativamente durante las primeras 48 horas luego del tratamiento en el grupo del lavado.

La duración de la ventilación (55,3 +/- 4,6 vs. 131 +/- 60 hrs) y de la terapia con oxígeno (4,1 +/- 0,5 vs. 20,8 +/- 8,2 días) también se disminuyeron en forma significativa en el grupo tratado con lavado comparado con controles históricos.

Todos los seis pacientes en el grupo de lavado sobrevivieron sin secuelas mientras que hubo dos muertes en el grupo control. El proceso de administrar el lavado de surfactante fue bien tolerado sin complicaciones de escape de aire. Se necesitan más estudios para definir las estrategias de mejor manejo usando el lavado pulmonar con surfactante KL4.