Trauma Craneoencefálico, Golpes de la Cabeza

“En los golpes de la cabeza, hay dos peligros que temer. La hendidura y el hundimiento del cráneo.

Si el hueso está hendido, los bordes de la hendidura peden estar extremadamente apretados, bien porque el uno monte sobre el otro, bien porque después de haber estado separados, se aproximen de nuevo intensamente.

De esto resulta que el humor, no encontrando ninguna salida fuera, venga a caer en la membrana del cerebro, la irrite y provoque graves inflamaciones.

Cuando el hueso está hundido, comprime esta misma membrana, y algunas veces la rompe con las esquirlas que se desprenden de la fractura7.

A estos accidentes se les puede poner remedio, pero sin quitar el hueso mas que lo indispensable.

Por lo tanto, si hay acaballamiento, basta con quitar el fragmento superior con el escalpelo plano, y por este medio se consigue una separación suficiente para la práctica de las curas.

Pero si los bordes de la hendidura están demasiado prietos, se practica por uno de los lados, a un dedo de distancia, una abertura con el taladro y desde este punto se hacen con el bisturídos incisiones en forma de V, de tal manera que el vértice se acerque al orificio que se acaba de abrir, y la base a la hendidura del hueso.

Y si la hendidura es más grande, se realizan nuevas incisiones semejantes a la primera, partiendo del segundo orificio.

Por este medio no puede quedar nada oculto bajo la bóveda del cráneo, y todo lo que hay de nocivo adentro, encuentra salida amplia.

Tampoco es necesario extirpar el hueso entero, si hay al mismo tiempo fractura y hundimiento del cráneo, o si no se sostiene en su forma natural, más que por un ligero fragmento. es necesario separarlo de las partes sanas con el escalpelo.

Luego al lado de esta incisión, se practican en la porción del hueso hundido dos o tres perforaciones, según que la fractura sea mas o menos ancha y se eliminan los puentes que separan los orificios, y luego, a ambos lados de la hendidura practicada, se actúa con el taladro, a fin de tener una abertura semilunar, cuya parte inferior mire a la fractura, y sus extremos a las partes sanas del cráneo.

Después, si hay algunas esquirlas que se mueven y se pueden quitar sin dificultad, habrá que cogerlas con unas pinzas a propósito para esto y eliminar todo aquellas cuyas puntas sean bastante agudas para herir la membrana, pero si su extracción no resulta fácil, se introducirá bajo el hueso la lámina que sirve, como ya he dicho. para proteger la citada membrana, y sobre este apoyo se hará la escisión de todas las esquirlas puntiagudas y sobresalientes y con la misma lámina se levantará la porción de hueso hundido.

Este método de operar da como resultado, por una parte, que se consoliden los huesos fracturados en el punto en que están adheridos al cráneo, y por otra, provocar, si han sido desgajados, su caída sin ningún dolor por efecto del tiempo y de los medicamentos. De esta manera dejan un espacio sufi ciente para que la sanies se vierta hacia afuera, y en fin, con el hueso que se deja, está mas garantizado que podría estarlo antes de la escisión.

Terminada la operación, se riega la duramadre con vinagre fuerte, o para contener la hemorragia, si se produce, o para disolver los cuajos sanguíneos, que pudieran quedar en el interior.

Se aplica luego encima de la membrana el emplasto……”7

Galeno de Pérgamo nació en septiembre del año 129 durante el reinado del Emperador Adriano. Fue hijo de Nicón un arquitecto y terrateniente de Pérgamo (Jonia, hoy Turquía). Quién ejerció gran influencia en su formación. Le dio una buena educación en la lengua griega y en las diferentes escuelas filosóficas y científicas de su tiempo, estoicismo, platonismo, peripatetismo y epicureismo2,52,53.

Fue también su padre quién lo guió para que adoptara un método científico que le permitiera adoptar la parte importante de cada escuela para encontrar la verdad y además le inculcó una forma austera de vida que fue determinante a lo largo de toda la vida de Galeno y que lo hizo partidario de la independencia e inquietud científicas.

Galeno aprendió a curar basándose en información sobre conceptos anatómicos y de fisiología.

Fue alumno de los dogmáticos Sátiro, Estratónico, Eficiano y del empírico Escrión. Sátiro le enseño anatomía, cirugía y terapéutica y sus demostraciones anatómico quirúrgicas en animales vivos despertaron en Galeno el deseo por conocer más sobre la anatomía y fisiología. Estratónico lo inició en la práctica clínica y en la importancia de la relación con el enfermo y en las enseñanzas hipocráticas2,52,53.

Posteriormente recorrió centros similares de cultura médica en diversas islas griegas especialmente en Esmirna y Corinto hasta llegar a Alejandría, siguiendo a su maestro Numisiano. Alejandría era el sitio más importante para estudios de anatomía y fisiología del mundo antiguo y permaneció allí hasta los 28 años cuando volvió a Pérgamo. Ciudad muy importante como centro cultural, cuya biblioteca competía con la de Alejandría2,11,52,53. (De allí se inició el término pergamino utilizado para escribir).

Alejandría en ese momento era uno de los centros culturales más importantes de la civilización griega y desde el punto de vista médico su importancia era tal vez mayor. Especialmente en los conocimientos de anatomía pues allá se llevaban a cabo disecciones y vivisecciones en animales y parece que también en humanos. Allí trabajó con Heracliano. Experto anatomista e hijo de Numisiano y la experiencia que adquirió le permitió convertirse el también en un experto en anatomía, disciplina indispensable para conocer las funciones de cada parte del cuerpo.

Galeno estaba convencido que sólo mediante la disección podía aprender la anatomía, y solamente conociendo la anatomía se podía aprender la función de los diferentes órganos52,53.

A su retorno a Pérgamo fue nombrado médico de los gladiadores del templo de Esculapio y se dedicó a tratarlos combinando su experiencia quirúrgica con lo que aprendía de los heridos y de experimentos en animales53.

Adquirió grandes conocimientos anatómicos que le facilitaron la cirugía y fueron determinantes de su éxito quirúrgico. Estuvo en Pérgamo durante cinco años. Al cabo de los cuales viajó a Roma en el año 162. Allí la práctica de la cirugía estaba desacreditada y llena de riesgos. Especialmente entre las clases sociales altas. Entre la cuales discurría la vida y trabajo de Galeno. Tuvo una serie de éxitos médicos y quirúrgicos que le abrieron las puertas entre la aristocracia romana, los intelectuales y el círculo imperial.

Esto le facilitó que pudiera hacer demostraciones públicas en el Templo de la Paz, donde dio a conocer sus trabajos sobre la fisiología de la respiración. Sobre los uréteres y la vejiga urinaria lo que le valió un gran reconocimiento entre la aristocracia y algunos médicos pero al mismo tiempo le produjo la enemistad de otros muchos. Especialmente los metódicos que se sentían ofendidos por los conocimientos y arrogancia.

Durante su estancia en Roma continuó haciendo observaciones en el Coliseo. Donde trabajaba y durante esta época como médico de los gladiadores pudo observar y tratar todo tipo de traumas y heridas y escribió aproximadamente 500 tratados sobre fi losofía, ciencia y medicina, en griego ático.

Desafortunadamente estos fueron destruidos en su mayor parte durante un incendio del Templo de la Paz que ocurrió en el año 19212,53. De los escritos que quedaron, se puede derivar que su desafío a los conceptos de Hipócrates, se basa en sus conocimientos obtenidos por medio de observación, experimentación y disección en animales.

En su libro, Sobre la Localización de las Enfermedades19 (De Locis Affectis) Galeno transmite al lector los resultados de su experiencia médica intercalando los problemas médicos con historias clínicas y casos personales seguidos de cómo llegó al diagnóstico y, su pronóstico y consejo para el tratamiento de cada lesión:

“Tanto los médicos más modernos como los más antiguos, llaman lugares a las partes del cuerpo y se esfuerzan en distinguir las enfermedades relacionas con ellos, porque la terapia cambia precisamente según sus diferencias….ahora me propongo únicamente examinar cómo se reconocen las partes afectadas….

Hay que acostumbrar a la mente a distinguir con claridad no sólo la afección sino también el lugar afectado”…..”Cada función corresponde a una parte del cuerpo del animal y surge a través de ella. Por consiguiente la función también se trastorna necesariamente cuando de algún modo está afectada la parte que la produce”19,20,21,52,53.

Describiendo las menínges al referirse a la duramadre dice “no importa que prefi eras llamarla “espesa” como ya dije ahora, o “dura” o “dermatoide”, como tampoco perjudicará ni ayudará a la teoría anatómica que llames a la otra membrana “ligera”, “blanda” o “membranosa”..…… verás que la meninge dura en su línea media longitudinal aparece mucho más gruesa y así penetra hasta cierto lugar sobre todo en la parte en la que se encuentra la sutura media del cráneo.

Del mismo modo bajo la sutura lambdoide verás que la meninge se duplica y, al mismo tiempo. Penetra hasta cierto punto en el cerebro...” Posteriormente hace una detallada descripción de los ventrículos laterales, del tercer ventrículo y de la comunicación entre ellos, de la glándula pineal, del cuarto ventrículo y de su comunicación con el tercero59, que ahora conocemos como el acueducto de Silvio19,20,21,52.

Más adelante explica los diferentes tipos de dolor y como diagnosticarlos y tratarlos además del papel que juegan los nervios en la producción del dolor59.

También explica como se diagnostican y tratan los problemas de memoria, el vértigo y la epilepsia y las afecciones psíquicas, e insiste en que la ciencia médica se aprende con las disecciones, no acudiendo a los dioses.

Establece que son el encéfalo y la medula espinal como el origen de los nervios motores y diferencia los espasmos de la epilepsia.

Entre sus escritos sobre el sistema nervioso se destaca que diferenció la piamadre de la duramadre, describió el sistema ventricular, los signos de hidrocefalia y las glándulas pineal y pituitaria.

Tuvo la idea original que en el cerebro se controlaba la inteligencia la memoria el juicio y las fantasías como funciones de la corteza cerebral.

Describió las fracturas deprimidas del cráneo y su tratamiento y sugirió no dañar la duramadre durante la cirugía: describió también la vena que lleva su nombre. Esto y otras múltiples observaciones fueron recopilados en su obra “Omnia Opera”19,20,21,52 traducida posteriormente por Avicenna.

Entre los médicos de Bizancio se destaca Pablo de Egina (Paul de Aegineta) (625-690) quién es considerado como el último de los grandes médicos de la escuela bizantina, recopiló los conocimientos médicos de la época en los llamados “Siete libros de Paul de Aegineta” en los que describe los cambios por trauma craneal, clasifi ca las fracturas de cráneo y da consejos para el uso de la trefina.

También hace descripción de la hidrocefalia y de la hemorragia intraventricular como consecuencia del parto traumático y sugiere que esta hemorragia puede ser causa de la hidrocefalia. Introdujo el término de hemorragia intraventricular traumática. También hace descripción de los diferentes instrumentos y de las trefi nas2,11,12,53.

Enseñaba a manejar las heridas en forma cuidadosa y utilizaba el vino en forma empírica en ellas.

A consecuencia de la caída del imperio romano, de la invasión de Europa por los bárbaros, y del desarrollo del cristianismo. La medicina se fue concentrando en los monasterios y los monjes se convirtieron paulatinamente en los nuevos sanadores, guardando los libros para ellos mismos y mezclando la medicina con los conceptos teológicos, evitando que se divulgaran los conocimientos.

Los conocimientos médicos y las ciencias se concentraron después del siglo octavo en Bizancio y posteriormente en Arabia2,11,26.

La Medicina árabe se benefició por la agria disputa religiosa en Bizancio entre el Patriarca de Alejandría Chirilio y el Obispo de Constantinopla, Nestorio, quién después de haber perseguido cruelmente a los arrianos fue a su vez derrotado y perseguido como hereje.

Por lo que sus seguidores se establecieron en Persia bajo la protección de Cósroes y para sobrevivir explotaron sus conocimientos médicos aprendidos de Hipócrates y Galeno2,11,26.

Mahoma despreciaba los conocimientos  médicos pero fue tolerante con la medicina que se había establecido y a partir de su muerte en el año 632. Hubo un crecimiento vertiginoso del imperio Arabe que iba en el oriente desde Irán hasta ocupar la mayor parte de España a través del norte de Africa y allí se tradujeron y conservaron los libros y conocimientos durante mas de quinientos años. Entre las personas mas importantes de la medicina árabe de esa época se destacan: Avicenna, Rhazes y Albucasis.

El concepto de la medicina árabe era que el médico, ser ilustrado, hablada en forma erudita y no admitía contradicción. Consideraban que la cirugía era una disciplina secundaria y despreciable, y por lo tanto no la practicaban26.

Entre los médicos del islam más destacados se encuentra Rhazés (Abu Bakr Mamad Ibn Zakariya) quién vivió aproximadamente desde el año 875 hasta el 930 en Bagdad, practicó inicialmente la medicina como una ciencia secundaria. Pero cada vez se interesó más en ella y guardó las doctrinas hipocráticas.

Fue el primero en utilizar el concepto de concusión. Aconsejaba el uso de la cirugía para las heridas penetrantes del cráneo y reconocía que era necesario levantar las fracturas deprimidas porque producían compresión del tejido cerebral9,26,36,39.

Avicenna (Abu Ali al-Husayn Ibn, Abd Allah Ibn Sina, Abadía Ibn Sina) (979-1037) nació en Afsana, lugar cercano a Bucara (Uzbekistán) y murió en Hamadán (Irán) Desde pequeño tuvo magnífica memoria y reconocida inteligencia siendo aceptado como un niño prodigio2,8,9,11.

Tradujo las obras de Hipócrates y Galeno que quedaron en su libro, Al Qanum, Canon Medicinae. Uno de los libros más famosos, donde se encuentra lo conocido de la medicina griega, latina y musulmana además de sus contribuciones y donde se encuentra la primera descripción de la epilepsia y su tratamiento con plantas y está formado por 5 libros.

Trata en su obra de la meningoencefalitis, la apoplejía, la hemiplejía y las parálisis. Produjo cerca de 450 escritos de los cuales 40 son sobre medicina consignados en su libro Kitab al-Shifa (El libro de curación) Avicena desarrolló la teoría de los ventrículos en la que expone su explicación para la fi siología y el signifi cado de los ventrículos como fuente de poder situada en la parte anterior del encéfalo y relacionados con la percepción de memoria2,8,9,11.

Albucasis (Al Zahabi) (936-1013) nació y vivió en Córdova. Ha tenido el crédito de haber sido el restaurador la cirugía árabe ya que la mayoría de los médicos árabes consideraban la cirugía como una disciplina inferior y no la practicaban.

Escribió cerca de treinta volúmenes en su mayor parte sobre cirugía en el libro Compendium donde hace un recuento de la técnica quirúrgica en el momento, con ilustraciones sobre el instrumental quirúrgico de la época, que correspondía al de Paul de Aegineta.

También diseñó su propia trefina que tenía la particularidad que no se hundía porque llevaba un aro que se lo impedía.

Escribió sobre el tratamiento de las fracturas del cráneo y recomendaba que no se cortaran las arterias pues al hacerlo se llevaba el paciente a la muerte.También escribió sobre los vendajes, sobre hidrocefalia y sobre el diagnóstico de lesiones traumáticas espinales2,9,11,16,25.

El retorno de los conocimientos médicos a Europa se debió a Constantinus Africanus quién vivió aproximadamente entre 1015 y 1087. Estudió en Bagdad y posteriormente se retiró a Montecasino. Donde tradujo los escritos árabes al latín. Por esa época se inició en Salermo una escuela médica muy importante de donde salió en el siglo XII el trabajo Regimen Sanitatis Salernitum. En el cual se recopilan las indicaciones de la escuela de Salerno para la salud16,28.

Habíamos dejado los conocimientos de medicina y ciencia en Europa refugiados en los conventos y monasterios y la medicina practicada por los monjes. La Iglesia después del final del imperio carolingio. Emitió un edicto por el cual exigía que los religiosos debían afeitarse para diferenciarse de los demás, ya que en la época casi todos los hombres tenían barba. Motivo por el cual algunos barberos fueron a vivir en los conventos y aprendieron de los monjes los rudimentos de medicina y cirugía que ellos conocían y poco a poco se fueron encargando de hacer sangrías, puncionar abscesos, curar las fracturas, amputar miembros e inclusive hacían algunas labores de dentistería.

En 1130 el Concilio de Clermot y en 1163 el Concilio de Tours prohibieron a los monjes y religiosos practicar cualquier tipo de medicina y especialmente cirugía para prevenir la culpa de un religioso en caso de la muerte de un paciente, especialmente a consecuencia de una cirugía.

Esto fue ratificado en 1215 por el Papa Inocencio III en su bula “Ecclesia Abhorret A Sanguine” con lo cual la cirugía quedó en manos de los barberos-cirujanos ya que los otros médicos. Siguiendo las enseñazas árabes consideraban la cirugía una práctica despreciable16,25,28,47,50.

En el año 1140 el rey de Sicilia Rogelio II promulgó un decreto legitimando la profesión médica y confi riéndoles grado a los médicos. Para lo cual exigía que el candidato tuviera por lo menos tres años de estudio en artes liberales antes de aprender medicina. Su nieto el Emperador de Alemania desde 1220 hasta 1250. Federico II (1194-1250) quién reguló la práctica de la medicina y consolidó la Escuela de Salerno como Universidad Médica dándole derechos exclusivos para la práctica de la Medicina en su imperio. Con esto, elevó la categoría de los médicos dándoles el estatus de doctores.

El nombre se deriva del latín doctor-oris que significaba profesor. El Emperador estableció los exámenes médicos y puso a igual nivel a médicos y cirujanos.

Estableció dos clases de cirujanos. Cirujanos de primera clase que eran examinados por tres profesores universitarios en latín y cirujanos de segunda clase que eran examinados por dos profesores en el idioma vernáculo (italiano) y si pasaban debían jurar que nunca tratarían enfermedades internas y no podrían recibir título de doctor16,47.

En Francia después del Concilio de Tours, los cirujanos que habían estudiado en la Universidad se agruparon gradualmente hasta formar la Fraternidad de San Cosme y Damián en 1268. Una de las primeras sociedades médicas, cuyos miembros se designaban como Maestros Cirujanos. Educados en la Universidad en literatura y latín. Eran mas importantes que los barberos-cirujanos pero menos que los médicos.

Estaban bajo la dirección del Maestro Barbero Cirujano del Rey16,28,47.

Se conocieron luego como cirujanos de túnica larga mientras los barberos-cirujanos eran considerados de túnica corta. En Londres el cirujano de Enrique VIII y luego de Eduardo IV y de las reinas María e Isabel I, Thomas Vicary fue muy destacado y elevó la categoría de los cirujanos.

París cirujanos tuvieron serios enfrentamientos con los médicos quienes dominaban la Universidad e hicieron que se aprobara que la cirugía podía ser efectuada por los barberos.

En Inglaterra el Rey Enrique VIII en el año de 1540 separó a los barberos con los cirujanos por un acto del Parlamento en lo que se llamó “Masters, Governors of the Mystery and Commonalty of Barbers and Surgery of London.”. Con este arreglo. Los cirujanos quedaron encargados de la cirugía y los barberos de la barbería y unos y otros debían abstenerse de practicar el trabajo de los otros.

Según este decreto, los cirujanos debían ser tratados con el título de “Master” que se abrevia como Mr. de donde viene el título de Mister que los cirujanos ingleses consideran honorífi co.

Esta diferenciación persistió en forma más o menos permanente en Francia hasta que en el año de 1743 cuando Luís XV expidió un decreto real por el cual se diferenciaban los barberos de los cirujanos. En Inglaterra los cirujanos obtuvieron separación total de los barberos en 174516,47.

Uno de los principales cirujanos de la escuela de Salerno fue Roger Frugardi conocido como Roger de Salerno, que vivió a finales del siglo XII y quién con su trabajo Practica Chirurgiae tuvo gran influencia en la medicina medieval. Tenía gran conocimiento en el manejo de las fracturas deprimidas de cráneo, reconocía las contusiones cerebrales y dio consejos para manejar el dolor en los pacientes quirúrgicos con preparaciones soporíficas.

Además describió la maniobra de hacer pujar al paciente para diagnosticar salida de líquido cefalorraquídeo. Usaba lana y plumas para hacer hemostasis.

Utilizaba inciciones en forma de cruz para tratar las fracturas deprimidas2,11,25.

En los siguientes siglos existieron varios cirujanos que continuaron la práctica de cirugía en la cabeza entre quienes se destacan Teodorico de Cervia (Borgognoni) (1205-1298) quién se caracterizó por ser un cirujano meticuloso quién además fue un pionero de la técnica aséptica y aplicaba vendajes embebidos en vino.

Practicaba levantamientos de fracturas deprimidas y conceptuaba que el tejido cerebral que se encontraba en las heridas podía ser resecado. Pensaba con lógica que las laceraciones de la duramadre podrían causar abscesos y convulsiones.

Ayudaba a mitigar el dolor de los pacientes usando la esponja soporífera con mandrágora y opio que el mismo ideó. A mediados del siglo XIII. Se produjo un cambio importante en las heridas y su manejo a raíz de la introducción de la pólvora por el fraile franciscano Roger Bacon2,11,25,47.

Guillermo de Saliceto(1210-12770, Leonardo de Bertapalia (1380-1460) en Italia y Henri de Mondeville (1260-1320) de la Escuela de Montepier en Francia fueron otros destacados barbero-cirujanos que practicaron trepanaciones2,11,25.

Posteriormente descollaron otros cirujanos como Lanfranchini de Milán quién vivió en el siglo XIV y es considerado como el padre de la cirugía francesa. Utilizaba el bisturí en vez del cauterio y trataba las fracturas de cráneo con trefina.

Fue el primero en describir el concepto de concusión cerebral. Opinaba que las heridas debían sanar por primera intención y se preocupó por mejorar las técnicas de los cirujanos y diferenciarse de los barberos2,11,25.

Guy dè Chauliac (1300-1368) fue otro gran cirujano y uno de los más influyentes en el siglo XIV. Su gran libro de cirugía fue muy influyente durante más de 200 años. Utilizaba el vino para la antisepsia y la albúmina para hacer hemostasis.

Fue de los primeros cirujanos en rasurar a los pacientes para cirugía del cráneo2,11,25.