Definición de Subtipos del Síndrome de Usher, Discusión

De la población analizada se diagnosticó un 62.5% como USH1 y 37.5% como USH2. Estudios en Europa muestran una proporción de 25-44% de USH1, 56-75% de USH2 y cerca del 2% de USH3 (30-32). En el presente estudio, la proporción de individuos con USH2 puede estar siendo subestimada dado que el tamizaje se realizó en escuelas para sordos donde la mayoría presenta pérdidas profundas y por lo tanto hay menos casos tipo 2; mientras que en los países europeos la población suele obtenerse en clínicas oftalmológicas (30- 32), en las que identifican más fácilmente los tipo 2 puesto que se realiza el estudio audiológico en población con RP y de este modo logran la detección de individuos con hipoacusias leves o moderadas. Adicionalmente, el diagnóstico del USH2 suele realizarse tardíamente, debido a la edad de aparición de la RP.

Se logró definir el subtipo genético en 23 individuos (31.5%) y la mutación causal en 14 de ellos (19.2%). Un estudio piloto realizado por Tamayo y cols, reveló resultados iniciales que mostraban una mayor frecuencia de los subtipos USH1B y USH2A, lo que ya concordaba con la literatura mundial (33). En este nuevo trabajo, se logró ampliar la muestra y así tener una visión más global de las frecuencias de los subtipos en Colombia. En la tabla 2 se observan las frecuencias de los subtipos dentro de la población genotipificada en este estudio. Una familia tipo I y la familia tipo III no mostraron segregación con los loci conocidos para el síndrome de Usher, lo que deja abierta la posibilidad de proponer al menos un locus nuevo asociado a esta enfermedad.

Los resultados de este trabajo podrían ser comparables con un análisis mutacional de los genes USH1 realizado en los Estados Unidos y el Reino Unido, el cual revela una proporción de USH1B del 39% y de USH1D del 35%, seguidas por un 7% de USH1C, un 11% de USH1F y un 7% de USH1G (34). Los resultados en la población colombiana son concordantes con este reporte en cuanto a la menor proporción de casos USH1F y USH1G; aunque difieren con respecto a las frecuencias de los subtipos USH1C y USH1D, siendo este último el segundo subtipo más común para USH1 en el estudio de la referencia. Según estos resultados, es posible plantear la hipótesis de que la frecuencia de estos subtipos en Colombia es más baja que en otras poblaciones.

Entre los individuos USH1 se identificaron dos mutaciones, las dos en el gen MYO7A. La mutación p.R634X, revela con una frecuencia alélica de 2.2% en la población con USH1, y muestra una frecuencia baja en los reportes de la literatura mundial es decir que es igual a lo reportado (27). Esta mutación se encuentra en el dominio de cabeza motora de la proteína myosina VIIA (figura 3). La segunda mutación identificada, p.R1986X, con una frecuencia alélica de 3.3% en individuos con USH1. Esta mutación es nueva identificada en este estudio y podría tratarse de una mutación propia de población colombiana. Este cambio da como resultado una proteína de solo 1985 aminoácidos, 190 aminoácidos menos que la proteína silvestre. Se encuentra ubicada en el dominio de cola de la proteína (figura 3). La predicción de la proteína indica que pierde el último dominio FERM, importante para la interacción con la proteína Sans en la red de proteínas USH (35, 36). No se lograron identificar las mutaciones causales de la enfermedad en las familias USH1D, USH1F y USH1G, a pesar de que se secuenciaron los exones con más alta mutabilidad, lo que evidencia un comportamiento mutacional diferente a lo reportado.

El 93,8% de los individuos USH2 genotipificados fueron clasificados como USH2A, una frecuencia concordante con la observada a nivel mundial de 90 a 95% (19, 37-39). En resumen, fueron identificadas tres mutaciones en el gen USH2A. De un total de 13 individuos USH2A, se identificó la mutación causal en 10 de ellos. En este estudio, la mutación c.2299delG representa una frecuencia alélica del 14.8% y una frecuencia en la población analizada de 25.9%. Ésta se considera la mutación más frecuente en el subtipo USH2A, siendo responsable del fenotipo en el 22 al 25% de las familias USH2A (40, 41). Si se observa la frecuencia alélica en la población estudiada, la mutación c.1000C>T es casi tan frecuente (11.1%) como la c.2299delG, aunque en otras poblaciones su frecuencia no es tan significativa (42, 43).

Esta mutación es la segunda mutación más frecuente para USH2A en población colombiana analizada. El cambio g.129G>T, no ha sido identificado previamente en otras poblaciones y presenta una frecuencia del 3.7%. Se definió como mutación porque cumple con 2 de los 3 criterios establecidos: se segrega con la enfermedad y no está presente en población sana (29). Posteriores estudios serán necesarios para definir si causa alteraciones en la expresión de la proteína. Recientemente se han reportado estudios que demuestran la presencia de un gran número de mutaciones en los demás exones que componen la isoforma larga del gen USH2A (51 exones adicionales) (44), lo que demuestra que en un futuro, cuando se logre secuenciar la totalidad del gen, se podrá genotipificar a la mayor parte de la población colombiana con USH2.

No se logró identificar mutación alguna en la familia USH2C. El estudio del gen VLGR1b asociado a este subtipo, se ha tornado difícil a nivel mundial ya que pocas familias son clasificadas como USH2C y el gen es muy grande (90 exones), lo que dificulta la búsqueda de mutaciones. Recientemente, se reportó una nueva deleción asociada con este fenotipo (45), pero es claro que sólo la secuenciación total del gen podrá aportar datos concluyentes acerca de la presencia de mutaciones en este gen.

En conclusión, en este estudio se logró identificar el subtipo genético en el 31.5% y la mutación causal en el 19% de la población. Se identificaron tres mutaciones previamente reportadas y dos mutaciones nuevas en los genes MYO7A y USH2A. Estos resultados muestran un buen inicio para establecer un panel mutacional propio de población colombiana. Los resultados permiten obtener una visión global de la distribución de los subtipos genéticos del síndrome de Usher en Colombia. Estos resultados son los primeros reportados en Colombia, constituyen la única bibliografía referenciada sobre el tema en el país y en Sur America.

Los hallazgos del trabajo resaltan la importancia de crear un panel diagnóstico mutacional propio de población colombiana, con el que se pueda definir el diagnostico certero desde temprana edad o en tamizajes neonatales de la población general y establecer una correlación genotipo-fenotipo en población sorda afectada de esta enfermedad. Definir el correcto tipo clínico y el correspondiente subtipo genético de la enfermedad, es una herramienta importante que se puede ofrecer a los pacientes con esta forma de sordoceguera, lo que permite el análisis preciso del fenotipo y facilita el diagnóstico temprano.

Agradecimientos

Agradecemos al Hospital Universitario San Ignacio en Bogotá y al Dr. Vicente Rodríguez Montoya, por las valoraciones audiológicos. A la Fundación Oftalmológica Nacional, a los Drs. David Medina y Silvia Flórez, por las evaluaciones oftalmológicas y a Martha Moncayo por los ERGs. A los Drs. William Kimberling, Richard Smith y Hela Azaiez de la Universidad de Iowa EE.UU. Especial agradecimiento a los pacientes y sus familias por participar en nuestro programa nacional de tamizaje del Síndrome de Usher.

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