Tratamiento Quirúrgico de la Epilepsia, Discusión
Las crisis convulsivas son efectivamente controladas con antiepilépticos en el 70% a 80% de los pacientes con epilepsia, pero al menos un 20% al 30% de los individuos no se controlan utilizando los medicamentos actualmente disponibles [30-32].
Es esencial establecer el diagnóstico de epilepsia y su intratabilidad médica antes de considerar una cirugía de epilepsia [33-36]. Epilepsia médicamente intratable es aquella que correctamente diagnosticada, presenta un control inadecuado de las crisis con el empleo de al menos 3 fármacos antiepilépticos disponibles y probablemente uno de última generación en monoterapia, a dosis máximas tolerables y 2 combinaciones razonablemente posibles. Debe tenerse en cuenta que con los nuevos fármacos solo un 10% de estos pacientes muestra control de las crisis [37].
El número de crisis en los primeros 6 meses después de el diagnóstico y la respuesta inicial a la terapia son muy predictivos de la remisión rápida y a largo plazo (38,39); aquellos que no responden a los primeros dos esquemas de tratamientos están en alto riesgo de crisis convulsivas recurrentes [38, 40-42].
Las características clínicas de las crisis (48, 49,50) y la presencia o no en la resonancia magnética de cerebro de lesiones que expliquen el foco epileptogenico [43-46] pueden predecir qué grupos de pacientes se encuentran en mayor riesgo de desarrollar resistencia a los medicamentos antiepilépticos y predecir sus respuestas a la intervención quirúrgica.
Análisis estadísticos [47-50] de los factores clínicos indican que una edad temprana en el inicio de las crisis, crisis generalizadas refractarias de tipo tónico o mioclonicas, antecedentes de estatus epilépticus y epilepsias de etiología sintomática, predicen la resistencia a la terapia con medicamentos anticonvulsivantes e incluye a estos pacientes como posibles candidatos a una cirugía de epilepsia.
La ILAE y la Federación Europea de Sociedades Neurológicas definen como cirugía de la epilepsia a cualquier intervención o procedimiento neuroquirurgico cuyo objetivo primordial sea la curación o mejoría del paciente intratable médicamente, de manera que incluye la cirugía de resección, desconexión y estimulación [37].
Los casos ideales para cirugía de epilepsia son aquellos donde hay convergencia (5) entre la semiología de las crisis [51-52] los hallazgos de electroencefalografía [53] y los estudios imagenológicos [54-57].
No es preciso que imágenes especialmente la RM, muestren la existencia de alteraciones morfológicas para obtener un buen pronóstico posquirúrgico, dado que la semiología de la crisis, el vídeo-EEG y los hallazgos de los test neuropsicológicos permiten lateralizar el foco en pacientes con RM no concluyente, sobre todo en los casos en que no se dispone de estudios imagenologicos funcionales [58, 59].
El análisis del riesgo-beneficio [60-63] sobre si escoger cirugía resectiva o curativa depende del tipo de epilepsia, la ubicación y lateralización del foco epileptogenico, de la patología de base y de la severidad de la epilepsia del paciente. Por ello es necesaria la realización de un protocolo de cirugía de epilepsia en fases que evalúe al paciente de modo integral y permita ubicar el foco generador de las crisis.
No hay restricción en relación con la edad para la cirugía en los pacientes con epilepsia medicamente intratable. La edad de inicio de la crisis es generalmente antes de los 20 años de edad y es más alto en el primer año de vida [64-65]. Con menos frecuencia, los pacientes candidatos a cirugía de epilepsia son adultos.
En nuestra serie de casos el inicio de la epilepsia fue generalmente en menores de 5 años, especialmente en hemisferectomías y callosotomías y el promedio de edad al momento de la cirugía estuvo generalmente en pacientes no mayores de 40 años.
Algunos autores han encontrado que el 80% de pacientes con las lesiones neo corticales se hallan libres de crisis en 2 años de seguimiento y el 69 % de los casos en un periodo de 5 años de seguimiento [66-71].
El éxito varía según el procedimiento quirúrgico y se determina con base en la disminución en el número de crisis epilépticas [70, 72-74].
Generalmente se utiliza la clasificación de Engel modificada para evaluar los resultados postoperatorios, sin embargo en nuestro estudio se le da además una importancia adicional a la satisfacción de la familia en relación a la cirugía y al concepto de estos sobre el contacto social y la autonomía del pacientes después del procedimiento quirúrgico [75-77].
Los mejores resultados postoperatorios en relación al número de crisis y mejoría de la calidad de vida se hallo en los casos de Epilepsia del lóbulo temporal sobre todos en aquellos donde el sustrato patológico fue Esclerosis mesial hipocampal, con alrededor de 50 al 70% de pacientes libres de crisis con más de 2 años de seguimiento después de la cirugía [78-82]. En nuestros resultados, el 84% se hallan en Engel I, lo cual se ajusta a la literatura.
Desde el punto de vista quirúrgico se puede realizar Lobectomia temporal, una extirpación relativamente limitada del córtex temporal y una amplia resección de estructuras mesiales (Hipocampo-amígdala) o bien proceder a una Amigdalo hipocampectomia selectiva (AHS). Un estudio comparativo llevado a cabo en el Instituto Neurológico de Montreal ha demostrado la igualdad en eficacia de ambas técnicas, aunque la AHS es menos invasiva [83].
Aunque no todos los pacientes están libres de crisis con las cirugías paliativas los resultados son superiores a los alcanzados con el tratamiento médico que oscilan entre el 3% al 4%, pero muchos tienen una suficiente reducción en la frecuencia de las crisis de que justifica la operación.
La callosotomía 2/3 anteriores o total es unatécnica paliativa que debe ser considerada una vezla evaluación preoperatoria descarte la necesidad y utilidad de una cirugía resectiva focal. Es usada en el tratamiento de crisis generalizadas atónicas, tónicas, mioclónicas y tonicoclónicas generalizadas [84-86]. Según los trabajos de Spencer et al 1989 [87-88] Purves et al 1988 [89-90], la callosotomía es además útil en algunos casos de crisis epilépticas focales con rápida generalización secundaria en pacientes con descargas epileptogénicas frontales [90-91]. En reportes de la literatura alrededor de 10% de los pacientes con callosotomía están libres de crisis [92-97] en nuestra serie de casos estuvieron escala de Engel IA o libres de crisis el 18.2% de los pacientes.
Por su parte en los casos de hemisferectomía el 36.7% de pacientes libres de crisis y en los casos de lobectomía frontal el 38%, resultados acordes con la literatura [73-74, 76-77].
Ha habido numerosos estudios que evalúan las variables clínicas que predicen la libertad de crisis después de una cirugía de la epilepsia. La presencia de esclerosis temporal mesial (EMH) en las imágenes de resonancia magnética (RMN) es un hallazgo frecuentemente asociado al cese de las crisis después de una lobectomía temporal anterior (LTA), así como encontrar una lesión estructural extra temporal en RMN [57-59, 66, 73, 78].
Otros factores de buen pronóstico son: una historia de crisis febriles, la edad temprana al momento de la cirugía, presentar menos de 20 crisis por mes antes de la cirugía [79, 81, 83, 86]. En nuestro estudio no se evaluó la relación de estas variables con los resultados postoperatorios.
Factores de mal pronóstico para la disminución en el número de crisis con la cirugía, son: antecedentes de crisis tónico-clónicas generalizadas e historia de estatus convulsivo [61].
Un mayor número de crisis está asociado con mayor riesgo de daño cerebral, menor calidad de vida y mayores costos derivados del tratamiento por ello en el presente estudio se le dio un valor importante a la mejoría en la calidad postoperatoria de los pacientes hallando que entre el 77 al 82% de los familiares refirieron buenos resultados en la calidad de vida de los pacientes, lo cual es soportado en varios estudios [98-100].
Las complicaciones de la cirugía de epilepsia varían de acuerdo con la experiencia del equipo quirúrgico: déficit neurológico permanentes, hemiplejia, infecciones y defectos del campo visual son probablemente menos de 5-10% [101]. Nuestras complicaciones estuvieron inferiores al 8% del total de casos (550 pts). La mortalidad total oscila entre el 1,1% al 8,4%, en nuestros casos fue de 1%.
Existen dificultades para realizar ensayos clínicos aleatorios en cirugía de epilepsia debido a la dificultad de estandarización de la intervención quirúrgica, el tiempo en relación con el desarrollo del procedimiento y las dificultades con el placebo / doble ciego. Sin embargo nuestros resultados son la prueba de que cirugía de la epilepsia de alta calidad puede llevarse a cabo incluso con recursos limitados, pero nunca precarios. La pobreza, en la concepción del Tercer Mundo, es el peor enemigo del progreso y la cirugía no se queda atrás de este concepto.
Conclusiones
La cirugía de epilepsia es una herramienta muy importante en el tratamiento de epilepsia fármacoresistente. Como en nuestro protocolo, la evaluación de los pacientes con epilepsia medicamente intratable debe estar a cargo de un grupo de especialistas en epileptologia dentro de un centro especializado en cirugía de epilepsia para lograr buenos resultados. Nuestra experiencia fortalece la continuidad de los programas de cirugía de epilepsia.
Agradecimientos
A todo el grupo multidisciplinario de cirugía de epilepsia (Neurocirujanos, Neurólogos, Psicólogos, Fonoaudiólogo, Trabajadora social) de la Fundación Centro Colombiano de Epilepsia y Enfermedades Neurológicas por sus esfuerzos y dedicación en el tratamiento de los pacientes con epilepsia.
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