Tratamiento Quirúrgico de la Epilepsia Farmacorresistente

20 años de experiencia de la Fundación Centro Colombiano de Epilepsia y Enfermedades Neurológicas

Ginna de la Rosa-Manjarrez MD1,
Jaime Fandiño-Franky MD2,
Gian Carlos Conde-Cardona3

Resumen

Propósito: Presentar nuestra experiencia y describir las características clínicas, los desafíos quirúrgicos y el resultado de la cirugía de las epilepsias en pacientes adultos y niños.

Método: Análisis retrospectivo de 552 cirugías de epilepsia realizadas en la Fundación Centro Colombiano de Epilepsia y Enfermedades Neurológicas entre 1989 y 2008, de un total de 750 cirugías.

Resultados: Desde 1989 hasta 2009 se han realizado 750 cirugías de epilepsia. 552 pacientes, cumplían con todos los criterios de la inclusión para el estudio en mención. Todas las resecciones quirúrgicas fueron realizadas por el mismo neurocirujano (JFF) y todos los pacientes ingresaron al mismo protocolo. El control postoperatorio de las crisis tuvo un rango de 30% al 70% dependiendo del tipo de intervención quirúrgica. La morbilidad y la mortalidad estuvieron en el orden del 1%.

Conclusión: La evaluación de los pacientes con epilepsia medicamente intratable debe estar a cargo de un grupo de especialistas en epilepsia dentro de centro especializado en cirugía de epilepsia. No hay restricciones en la edad para la cirugía de la epilepsia, ni restricciones en relación al síndrome epiléptico y el tipo de intervención. El control de las crisis alcanza porcentajes de éxito hasta del 70% en los pacientes postquirúrgicos, sin embargo es variable si la meta de la cirugía es paliativa o curativa. La rehabilitación es fundamental para la calidad de vida de estos pacientes. Nuestra experiencia fortalece la continuidad de los programas de cirugía de epilepsia.

Palabras clave: Epilepsia, cirugía.

Summary

Object: To present the experience of a center in epilepsy surgery and to describe the clinical characteristics, surgical challenges, and outcome in epilepsy surgery.

Methods: Retrospective analysis of 552 epilepsy surgeries is presented.

Results: Since 1989, when we opened the epilepsy surgery program in our center, until 2009, we have operated on 750 patients for epilepsy surgery. 552 patients had all the inclusion criteria for our study. All surgical resections were performed by the same Neurosurgeon (FFJ). Every patient was studied with video-EEG and received the same protocol. Seizure control was 30% to 70% of patients after surgery and varies depending whether the procedure was a palliative o therapeutic. Operative morbidity and mortality was 1%.

Conclusions: A teem of epileptologists, neurosurgeons and neuropsychologists at a center offering epilepsy surgery, should evaluate patients who are not seizure controlled after failure of two to three AEDs. Generally, the most refractory cases are those patients with symptomatic substrates, and they are often excellent surgical candidates. There are no age restrictions for epilepsy surgery, nor is epilepsy surgery restricted to a single epilepsy syndrome or type of operation. Seizure control can be expected in 50% to 70% of patients after surgery and varies
by operative used technique and whether the goal of surgery was palliative or curative. The rehabilitation is crucial to the quality of life of these patients. Our experience in a transitional country, aims us to continuing with this important procedure.

Key Words Epilepsy, surgical treatment

Introducción

Aspectos Históricos

Quizá la https://encolombia.com/medicina/academedicina/Academ310309/Tabla más relevante en la investigación previa a la cirugía de las epilepsias fue en Alemania el Prof. Fedor Krause (1857-1937), ya que diseñó el primer mapa quirúrgico del cerebro e hizo también la primera estimulación de la corteza cerebral abriendo de este modo, la puerta para que la cirugía de las epilepsias fuera posible [1].

Alumno de él fue el Dr. Wilder Penfield, quien después fundaría el Instituto Neurológico de Montreal, donde con el Dr. Jasper, describió el paradigma electroencefalográfico de la espiga y onda, ya con el EEG descubierto por Hans Berger en esas calendas, que abrió las puertas a la cirugía del lóbulo temporal [2, 3].

Allí se hizo la primera lobectomía temporal en 1928. Podemos decir, sin embargo, que el desarrollo real de la cirugía tuvo lugar después en la década de los 40 del siglo pasado.

El Dr. Víctor Horsley, neurocirujano, en colaboración con John Hughlings Jackson, neurólogo, realizó la primera cirugía cerebral resectiva en el Queen Square de Londres en 1884, solo con los conocimientos anatomofisiológicos y de la mano con el inicio de la cirugía [4].

En Colombia, la historia de la cirugía de las epilepsias ha tenido su iniciación formal en 1959 cuando se hizo la primera hemisferectomía anatómica por el Dr. Jaime Fandiño Franky en el Hospital Universitario de Cartagena [5-6]. Se abrió luego en 1989, bajo la dirección del mismo Dr. Fandiño, el Hospital Neurológico en Cartagena, con los auspicios de la Liga Colombiana contra la Epilepsia, también fundada por el mismo médico en 1964, destinado a desarrollar la cirugía de las epilepsias y su tratamiento médico [7-8]. Allí se hizo la primera lobectomía temporal anterior en bloque, siguiendo los lineamientos y rigores internacionales. Siguió luego la segunda hemisferectomia y la primera Callosotomia, a más de la transección subpial múltiple (cirugía de Morrel) y todas las cirugías extra-temporales [9-10]. Así se han llegado a las 750 cirugías hasta diciembre de 2008. Históricamente el Dr. Ernesto Bustamente Zuleta hizo una lobectomía temporal en 1953 en Medellín, aun sin el marco de protocolos de cirugía en epilepsia [11].

En 1974 vio la luz en Cartagena la Fundación Instituto de Rehabilitación para personas con Epilepsia (FIRE), institución pionera en su género en América Latina para ofrecer la rehabilitación integral de las personas con epilepsia. Sus programas han sido mostrados en muchos congresos internacionales y nacionales, haciendo conocer el país y su trabajo en pro de estos pacientes [10].

La Liga Colombiana contra la Epilepsia ha organizado 19 capítulos en Colombia, que han hecho una fecunda labor de educación y tratamiento científicos de las epilepsias. La cirugía de las epilepsias ha demostrado ser eficaz y segura en los países en desarrollo. El éxito de la cirugía depende de la selección de candidatos adecuados, la organización de un grupo científicos y la tecnología adecuada, con protocolos claros. Casos sin estas condiciones, corren el riesgo de conducir a graves complicaciones [12- 14].

Además, hace parte del grupo todo el personal de rehabilitación para augurar un futuro promisorio para los pacientes.

En nuestra institución, la identificación de los candidatos ideales para cirugía de la epilepsia es posible con un equipo multidisciplinario entrenado en epileptologia (Neurólogos, neurocirujanos, neuropsicologos, fonoaudiólogos, trabajador social) además de ayudas tecnológicas básicas de investigación, por ejemplo, la resonancia magnética (RM), la video-EEG y el electroencefalograma (EEG).

La Organización Mundial de la Salud define Epilepsia como una afección cerebral crónica caracterizada por crisis recurrentes de etiología heterogénea. A su vez, una crisis epiléptica es un evento autolimitado, de origen cerebral, que resulta de la descarga anormal y excesiva de una población neuronal, con manifestaciones clínicas variadas, de inicio y finalización generalmente súbitos.

La epilepsia es un importante problema de salud y socioeconómico [15-18]. Cerca de 50 millones de personas sufren de epilepsia en el mundo (IBE), de las cuales el 80% viven en los países pobres [18-20].

La prevalencia de la epilepsia activa varía de 3,6 a 41,3 por 1.000 habitantes. El protocolo de la Organización Mundial de la Salud puso de manifiesto la prevalencia de tasas de hasta 57 por 1.000 habitantes en Europa Central y en Sur América.

Colombia tiene aproximadamente un 20 por mil de prevalencia en epilepsia [13,19-21]. En América Latina hay aproximadamente 5 millones de personas con epilepsia y en Colombia, con el 20 por mil de personas con epilepsia, se llega a tener 800.000 de acuerdo con el Buró Internacional de la Epilepsia (IBE), de los cuales 80% viven en países de escasos recursos [20, 22-24] Por lo tanto, en el contexto del incremento rápido de la población, la epilepsia es una carga significativa a la salud y a la parte socioeconómica.

Alrededor del 90% estos pacientes no reciben, además, el tratamiento apropiado [25]. Aproximadamente el 70% de los pacientes nuevos diagnosticados con epilepsia tendrá una buena respuesta a las drogas antiepilépticas [26-27]. Sin embargo, cerca del 30% tendrá una epilepsia incompletamente controlada. Hasta un tercio de todas las personas con epilepsia son refractarias al tratamiento médico [27-28, 30].

La epilepsia médicamente intratable es costosa[31]. En los Estados Unidos, 20 al 30% de los pacientes con epilepsia tiene intratabilidad médica (es decir, crisis a pesar del tratamiento médico adecuado) [26, 28-30].

Los costos directos en los EE.UU. ascienden por tratamiento de la epilepsia a USD1.7 billones y el 42% de este monto, se va en tratamiento de los pacientes con fármaco resistencia. Los costos indirectos, ascienden a USD10.8 billones y de estos, el 86% corresponden a los pacientes fármaco resistente [18-19, 21, 31-33].

En casos cuidadosamente seleccionados, la resección o tratamiento quirúrgico del foco epileptógeno es menos costosa que tratamiento médico continuo.

El principal objetivo de la cirugía de epilepsia se encamina a resecar el foco epileptogénico, que es la zona cortical cerebral productora de las crisis, sin producir daño funcional o el menor posible [34-35]. Al igual que los fármacos antiepilépticos, la cirugía es una de las herramientas clínicas en el tratamiento de pacientes con epilepsia.

La cirugía es el medio más eficaz de eliminar o de reducir marcadamente las crisis para los pacientes con epilepsia médicamente refractaria. La eliminación o la reducción del número y/o de la intensidad de crisis tienen ventajas físicas, mentales, y socioeconómicas importantes [36-37].

En los pacientes candidatos a cirugía de epilepsia, la búsqueda de esta zona o foco epileptogenico se hace a través de un equipo interdisciplinario. Todo este equipo deberá tener amplia experiencia en el manejo de pacientes con epilepsia y estar integrado con el ideal que todas las evaluaciones sean convergentes a la zona sospechada de inicio de las crisis [38].

Con el objeto de atender integralmente al paciente con epilepsia, la Liga Colombiana contra la Epilepsia (Actual Fundación Centro Colombiano de Epilepsia y Enfermedades neurológicas FIRE.) fue fundada en Cartagena de indias el 21 de septiembre de 1964. La Fundación Instituto de Rehabilitación para personas con Epilepsia (FIRE) en 1975 y el hospital neurológico el 31 de septiembre de 1989.

Estas tres instituciones, sin ánimo de lucro, se constituyen en un centro para la atención multidisciplinaria de los personas con epilepsia incluyendo el programa pionero de cirugía de epilepsia en Colombia.

La revisión de la literatura nos muestra pocos estudios clínicos de la población latinoamericana que permitan sacar conclusiones basadas en nuestra epidemiología.

El presente estudio pretende mostrar las características epidemiológicas, clínicas y los resultados postquirúrgicos de los pacientes operados por intratabilidad médica durante 20 años del programa de cirugía de epilepsia, con el objeto de compartir con la comunidad científica nuestra experiencia en el tema y promover establecimiento de líneas de investigación en epilepsia.

1 Residente de IV año de Neurocirugía. Universidad de Cartagena.
2 Profesor Distinguido de Neurocirugía U. de Cartagena. Cirujano de epilepsia.
3 Interno. Universidad Rafael Núñez.