CLÍNICA
La MPS IV A es una enfermedad caracterizadapor la acumulación lisosomal de QS y C6S principalmente en hueso y córnea (1). El fenotipo de la enfermedad varía desde una forma severa caracterizada por una marcada displasia esquelética, estatura corta, facies toscas, hipoplasia de la odontoides, pectus carinatum, cifoescoliosis, genu valgum, laxitud de articulaciones, alteraciones auditivas,opacidad corneal, enfermedad de válvulascardiacas, infecciones respiratorias recurrentes yhepatoesplenomegalia leve (Figura 2); a formas atenuadas con menor compromiso óseo (1, 3, 4).
Los pacientes con fenotipos severos sobreviven con frecuencia hasta la segunda o tercera década de vida, mientras que los individuos con fenotipos medios o atenuados pueden llegar a la séptima década de vida, siendo las principales causas de muerte la mielopatía cervical o la falla cardiaca (3).
Aunque los pacientes con MPS IV A no presentan las alteraciones sobre sistema nervioso central observadas en otras MPS, un reciente análisis de las funciones intelectuales y neurológicas de pacientes MPS IV A mostró anormalidades cognitivas en cerca de la mitad de los individuos estudiados, así como problemas de atención y anormalidades en las imágenes de resonancia magnética nuclear; sin identificarse patrones específicos que se pudieran asociar directamente con la deficiencia de la enzima GALNS (31). A pesar del debate despertado por estos resultados, el estudio muestra la necesidad de continuar trabajando en este campo para entender el impacto de la alteración enzimática sobre el sistema nervioso central y periférico en pacientes Morquio A.
Los pacientes con MPS IV A no presentan manifestaciones clínicas al momento del nacimiento. Los primeros síntomas de la enfermedad, en la mayoría de los casos, se presentan alrededor del segundo año de vida, siendo los más comunes las deformidades óseas, la corta estatura y las anormalidades en la marcha (3, 32). En la niñez temprana, los primeros problemas ortopédicos son la cifosis en la unión torácico-lumbar y una leve prominencia del esternón, la cual evoluciona rápidamente a pectus carinatum (3).
Principales características clínicas observadas en pacientes con fenotipo clásico de mucopolisacaridosis IV A.
La cabeza se encuentra desplazada hacia atrás debido al cuello corto, y aunque es normal en tamaño, parece anormalmente grande comparada con el cuerpo. El genu valgum aparece durante este periodo causando dificultades para caminar (4). Las deformidades de las articulaciones son evidentes en las muñecas, rodillas, tobillos, codos y hombros. En las extremidades superiores se presenta pérdida de movimiento, mientras que en las extremidades inferiores el aplanamiento de la cabeza del fémur y el pobre desarrollo del cuello femoral, llevan a un movimiento restringido de la cadera, alteraciones en la marcha y dolor al caminar o estar de pie (4, 33).
Al momento del nacimiento la longitud de los pacientes MPS IV A es similar a la observada en individuos no afectados. Durante los dos primeros años de vida en ambos géneros el percentil 50 de la altura es muy cercano al encontrado en poblaciones normales. Sin embargo, a partir del cuarto año de vida estos valores comienzan a caer rápidamente y los pacientes con fenotipo severo alcanzan su altura máxima a los 9 y 11 años en niñas y niños, respectivamente, mientras que los pacientes con fenotipo atenuado continúan creciendo hasta la adolescencia. La altura media de los pacientes MPS IVA adultos con fenotipo severo es en promedio50 cm inferior a la observada en individuos control de la misma edad (34).
De igual forma, en el momento del nacimiento los pacientes MPS IV A presentan un peso similar o incluso ligeramente mayor con respecto a valores de individuos sanos. Cuando los pacientes alcanzan la adolescencia el peso se encuentra dos desviaciones estándar (DE) por debajo del valor observado en controles normales de la misma edad, llegando a estar hasta tres DE por debajo de los valores control cuando llegan a la edad adulta. Sin embargo, aproximadamente el 7% de la pacientes presenta sobrepeso y entre el 10 y 15% están en riesgo de sufrirlo, lo cual puede generar estrés en los huesos y articulaciones, representando un factor de riesgopara el deterioro de la salud de los pacientes (34).
La alteración en la formación del cartílago y ligamentos se manifiestan principalmente en las vértebras, debido a una maduración anormal como resultado de una incompleta osificación endocondral. Las vértebras presentan platiespondilia con bordes irregulares, discos intervertebrales más angostos de lo normal y un canal espinal angosto (4, 35). Estas alteraciones llevan a hipoplasia de la odontoides, cifosis y compresión espinal, la cual puede producir alteraciones neurológicas como paraparesis, o incluso paraplejia o cuadriplejia (36-39).
A nivel bucal se presentan dientes pequeños, incisivos en forma de pala, dientes posteriores cóncavos y esmalte delgado y de color opaco o amarillento (40). Debido a los problemas óseos y de articulaciones que dificultan el cuidado personal, y a un esmalte delgado y frágil, los pacientes con MPS IV A desarrollan problemas de higiene oral que en ocasiones resultan en gingivitis (40).
Los problemas respiratorios en pacientes MPS IVA incluyen dificultad respiratoria por deformidades en la caja torácica, obstrucción de vías superiores durante la flexión de la cabeza, infecciones recurrentes, apnea del sueño (evidencia por ronquidos) y una tráquea angosta (41, 42). Un hallazgo importante es que a medida que los pacientes superan la expectativa de vida promedio (20 a 30 años), se observa la aparición de falla respiratoria progresiva tipo dos, que en la mayoría de los casos lleva a la muerte del paciente (41, 42).
