La vitamina D y su importancia en la salud humana: Sistema Cardiovascular

Sistema cardiovascular

En la literatura reciente han aparecido muchos artículos subrayando la posible asociación entre hipovitaminosis D y aumento del riesgo cardiovascular. En adultos, los niveles bajos de vitamina D se han asociado con el síndrome metabólico (38), insulinorresistencia (39), diabetes tipo 2 (40) enfermedad cardiovascular (41), y mayor riesgo de infarto de miocardio (41).

La vitamina D tendría un rol directo en la función endotelial, ya que tanto las células endoteliales como las del músculo liso expresan 1-alfa hidroxilasa, de modo que el calcitriol localmente sintetizado podría tener funciones autocrinas y paracrinas (42). El calcitriol podría modular el sistema reninaangiotensina, ya que es un regulador negativo de la renina y de la tensión arterial (43).

Por otra parte, el calcitriol afectaría el metabolismo lipídico manteniendo bajos niveles de apolipoproteína A1, o afectando indirectamente el recambio del colesterol HDL, o a través de mecanismos inmunológicos protectores de la vasculatura (44).

NHANES III encontró que los participantes que tenían niveles séricos de 25 OH vitamina D por debajo de 25 ng/mL exhibían mayor prevalencia de diabetes mellitus (OR 1,98), obesidad (OR 2,29), hipertrigliceridemia (OR 1,47) e hipertensión (OR 1,30) en comparación con quienes tenían niveles mayores de 37 ng/mL (45).

El RR para infarto de miocardio fue 57% menor en pacientes con niveles de 25 OH vitamina D por encima de 12 ng/mL (46).

En Reino Unido, un estudio demostró que 77% de los pacientes con accidentes cerebrovasculares tenían niveles insuficientes de 25 OH vitamina D (menores de 20 ng/mL) (47).

La progresión de la enfermedad cardiovascular incluye un componente inflamatorio (48). La 25 OH vitamina D ha probado ser un importante modulador de la función inmune con efectos sobre numerosos componentes de la cascada inflamatoria que incluyen células B, células T, interleucina 1, 4 y 10; interferón gamma, FNT alfa y factor nuclear kappa B (49-50).

Se ha estudiado mucho a la hipertensión en relación con la vitamina D. Esta entidad incluye en su patogénesis a la alteración de la función endotelial, la proliferación de las células de músculo liso vascular y al eje renina/angiotensina, todos ellos relacionados con la vitamina D (51-53).

613 hombres y 1.198 mujeres (del Estudio de las Enfermeras) fueron evaluados relacionando hipertensión y niveles de 25 OH vitamina D. Se encontró que niveles por debajo de 15 ng/ml comparados con 30 ng/ml, exhibían un RR de hipertensión de 6,13 en los hombres (95% IC: 1,00-37,8) y de 2,67 en las mujeres (95% IC: 1,05-6,79) (54).

Las hipertensión inducida por el embarazo (HIE) es una de las patologías más graves en la gestación y en Colombia es una importante causa de morbi-mortalidad materna y perinatal. Un estudio de casos y controles mostró que las mujeres que manejaban al inicio del embarazo niveles menores a 15 ng/mL de 25 OH vitamina D tenían 5 veces más probabilidades de desarrollar HIE al final del embarazo (95% IC: 1,7-14,1). Los neonatos hijos de las madres con HIE tenían 2 veces más probabilidades de manejar niveles de 25 OH vitamina D menores a 15 ng/mL que los hijos de madres sin HIE (55). Otro estudio reciente de casos y controles que incluyó 78 mujeres con TA por encima de 140/90 cerca del término del embarazo, y 109 controles, encontró que aquellas que tenían bajo nivel de 25 OH vitamina D eran más propensas a sufrir hipertensión (56).

Las mujeres con poliquistosis ovárica (PQO), el trastorno gineco-endocrino más frecuente (afecta a 5-10% de mujeres en edad reproductiva), suelen presentar hiperinsulinismo, atribuible a resistencia a la insulina, y están predispuestas a desarrollar diabetes tipo II. En 206 mujeres con PQO, Wehr y col. encontraron una significativa asociación entre hipovitaminosis D con indicadores clínicos y bioquímicos del síndrome metabólico; además,73% de las pacientes tenían niveles de vitamina D <30 ng/mL (57).

Es probable que la vitamina D juegue su papel en la Insuficiencia Cardiaca Congestiva. Un estudio hecho en hombres con esta patología, mostró niveles de 25 OH vitamina D 14% menores (58).

Hay evidencia suficiente para involucrar a la deficiencia de vitamina D en la génesis de la diabetes mellitus tipo II (DM II) (59). Una revisión de 17 estudios, mostró asociaciones entre DM II y la prevalencia de varios genes asociados con vitamina D incluyendo VDR, DBP y genes alfa CYP1 (60).

En cuanto a DM tipo I, la suplementación con 2.000 UI al día durante el primer año de vida, redujo en un 80% la posibilidad de desarrollar la enfermedad; en contraste, los que tenían sospecha de raquitismo mostraron 3 veces más probabilidades de sufrirla (61). El efecto de la vitamina D sobre la Diabetes Mellitus tipo I es probablemente debido a su papel como potente modulador de las citoquinas inflamatorias que lesionan las células pancreáticas beta (62).

Sistema inmune

En los últimos años, ha sido creciente el interés por el efecto que la vitamina D pueda tener sobre el sistema inmune. Estudios sobre el Mycobacterium tuberculosis han evidenciado que existe relación entre la vitamina D y la infección por la bacteria. Actuando de manera intracrina, la vitamina D es capaz de inducir expresión de proteínas antibacterianas y favorecer el ambiente en el cual éstas funcionan. El efecto de estas acciones se traduce en un apoyo incrementado a la capacidad de eliminar las bacterias. La eficacia de la respuesta ante estos micro-organismos depende, entre otras, cosas, delstatus de vitamina D en el huésped, dicho de otra forma, de la disponibilidad de la vitamina D circulante para la conversión intracrina a 1,25 dihidroxi vitamina D por la enzima 25-OH vitamina D 1 alfa hidroxilasa (63).

Sabido es que en niños con raquitismo nutricional, las infecciones son más comunes, sobre todo la neumonía, que es causa frecuente de hospitalización. En niños turcos con raquitismo, los niveles séricos de CD20 y CD56 eran más bajos que en testigos sanos, y los de CD4 más altos. Los autores del estudio concluyen que la deficiencia de vitamina D lleva a depleción de células B y de natural killers, predisponiendo a las infecciones (64).

El calcidiol sería la prohormona necesaria para la síntesis de calcitriol en los monocitos, el que actuaría de modo autocrino y paracrino para la generación de defensinas, proteínas claves en las defensas antimicrobianas, como se ha documentado recientemente en numerosas enfermedades infecciosas, particularmente la tuberculosis (65).

Tanto el sistema immune innato como el adaptativo son afectados por el calcitriol y el VDR, y las células inmunes involucradas no sólo expresan el VDR sino también la 1-alfa hidroxilasa. Éstos (el receptor y la enzima) pueden ser constitutivos o resultar inducidos por ligandos que activan las respuestas immunes celulares, iniciando ciclos retroalimentados que contribuyen a regular el proceso inmunológico. En general, el calcitriol inhibe la mayoría de los elementos del sistema inmune adaptativo, mientras que estimula la mayoría de los elementos del sistema innato. Por lo tanto, el calcitriol puede resultar un protector contra varias enfermedades autoinmunes (66,67).

Cáncer

Se sabe que la vitamina D regula la expresión genética en muchos procesos celulares v.g. apoptosis, proliferación, diferenciación y modulación de la respuesta inmune del huésped, efectos que podrían estar directa o indirectamente relacionados con el cáncer (68-70).

Desde la década de los años 40, se observó una asociación entre la prevalencia de cáncer de piel y la reducción de otros cánceres (71). Este hallazgo fue demostrado en 2008, cuando se evidenció una reducción del riesgo de cáncer de mama en 107 países con altos niveles de exposición a la luz solar y mayores niveles de 25 OH vitamina D (72,73).

Estudios observacionales hablan de una relación inversa entre niveles séricos de 25 OH vitamina D y cáncer colo-rectal y un estudio de 2007 mostró un gradiente dosis-respuesta entre el riesgo de dos frecuentes neoplasias malignas y los niveles séricos de 25 OH vitamina D: los autores estimaron una reducción del 50% de la incidencia de cáncercolo-rectal y de mama con mantener los niveles de 25 OH vitamina D en suero sobre 34 ng/mL (cáncer colo-rectal) y sobre 52 ng/mL (cáncer de mama) (74).

Otros tipos de cáncer (linfoma de Hodgkin, pulmón y próstata) se han asociado con niveles bajos de radiación solar y de 25 OH vitamina D (72, 73,75).

Esclerosis múltiple

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad autoinmune mediada por células T CD-4 que genera un incremento de las citoquinas inflamatorias en el sistema nervioso central, degeneración de los axones, o pérdida de olidendrocitos y desmielinización. Se sabe que el colecalciferol juega un papel importante en la génesis de la EM al causar transcripción genética que inhibe las células T CD4 y ejercer acción sobre TNF e Interleucinas 4, 5 y 13; igualmente, promueve el crecimiento y diferenciación de células T CD4 a células T regulatorias asociadas con menos citoquinas inflamatorias IL-10 (76).

Un estudio de casos y controles entre militares de Estados Unidos mostró una reducción de 40% de EM entre hombres y mujeres caucásicos por cada incremento de 25 OH vitamina D de 20 ng/mL; en población joven (menor de 20 años), se vio una reducción de 91% cuando estos niveles fueron mayores a 40 ng/mL (77)

En el estudio de las enfermeras, se documentó una relación inversa entre suplementación con vitamina D y EM: un 41% de reducción de riesgo en mujeres que consumían 400 UI/día comparadas con las que no consumían (78).

12 pacientes con EM fueron sometidas a altas dosis de vitamina D, terminando después de 28 semanas de terapia con una dosis de 280.000 UI semanales. Al final, 4 pacientes tenían resolución completa de las lesiones estimuladas por gadolinio y 8 pacientes experimentaron reducción en el número de lesiones comparadas con la línea basal (79).

Infancia y adolescencia

Siempre se ha pensado que en las primeras dos décadas de la vida el status de vitamina D no es el adecuado. Un estudio turco de 2012 mostró que el 40% de los sujetos estudiados tenían niveles de 25 OH vitamina D menores a 20 ng/mL: 25 % estaban en nivel de deficiencia (menor a 15 ng/mL) y 15% en nivel de insuficiencia (entre 15 y 20 ng/mL), siendo la tasa de deficiencia más alta en mujeres que en hombres y, muy importante, se relacionaron de manera positiva los niveles de 25 OH vitamina D con los de ferritina. La conclusión del estudio es que la deficiencia de vitamina D es muy frecuente en la adolescencia en especial en el sexo femenino, y que es necesaria la suplementación y el soporte nutricional (80).

Un estudio hecho en Estados Unidos en los estados del sur (soleados) confirma el hallazgo: bajos niveles de 25 OH vitamina D en los adolescentes, especialmente en mujeres y en raza negra. Igualmente, y de gran importancia, se encontró correlación inversa entre niveles de 25 OH vitamina D y las mediciones de adiposidad (índice de masa corporal, circunferencia abdominal, total de masa grasa, porcentaje de grasa corporal, tejido adiposo visceral y tejido adiposo subcutáneo), así como correlación directa entre niveles de 25 OH vitamina D y actividad física vigorosa y salud cardiovascular -todo con significancia estadística- (81).