La vitamina D y su importancia en la salud humana: Sistema Musculoesquelético

VITAMINA D: BENEFICIOS DE UNA ADECUADA SUPLEMENTACIÓN

Sistema musculoesquelético

Es en este aspecto de la economía humana donde, por primera vez, se reconoció y utilizó la vitamina D. Sigue siendo la preservación de la masa ósea la primera indicación a nivel mundial del uso de la vitamina D como suplemento (generalmente con calcio) o como coadyuvante en tratamiento para osteoporosis.

La calidad ósea mejora gracias a la vitamina D, por los siguientes mecanismos: disminuye la reabsorción ósea inducida por parathormona (PTH) y citoquinas, aumenta la formación de hueso cortical, disminuye la porosidad cortical, aumenta el número y la función de osteoblastos a través de la inducción de factores de crecimiento óseo y de la síntesis de proteínas de la matriz ósea. Además, aumenta la resistencia a las fracturas y favorece la reparación de microfracturas ya que sostiene la vitalidad y la función de los osteocitos (6). La vitamina D también afecta la absorción intestinal de calcio incrementando la expresión de la proteína epitelial del canal del calcio, lo cual aumenta el transporte del calcio a través del enterocito; igualmente, aumenta la absorción intestinal de fosfato (14).

La carencia de vitamina D disminuye de forma importante la función de los osteoblastos. Por otra parte, induce osteoclastogénesis mediada por el RANK-Ligando (RANKL) y pérdida ósea en un modelo murino. La biopsia ósea de estos animales mostró una superficie osteoclástica más alta. La deficiencia de vitamina D también se asoció con un mayor cociente RANKL/osteoprotegerina, sin duda el mecanismo humoral responsable de la mayor actividad osteorresortiva (15,16). Finalmente, la vitamina D, en colaboración con la hormona paratiroidea, estimula la reabsorción de parte del calcio filtrado en el túbulo renal (17).

La deficiencia de vitamina D se relaciona de manera clara con absorción subóptima de calcio a nivel intestinal, hiperparatiroidismo secundario, resorción ósea incrementada, fortaleza muscular disminuida y aumento en el riesgo de caídas (18).

El número de caídas experimentada por adultos mayores en unidades geriátricas, se redujo en un 40% cuando se administraron 800 UI/día de vitamina D3 y 1200 mg al día de calcio (como carbonato) por 12 semanas, comparado con el grupo control que recibió la misma cantidad de calcio pero sin vitamina D (19). La deficiencia de vitamina D es común en pacientes con fracturas osteoporóticas:

dos estudios mostraron un 95-97% de pacientes fracturados entre deficientes de vitamina D (20,21).

Hay evidencia contundente de reducción de fracturas de columna, cadera y muñeca al suplementar a individuos de 65 a 85 años con vitamina D3 en dosis desde 700 UI al día hasta 100.000 UI cada 4 meses, con o sin calcio (22,23).

Es claro que la vitamina D no puede ser el único tratamiento de la osteoporosis; una revisión de Cochrane de 45 ensayos clínicos con 84.585 participantes concluyó que, aisladamente, no previene las fracturas, con la excepción de la población de alto riesgo (ancianos institucionalizados), en los que la administración de vitamina D y calcio prevendría las fracturas de cadera (6,24).

Otra revisión hecha por el Grupo DIPART (Vitamin D Individual Patient Analysis of Randomized Trials) incluyó 7 estudios aleatorizados y controlados hechos en los EUA y Europa, comprendiendo 68.517 participantes de 70 años de edad promedio (15% eran varones); la conclusión de los autores es que la vitamina D sola en dosis de 400-800 UI no es efectiva para prevenir fracturas, pero que el calcio y la vitamina D administrados en conjunto reducen las fracturas de cadera y todas las fracturas, incluso –probablemente– las vertebrales, independientemente de la edad, el sexo, o el antecedente de fracturas previas (25).

La recomendación actual es favorable a la inclusión de vitamina D en cualquier plan terapéutico anti-osteoporótico, como bien lo señala Dawson- Hughes en su texto clásico (26).

La vitamina D es esencial en el manejo clínico de la osteoporosis. En el estudio ICARO (Incidence and Characterization of Inadequate Clinical Responders in Osteoporosis) se halló que un tercio de las participantes presentaba hipovitaminosis D. En ellas la Densidad Mineral Ósea (DMO) scendió levemente durante el período de seguimiento, y la incidencia de fracturas duplicó a la del grupo con suficiente vitamina D (27). En mayo de 2013 salieron on-line las guías de osteoporosis 2013 de la National Osteoporosis Foundation (NOF). Respecto de la vitamina D, se menciona textualmente que “es prudente usar como suplemento la vitamina D sola o con calcio” (28).

A manera de conclusión me permito transcribir el siguiente listado (6): Beneficios del tratamiento con vitamina D en pacientes con osteoporosis • Asegura la máxima absorción de calcio • Ayuda a obtener una mejor densidad mineral ósea.

• Corrige el hiperparatiroidismo secundario y la osteomalacia, evitando la pérdida ósea
• Reduce el riesgo de caídas
• Junto al calcio, disminuye el riesgo de fracturas en población de alto riesgo

Longevidad

En el anciano se ha observado una disminución creciente de la absorción intestinal de calcio, ociada a bajos niveles circulantes de la vitamina D y cierto grado de resistencia intestinal a la acción del calcitriol. También se ha descrito una deficiente reabsorción tubular renal de calcio (6). La hipoclorhidria o aclorhidria que acompaña el envejecimiento también altera la biodisponibilidad del calcio procedente de la dieta o de la ingesta farmacológica. A partir de la sexta década de la vida se observa una prevalencia de atrofia gástrica del 20-50% (6). Podemos decir, entonces, que la hipocalcemia observada en los mayores se debe entre otras causas a la mala absorción intestinal de calcio debida a la hipovitaminosis D, al hipoestrogenismo, a la llamada resistencia intestinal (suma de lo anterior y de la deficiencia de receptores de vitamina D) y también a hipoclorhidria inducida por la atrofia gástrica que sobreviene con la senectud (6).

El envejecimiento de la piel disminuye la síntesis de vitamina D: el mecanismo alterado es la fotoconversión. El grupo de Holick demostró que, a igual intensidad en la exposición a la luz ultravioleta, los jóvenes alcanzaban niveles circulantesde 25-hidroxivitamina D más elevados que los ancianos (29,30).

Para algunos autores la hidroxilación hepática de la vitamina D se mantiene con los años. Sin embargo, Harris y col. observaron que la transformación del ergocalciferol a 25-hidroxivitamina D estaba disminuida en ancianos comparada con jóvenes que recibían una carga oral (31).

Por otra parte, los hábitos sociales y culturales de los mayores favorecen la vida en el interior de las viviendas. La latitud y los cambios estacionales marcan diferencias en los niveles de vitamina D circulantes, los cuales dependen de las áreas geográficas y las épocas del año. El aporte natural exógeno de vitamina D se obtiene de pocos alimentos (pescados, hongos, huevos, entre otros). En épocas de pobre radiación solar el aporte alimentario suple la síntesis cutánea, pero los alimentos ricos en vitamina D son escasos en la naturaleza. Estos factores contribuyen a la hipovitaminosis D referida de este grupo etario. Es por ello que algunos países adoptan políticas sanitarias de obligatoriedad en la fortificación de sus alimentos con vitamina D (6).

Varios autores coinciden en afirmar que 40 ng/mL es un rango de óptima seguridad para evitar el hiperparatiroidismo secundario. Estas conclusiones se sustentan en los trabajos de Dawson-Hughes y col. quienes verificaron ausencia de hiperparatiroidismo secundario con valores superiores a 40 ng/mL en un estudio poblacional efectuado en Boston, y en las observaciones de Chapuy y col.

quienes comunicaron que con niveles de 44 ng/mL de 25-hidroxivitamina D se logra disminuir la PTH sérica en ancianas tratadas con vitamina D (32,33). Casi todos los pacientes hospitalizados por fracturas no traumáticas tienen niveles inadecuados de vitamina D (34).

¿Cuáles son las razones probables de una elevada prevalencia de niveles inadecuados de vitamina D en sujetos añosos? Holick, un experto en el tema, propone las que se muestran en la Tabla 2 (35).

Tabla 2. Causas de hipovitaminosis D en ancianos

En términos de mortalidad global, un metaanálisis de 18 estudios randomizados analizando 57.311 participantes (4.777 muertes) con un seguimiento de 5,7 años mostró un RR de mortalidad por cualquier causa de 0,93 (95% IC: 0,87-0,99) en el grupo que consumió vitamina D (dosis entre 400 y 2.000 UI/día) vs los grupos no suplementados (36). Importante es mencionar un estudio hecho en 2.160 gemelos en quienes se encontró que los niveles séricos de vitamina D pueden alterar la duración del telómero de los leucocitos, hallazgo que habla de potenciales efectos de esta hormona en enfermedades relacionadas con la edad (37).