Reacción en Cadena de La Polimerasa de Infecciones Respiratorias: Discusión

DISCUSIÓN

El presente meta-análisis resume la exactitud diagnóstica de 69 estudios, que evalúan la validez de la PCR en el diagnóstico de M. pneumoniae. En general, la sensibilidad fue más variable y baja en comparación con la especificidad.

Estudios publicados entre el 2004 a 2009, reportaron sensibilidades inferiores a estudios publicados entre 1989 y 2003. La PCR fue menos sensible en la población infantil comparada con estudios que incluían población adulta.

Si bien la concentración de MgCl2 debe ser optimizada dependiendo del gen blanco a amplificar, así como de los diferentes reactivos y condicionesde una prueba, este meta-análisis mostró que estudios con concentraciones de MgCl2 superiores a 1,5mM mostraron mayor exactitud en comparación a aquellos donde concentraciones menores eran usadas.

En cuanto al uso de antibióticos, sólo 11 estudios especificaron el uso previo de antibióticos de los cuales, sólo uno tenía pacientes con exposición previa a antibióticos (32).

La diferencia en la exactitud de la PCR en la población infantil en comparación con estudios que incluyeron adultos puede ser explicada por la dificultad de obtención de muestras óptimas para la población infantil (7). No se puede determinar si esta diferencia es independiente del tipo de muestra usada, métodos de transporte y conservación de las mismas por la falta de especificación de algunos estudios.

Así mismo, por la falta de detalle en los resultados por edad de los pacientes, el efecto en la exactitud no puede ser directamente estimada.

Sin embargo, el análisis de estudios que reportaron por muestras no evidenció diferencias entre estudios con solo niños y aquellos que incluían niños y adultos; lo cual es consistente con la dificultad en la obtención de muestras, y especialmente muestras de buena calidad en niños.

Las diferencias en exactitud de estudios de pacientes y estudios de muestras, se pueden explicar por incremento de la sensibilidad en razón a múltiples muestras obtenidas por cada paciente y a concentraciones variables de ácido Desoxirribonucleico o ADN en las diferentes muestras, así como a la eventual presencia de “contaminantes” como hemoglobina y diversas proteínas, que en concentraciones variables pueden afectar las pruebas moleculares (88).

Contrario a las recientes recomendaciones en cuanto al tipo de muestra respiratoria, nuestro meta-análisis no apoya la elección de un tipo de muestra en particular (7,89). En general, los estudios incluidos que emplearon muestras de tracto respiratorio inferior también utilizaron muestras de tracto respiratorio superior, y por ende, el efecto en la exactitud diagnóstica no se puede evaluar.

En cuanto a detalles técnicos de la PCR sólo la concentración de MgCl2 demostró tener influencia en la exactitud diagnóstica, en la práctica es bien conocido que la concentración de este componente afecta el proceso de amplificación.

Mientras en una concentración adecuada el MgCl2 permite la estabilización de nucleótidos pues forma con ellos complejos solubles para producir un sustrato reconocible por la enzima Taq-polimerasa, en concentraciones no adecuadas, altas o bajas, se puede afectar la especificidad en la reacción PCR pudiendo darse lugar, por ejemplo, a la presencia de fragmentos inespecíficos (90).

Dentro de las limitaciones de nuestro metaanálisis se encuentra la búsqueda de artículos en una sola base de datos (MEDLINE), inclusión de artículos hasta junio de 2009 y restricción de artículos escritos en idioma inglés o español.

De hecho, el test de Egger indica sesgo de selección de acuerdo con sensibilidad y especificidad. Aunque la sensibilidad global es relativamente pequeña, el test indica que los estudios con menor precisión y mayor sensibilidad tienen una probabilidad más alta de ser publicados.

Aunque la especificidad global es alta, el test de Egger indica que estudios con mayor especificidad y menor precisión tiene una mayor probabilidad de ser publicados. Dada la heterogenidad entre los estimadores de los diferentes estudios el test de Egger debe ser considerado a la luz de sus limitaciones(93,94).

Adicionalmente, debido a que no existe consenso en el estándar de referencia para el diagnóstico de M. pneumoniae en este estudio se empleó el estándar definido por cada investigador y se evaluó características del estándar de referencia que explicaran cambios en la exactitud de PCR (Tabla 2).

Los estándares de referencia para evaluar el rendimiento de las técnicas de PCR en el diagnóstico de M. pneumoniae son imperfectos. Un estudio de población asintomática en que se compararon 8 pruebas serológicas comerciales, se demostró una baja correlación entre ellas, dado por un factor kappa inferior a 0,6 (91).

Por la variabilidad de puntos de corte de la serología para considerar una prueba como positiva, no fue posible evaluar el efecto en la estimación de sensibilidad y especificidad de PCR. Sin embargo, para el tipo de prueba como la ELISA se estableció que el punto de corte es un factor de heterogeneidad.

Para demostrar infección por M. pneumoniae después de un resultado positivo por PCR, algunos autores han sugerido la necesidad de confirmar el resultado por otro tipo de pruebas(11). Sin embargo, dada la alta especificidad de la PCR, un resultado positivo en pacientes con síntomas respiratorios tiene una probabilidad inferior al 0,05 de ser un falso positivo.

Este resultado está posiblemente relacionado con portadores asintomáticos de M.pneumoniae. En contraste, se ha reportado la presencia de Inmunoglobulina M (IgM) en un 30%, aproximadamente, de población asintomática (91). La alta especificidad de la PCR permitiría disminuir el inadecuado tratamiento de pacientes sin infección y por ende la resistencia a antibióticos.

Un meta-analisis elaborado por Zahng L y colaboradores acerca del diagnóstico de M. pneumoniae por PCR versus serología incluyó 15 estudios publicados entre el año 2000 a 2009. (92). Aunque el presente meta-análisis a diferencia del meta-análisis de Zanhg L, no realizó la búsqueda en la base de datos EMBASE, la inclusión de estudios fue más amplia y por esto la evaluación del desempeño de la PCR es más exacta.

En ambos meta-análisis se evidenció mayor exactitud en estudios de adultos comparado con aquellos que incluyen población infantil. Nuestro meta-análisis no encontró diferencias en heterogeneidad debidas al tipo de PCR empleada o al tipo de gen amplificado. El meta-analisis de Zahng L y col. tiene limitaciones debido al escaso número de estudios incluidos ya que no se evaluó heterogeneidad derivada del punto de corte en las pruebas de serología (92).

Los resultados de meta-análisis son de gran utilidad para realizar análisis de sensibilidad con el fin de proveer escenarios útiles para la toma de decisiones en la práctica clínica. Específicamente con los resultados de nuestro meta-análisis realizamos un análisis de sensibilidad para evaluar la utilidad clínica de la PCR en el diagnóstico de M. pneumoniae.

Por ejemplo, si la prevalencia en niños es igual o mayor del 40%, con base en los estimadores globales de sensibilidad (0,65) y especificidad (0,96), el valor predictivo positivo medio de la PCR será cerca del 0,91. Por lo tanto, un resultado positivo permite suficiente certeza para iniciar tratamiento y reduce la necesidad de otras pruebas diagnósticas.

Sin embargo, un resultado negativo provee menos certeza ya que el valor predictivo negativo será de 0,76. Aun en sitios con alta prevalencia, se deben valorar posibles infecciones respiratorias de etiología mixta debido a que el resultado de la PCR específica para M. pneumoniae no excluye la presencia de otros patógenos.

En conclusión, éste meta-análisis determinó que la PCR no puede ser recomendada aún como prueba rutinaria. Sin embargo, en poblaciones con prevalencias de infección por M. pneumoniae superiores a 40%, un resultado positivo por PCR permite suficiente certeza para iniciar tratamiento y reduce la necesidad de otras pruebas diagnósticas.

Por la alta heterogeneidad encontrada, el presente meta-análisis no permite validar ni descartar la utilidad de la PCR en la práctica clínica. Por lo tanto la validez debe ser evaluada teniendo en cuenta las condiciones locales como la prevalencia de M. pneumoniae, cuadro clínico y exactitud de la técnica de PCR empleada. Futuros estudios deben reportar el espectro de la enfermedad y los resultados deben ser reportados por tipo de muestra y de acuerdo a los diferentes puntos de corte de la prueba de referencia utilizada.

Agradecimientos. A la colega Laura Patricia Camargo, por sus aportes en la recolección de datos. Esta investigación fue respaldada por la Facultad de Medicina, de la Universidad de los Andes, Bogotá – Colombia y por la Facultad de Ciencias de la Universidad de los Andes, Bogotá – Colombia.

Conflicto de intereses: los autores del presente manuscrito declaran que no tienen conflictos de interés.

Financiación: la investigación fue financiada por la Universidad de los Andes.

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Fecha de recibido: Agosto 5 de 2013
Fecha de aprobado: Septiembre 2 de 2013
Dirección para correspondencia:
Olga L. Sarmiento, Universidad de los Andes, Facultad
de Medicina, Cra 1 No 18A-10, Edificio Q, Oficina-Q811,
Bogotá, Colombia. Correo electrónico:
osarmien@uniandes.edu.co