En cuidado crítico se sugiere comenzar con el 70% de las calorías estimadas o inclusive menos. Debido a que el aporte a base de dextrosa es bajo (54,67,68) e incrementarlas de manera gradual para evitar el síndrome de realimentación (SR). En la tabla 3 están disponibles los criterios para determinar el riesgo de presentarlo (68-70).
Este principalmente sucede debido a los cambios metabólicos causados por el paso de un estado catabólico a uno anabólico, que se caracterizan por un desplazamiento intracelular de electrolitos, incremento en la utilización de tiamina y retención de agua y sodio. Con el objeto de evitar el SR y sus complicaciones. Desde el inicio del soporte nutricional, es necesario monitorear los niveles de fosfato, potasio, magnesio y sodio; administrar tiamina, contar las calorías tanto enterales como parenterales y alcanzar las metas calóricas en forma gradual. Las cantidades proteicas totales pueden administrarse desde el primer día del tratamiento, siempre y cuando exista una adecuada función renal. El SR puede ocurrir con la administración exclusiva o mixta de nutrición parenteral y enteral.
La provisión nutricional debe ser instaurada en forma cuidadosa. En los pacientes de alto riesgo. Como son aquellos con un IMC de 14 kg/m2, ingesta entre 0 – 25 % de los requerimientos diarios, pérdida de peso >15 días, o pérdida de peso > 20 %, se debe comenzar con 5 kcal/kg/d. En la tabla 4, se encuentra la explicación del manejo del paciente con SR (69).
Vía, colocación de la sonda y método de administración de nutrición enteral
La nutrición entérica debe ser la primera elección para la alimentación de los pacientes cualquiera que sea su condición (33,54,71). Se sabe que cerca de la mitad de los pacientes con COVID-19 desarrollan hipomotilidad que puede resultar en intolerancia gastrointestinal por lo menos durante 24 h (72) y alrededor del 4% de los pacientes en estado crítico con dismotilidad intestinal presentan evidencia de isquemia del intestino grueso o delgado (73). Esto no se puede explicar exclusivamente por la vasoconstricción generada por el empleo de vasopresores y opioides requeridos para facilitar la ventilación mecánica. Sino que parece ser que esta intolerancia se encuentra exacerbada por las implicaciones gastrointestinales secundarias al SARS-CoV-2 (73).
La nutrición entérica puede comenzarse a razón de 10 – 20 ml/ hora, preferiblemente por vía nasogástrica y en infusión continua (68). Berger (comunicación personal) sugiere para el día 1: 20 ml /hora; día 2, 30 – 40 ml/h y el día 3, entre 50 – 60 ml/h.
En la fase aguda del paciente en estado crítico, la dosis de nutrición enteral debe tratar de alcanzar entre 20 kcal/kg de peso corporal actual y un objetivo proteico entre 1,2 – 2,0 g/kg de peso actual. El volumen se incrementa en forma paulatina según tolerancia, empleando sondas entre 10 -12 Fr. Si el paciente tiene una sonda de drenaje. Se puede utilizar con objeto de reducir el posible contagio y dificultad en el paso de una nueva, debido a que los pacientes pueden toser o estornudar durante el procedimiento para su colocación (48).
(Lea También: Nutrición Parenteral Total en los pacientes con COVID- 19)
La experiencia temprana en pacientes con COVID-19:
Sugiere que los síntomas gastrointestinales que pueden manifestarse como intolerancia a la nutrición enteral, están asociados con una mayor gravedad de la enfermedad. El monitoreo del volumen del residuo gástrico no es confiable para la detección del retardo en el vaciamiento y del riesgo de aspiración y por el contrario en algunos casos termina siendo una razón para descontinuar el empleo de la nutrición enteral y aumentar el riesgo de contagio del personal de salud (74). Es preferible evaluar la distensión abdominal mediante un examen físico diario y la confirmación del paso de heces y gases. En estas circunstancias, si el examen abdominal no sugiere una complicación aguda se pueden considerar proquinéticos (metoclopramida 3 x 20 mg) (Berger comunicación personal). Estas intervenciones se deben “agrupar” con otras actividades requeridas por el paciente para minimizar la exposición al virus del personal de atención primaria.
Las guías de ESPEN (33), por su parte, recomiendan evaluar el residuo gástrico y si este es mayor de 500ml. Se debe colocar una sonda post pilórica tan pronto como sea posible. La sonda distal solo se indica en casos extremos en los que la nutrición enteral por sonda nasogástrica no se tolere. Se recomienda pasar la sonda al lado de la cama, evitando procedimientos como fluoroscopia o endoscopia, con el fin de disminuir el riesgo de contagio por parte del personal de salud (48,53,64). El control se hace por rayos X, en lo posible unido a otro procedimiento radiográfico (48). Se sabe que la colocación postpilórica no necesariamente disminuye el riesgo de broncoaspiración y la sonda puede desplazarse con mayor frecuencia cuando los pacientes se colocan en posición decúbito prono (75).
La infusión continua es el método de elección y como alternativa bolos 4 veces/día.
Idealmente se sugiere colocar las bombas de infusión fuera del cuarto del paciente para evitar un mayor número de contactos (48).
Se puede emplear una fórmula estándar polimérica, con al menos 20% de proteína y agregar módulos proteicos para alcanzar las cantidades requeridas (48,64).
Algunos pacientes pueden requerir ventilación mecánica invasiva con protección y ventilación pulmonar abierta, y en ocasiones podrían desarrollar hipoxemia refractaria.
Por lo que es necesario colocarlos en posición decúbito prono para mejorar la oxigenación y aumentar el aclaramiento de la secreción bronquial. La lesión pulmonar tan severa que presentan con frecuencia los pacientes con COVID-19 hace que los eventos de aspiración así sean por volúmenes pequeños, sean de extrema gravedad.
Según reporta Adam et al (75) los episodios de emesis y aspiración ocurren con mayor frecuencia con el cambio de posición de supina a la posición prono y viceversa. Por esta razón, para reducir el riesgo de aspiración, sugieren suspender la alimentación por sonda una hora antes de colocar al paciente en posición prono, evitar residuos gástricos altos, emplear nutrición enteral continua y en algunos casos, considerar la colocación distal de la sonda.
En caso de no poder lograr la colocación de la sonda o la administración total de los requerimientos nutricionales y estos sean menores del 60% por día se debe empezar nutrición parenteral total o suplementaria (64). Debido a que muchos de estos pacientes ya vienen con un estado de malnutrición por el desgaste previo antes del ingreso a la UCI. Esto se agrava debido a que, durante el curso temprano de la admisión a la UCI, el inicio de la nutrición enteral se retrasa con frecuencia por la presencia de shock, hipoxemia, hipercapnia o acidosis potencialmente mortales (75).
La interacción entre las enfermedades infecciosas y el estado nutricional demuestran que una nutrición deficiente conduce a una mayor patogenicidad del agente infeccioso (76). En la figura 4, se puede observar el algoritmo de elección de nutrición.
