Equipos Interdisciplinarios: una Propuesta Conceptual

La consulta asistida en la modalidad que critican el Colegio Médico de Cundinamarca y la Federación Médica Colombiana, no es la única manera, ni mu­cho menos la más eficiente, para multiplicar el alcance del especialista o para reducir los tiempos de espera, menos aún si se tienen en cuenta los efectos negativos sobre la calidad, que mencionan estas dos organizacio­nes en su crítica.

Un enfoque más adecuado es el de los modelos basa­dos en equipos interdisciplinarios (EID). Este mode­lo puede resultar altamente efectivo en la gestión de condiciones crónicas (16), y, a manera de propuesta taxonómica, se podría definir así:

Un grupo de profesionales de la salud, apoyados por técnicos y auxiliares, que actúa como equipo cohesionado, rinde cuen­tas por los resultados en salud de sus pacientes, y es responsa­ble por un grupo definido de pacientes a lo largo del ciclo de atención relevante.

De hecho, la misma declaración de la Asociación Médica Mundial señala que el estándar de oro en la organización de la práctica médica es la práctica co­laborativa o un enfoque de trabajo en equipo, basado en “…equipos interactivos de salud que se apoyan mu­tuamente, coordinados por un médico, en los que cada miembro puede hacer su contribución específica a la atención que se está prestando” (11).

Es necesario en­tonces hacer una clara diferencia entre los modelos de consulta asistida que son objeto de justificadas críticas, y los modelos basados en EID.

En circunstancias ideales, estos EID deben estar lide­rados por un especialista de la condición médica rele­vante, por ejemplo, un reumatólogo en un programa de artritis reumatoide, o un neumólogo en un progra­ma de EPOC.

En los servicios de baja complejidad ambulatoria estos EID podrían estar liderados por es­pecialistas en medicina familiar, con la misma lógica de reasignación de roles y responsabilidades.

El especialista líder del EID es apoyado por un equi­po de dos a cuatro médicos generales, que interactúan permanentemente con aquél y que realizan la consulta de seguimiento a los pacientes con una clara delimi­tación de roles y responsabilidades, en la cual se re­asignan aquellos procesos, subprocesos, actividades y tareas que el mismo especialista considere que puedan ser reasignados sin poner en riesgo de seguridad al pa­ciente ni en riesgo legal al médico general.

En los EID la primera fuente de contacto del paciente es el médico general, tanto para los contactos progra­mados (consultas de seguimiento, revisión de pruebas diagnósticas, reformulación de medicamentos) como para los no programados cuando surgen necesidades o imprevistos que se pueden resolver sin que el paciente tenga que acudir a un servicio de urgencias.

La reasignación de roles y responsabilidades ocurre en dos ejes diferentes desde el punto de vista de la seve­ridad y riesgo del paciente:

1) un eje basal y 2) un eje dinámico. En el primer eje se estratifican los pacien­tes por su nivel de morbilidad y riesgo, y aquellos más complejos son vistos directamente por el especialista o solo pocas acciones se reasignan al médico general, a profesiones no médicas (entre estas se incluyen, por ejemplo, enfermería, química farmacéutica, terapia fí­sica, terapia ocupacional, psicología), o a técnicos y auxiliares, según la naturaleza de la tarea.

El resto de pacientes de menor riesgo o menor complejidad son seguidos por el médico general o por profesiones no médicas, según sea necesario y adecuado.

En el eje dinámico el paciente pasa del médico general al especialista en la medida que el médico general enfren­te decisiones rodeadas de alta incertidumbre, o pasa del especialista al general cuando se haya estabilizado o su seguimiento implique baja incertidumbre. Este eje diná­mico, como su nombre lo indica, puede ocurrir en una sola consulta o en períodos de tiempo de días, semanas o meses.

Sin embargo, dado que el médico general es el contacto directo y permanente del paciente, debe conser­var este rol para poder reasumirlo en mayor extensión una vez el especialista considere que dicho paciente pue­de continuar siendo visto por el médico general.

Un elemento muy importante de estos EID es que los pacientes acuden siempre al mismo médico general:

De tal manera que se forja una relación médico-paciente de largo plazo. Este es un elemento crítico para lograr una mayor efectividad del modelo, porque al existir esta relación de largo plazo se mejora sustancialmente la resolutividad del médico general, quien, al conocer mejor su paciente podrá solucionarle necesidades in­cluso mediante contactos no presenciales.

Por su parte, el especialista es el soporte técnico del médico general y aunque tiene menos contacto directo con el paciente, está presente en parte de la consulta y le genera al pa­ciente la confianza en cuanto a que su médico general sigue sus directrices y cualquier duda le será resuelta inmediatamente.

Este elemento del modelo de EID es muy relevante desde el punto de vista de la experiencia del paciente, pues al contar con una fuente de contacto regular en el mediano y largo plazo se establece un vínculo que se acerca mucho más al referente ideal de la relación médico-paciente. Para los pacientes con condiciones crónicas y con multimorbilidad esto es aún más impor­tante, pues los múltiples contactos con especialistas di­versos y desconectados entre sí, solamente aumentan la confusión y de paso los riesgos de conductas médi­cas equivocadas que aumentan las probabilidades de complicaciones evitables.

Desde el punto de vista del médico también hay efec­tos positivos del modelo de EID.

Al contar con un equipo de apoyo estable, el médico gana confianza en sus coequiperos y los niveles de reasignación de roles y responsabilidades son mayores, con lo cual disminuye su propia carga de trabajo y al mismo tiempo se reduce el riesgo de burnout (17).

Más aún, el saber que en un modelo de EID sus pacientes están mejor cuidados y que sus resultados en salud y satisfacción con el proce­so de atención serán mejores, lleva a un mayor nivel de satisfacción con la práctica clínica.

Otro efecto positivo para el ejercicio profesional del especialista en el modelo de EID es que, al reasignar procesos, subprocesos, actividades o tareas, su tiempo también se reasigna pero hacia las más complejas. Esto se refiere no solamente a los pacientes más complejos, como se señaló arriba, sino a procesos tales como la definición y actualización de guías de práctica clínica, análisis de la información para la toma de decisiones, y rediseño del modelo de prestación.

En términos de Bohmer (18), el médico substituye progresivamente su tiempo de atención directa al paciente con tres nue­vos roles: 1) el de arquitecto del sistema operativo (el modelo de prestación), 2) el de gestor de este sistema operativo, y 3) el de líder del mejoramiento del sistema operativo.

Mecanismos de pago y modelos basados en EID

Parte de la crítica a los modelos de consulta asistida puede leerse a través de la lente de los mecanismos de pago. En el modelo de pago por servicio (mal llama­do “pago por evento”), cada consulta a especialista se paga por separado, y usualmente sin ninguna co­nexión con el resto de prestaciones que conforman el ciclo de atención de una condición médica.

Los in­centivos inherentes al pago por servicio llevan a que el especialista responda realizando más consultas, pues cada consulta le genera un ingreso (19).

Esto se puede hacer de manera correcta sin afectar la calidad, pero cuando se recurre a modelos que simplemente buscan aumentar ingresos y bajar costos sin importar la cali­dad, sobra decir que no hay justificación alguna para esto.

Pero aún si se hiciera con sujeción a los estánda­res de lo que es una consulta, este modelo de contactos aislados del resto del ciclo de atención contribuye de manera limitada a la generación de mejores resultados en salud para el paciente.

Los mecanismos de pago prospectivos, el incentivo es opuesto al del pago por servicio.

En los pagos pros­pectivos se establece por anticipado el valor esperado de un conjunto de atenciones y el prestador asume par­cial o totalmente el riesgo financiero de excederse en los costos de atención.

En este caso el prestador podría caer en la tentación de entregar el manejo de sus pa­cientes a médicos generales, con el fin de bajar costos sin importar la calidad.

Tanto en la modalidad de pago por servicio como en las modalidades de pagos prospectivos, es necesario monitorizar cuidadosamente los indicadores de cali­dad que pudiesen resultar afectados por una respuesta inadecuada del prestador a los incentivos inherentes a estas modalidades de pago.

Para ello se pueden utilizar incentivos monetarios o no monetarios ligados a indi­cadores de resultado (por ejemplo, valores de HbA1c en un programa de diabetes), de proceso (por ejemplo, tiempo transcurrido entre el momento en que el pa­ciente quiere ser visto y la fecha de la cita asignada), e indicadores de satisfacción del usuario como, por ejemplo, el índice “Net Promoter Score” o NPS (20).

Barreras para la innovación en modelos de prestación

La frontera entre un modelo simple de consulta asisti­da de mala caldiad y un modelo sofisticado de EID de alta calidad, es borrosa. Sin embargo, ello no es razón para que, en aras de asegurar una mejor calidad de la atención, se termine proscribiendo el segundo por aca­bar con las versiones perversas del primero.

Para evitar este error es necesario que se regulen las características de estructura y de proceso que permitan diferenciar los modelos simples y perversos de los modelos de EID efectivos.

Pero también es claro que no se debe llegar a un ex­tremo prescriptivo tal que se impida la innovación y la flexibilidad para ajustar estos modelos a las carac­terísticas específicas de la condición médica, del pa­ciente o del contexto en el que se realiza la atención.

En estos tiempos de calentura del debate entre regula­ción e innovación incitado por el fenómeno de Uber, es necesario regular para proteger a los pacientes, pero al mismo tiempo mantener la puerta abierta para la in­novación, pues solo por medio de esta se podrá llegar a soluciones capaces de generar mejores resultados en salud para el paciente.

Proceso de investigación y de­sarrollo de tecnologías en salud

Para entender la relevancia de estas barreras, es útil hacer la analogía con el proceso de investigación y de­sarrollo de tecnologías en salud.

La investigación y de­sarrollo en ciencias de la salud usualmente tiene lugar en tres etapas: básica, preclínica y clínica. Una vez se determina que un nuevo producto es eficaz y seguro, debe pasar por el filtro regulatorio que le da su salida al mercado. Cuando el producto sale al mercado requiere un vehículo que permita su efectiva llegada hasta los pacientes que lo necesitan y los médicos que lo pres­criben, es decir, un modelo de prestación en el cual el producto despliega sus bondades de manera óptima.

En contraste, en la evolución de los modelos de presta­ción de servicios de salud no se sigue esta lógica, pues estos modelos no evolucionan mediante estudios alea­torizados controlados, sino de manera ad-hoc de acuer­do con las circunstancias de tiempo, modo y lugar que enfrentan los servicios de salud.

En algunos casos esta evolución es dirigida por el Estado, mientras en otros casos emerge por iniciativas privadas que buscan res­ponder mejor a las necesidades, expectativas y prefe­rencias de los pacientes.

Las iniciativas privadas pueden resultar siendo muy agresivas en su esfuerzo por innovar o simplemente en su esfuerzo por obtener mayores ingresos sin importar la calidad, por lo cual el Estado debe regular las con­diciones de calidad en el sector prestador mediante es­tándares de habilitación. En cuanto al recurso humano también existen regulaciones de entrada y permanen­cia que definen las categorías ocupacionales, y en algu­nos casos sus competencias, roles y responsabilidades.

Pero una consecuencia inevitable de estas normas bá­sicas es que se convierten en una barrera para la inno­vación en modelos de prestación.

Como la innovación en modelos de prestación usualmente implica adoptar nuevas tecnologías, desarrollar nuevas estructuras y procesos, y redefinir competencias, roles y responsa­bilidades, es apenas lógico que las normas vigentes se vuelvan un impedimento para la innovación.

En algu­nos casos las normas finalmente terminan evolucio­nando para permitir las innovaciones, pero esta evolu­ción es mucho más reactiva y tardía en comparación con las posibilidades que las innovaciones en modelos de prestación ofrecen en cuanto a propiciar una evolu­ción mucho más rápida del sector.

Cabe anotar sin embargo, que el Plan Nacional de De­sarrollo 2018-2022 abre el espacio para la innovación en modelos de prestación y reconoce en la página 21 que la rigidez de las regulaciones vigentes puede ser un obstáculo para este tipo de innovaciones (21).

Este do­cumento recomienda explícitamente en la página 29: “Incrementar el número de proyectos que Colciencias financia en temas relacionados con nanotecnología, sistemas organizativos y salud mental, con el objetivo de incentivar la innovación en el sector salud.” El tema de sistemas organizativos es el que se refiere a innova­ciones en modelos de prestación.

Por su parte, la Misión de Sabios en su Foco Ciencias de la Vida y de la Salud plantea que “El enfoque de la política de CTI no solo debe centrarse en las innova­ciones o productividad del sistema, sino sobre todo en el uso del conocimiento para lograr transformaciones reales en los sistemas sociales” (22). Las innovaciones en modelos de prestación son caminos concretos que hacen posible que el conocimiento científico efecti­vamente se convierta en soluciones para las personas mediante transformaciones profundas del sistema de prestación de servicios de salud.

¿Cómo superar las barreras regulatorias para hacer posible la innovación?

Volviendo al símil de la inves­tigación y desarrollo de tecnologías en salud, es útil plantear el desarrollo de modelos de prestación inno­vadores bajo la misma lógica de los métodos empíri­cos, para estar seguros de que las nuevas características de un modelo innovador al menos no afecten negati­vamente la calidad.

Ahora bien, en la investigación de modelos innovadores no se puede crear un número su­ficiente de observaciones que permita reducir el error tipo I y tipo II. Aún si hubiera un número suficiente, con frecuencia resulta difícil aleatorizar entre grupo de intervención y de control y evitar el sesgo de observa­ción puesto que la intervención no se puede ocultar al investigador ni al prestador.

Adicionalmente, los mo­delos de prestación no son una intervención homogé­nea que se replica de un contexto a otro, como sucede cuando se pone a prueba un medicamento en un ensa­yo clínico. En este caso se trata de una molécula que siempre es la misma, mientras que en el caso de los modelos de prestación, estos muestran mucha hetero­geneidad en variables clave que impactan el resultado.

Por estas razones metodológicas, es mucho más ade­cuada la metodología de estudio de caso, combinan­do métodos cuantitativos y cualitativos que permitan probar, caso por caso, qué funciona y qué no funciona (23).

Si bien se puede tratar de una sola unidad de aná­lisis (un modelo de prestación en una IPS), se pueden utilizar métodos cuantitativos para medir diferencias en indicadores de proceso y de resultado en salud an­tes y después de la adopción del nuevo modelo.

Estos estudios también se pueden realizar entre varias uni­dades de análisis que adopten modelos similares, y se­leccionar unidades de control para estimar diferencias en diferencias.

Para hacer posible la realización de estos estudios de caso sin que se constituyan en una violación a las normas de habilitación y de recursos humanos, es ne­cesario entonces realizar pilotos demostrativos que cuenten con un adecuado seguimiento por parte de entidades de vigilancia y control y por parte de institu­ciones académicas.

Estos pilotos demostrativos deben estar regidos por un diseño detallado del modelo de prestación y en aquellos elementos que estén por fuera de las normas actuales, se deben definir con mayor de­talle las condiciones de tiempo, modo y lugar en que se ejecutarán. Una vez finalizado el período en el que se espera probar los efectos de aquello que se pone a prueba, se debe llevar a cabo un análisis con el mayor rigor científico posible, teniendo en cuenta las limita­ciones descritas anteriormente.

Cabe señalar, sin embargo, que en el actual marco regulatorio de Colombia existe la figura de equipos interdisciplinarios, específicamente en la resolución 3495 de 2019, con el código CUPS 89.0.2.15, que co­rresponde a “consulta de primera vez por equipo inter­disciplinario” y el 89.0.3.15 que corresponde a “con­sulta integral de control o de seguimiento por equipo interdisciplinario”.

Esto haría pensar que la figura de equipos interdisciplinarios ya existe y no necesita ser regulada. Sin embargo, los planteamientos del Colegio Médico de Bogotá y Cundinamarca y la Federación Médica Colombiana son un llamado a una delimita­ción más precisa para evitar que aquellas variaciones extremas del modelo de consulta asistida que son de mala calidad, sean presentadas como un modelo de equipos interdisciplinarios.

Regulaciones en recursos humanos

Los pilotos demostrativos tendrían un gran efecto di­namizador de las innovaciones en modelos de presta­ción, y permitirían un avance más rápido de la nor­matividad sin aumentar los riesgos de seguridad para los pacientes. Pero en el área de recursos humanos también se pueden llevar a cabo avances regulatorios sin que necesariamente tengan que estar precedidos de pilotos demostrativos.

Un ejemplo reciente es el de los trabajadores de salud co­munitarios, que algunos llaman “promotores de salud”, “gestores comunitarios”, entre otras denominaciones. Este grupo está conformado por personas cuya forma­ción usualmente no sobrepasa el nivel de secundaria in­completa, que se forman en un corto tiempo en activida­des y tareas de nivel auxiliar.

Los trabajadores de salud comunitarios han sido propuestos como una estrategia para expandir el acceso a la atención en salud en países de ingreso medio y bajo, para lograr la cobertura univer­sal y los objetivos de desarrollo sostenible (24).

Sin embargo, a diferencia de los tradicionales promo­tores de salud que han existido por décadas, estos tra­bajadores de salud comunitarios podrían asumir nue­vos roles en la comunidad, tales como aplicar pruebas diagnósticas en punto de atención (point-of-care tests), o aplicar protocolos diagnósticos para orientar pa­cientes. Más aún, no solamente deberían operar como substituto de profesionales allí donde estos no llegan, sino también como complemento de ellos.

Para el caso específico de enfermedades crónicas:

Los trabajadores de salud comunitarios pueden desempe­ñar roles clave expandiendo el alcance de los médicos y enfermeras al contexto comunitario y del hogar del paciente, facilitando así a los profesionales que puedan atender pacientes reasignando tareas (6) y reduciendo la necesidad de contactos presenciales (25). Para el caso de salud mental, hay evidencia muy clara sobre la efectividad de trabajadores de salud comunitarios entrenados en manejar depresión moderada o severa (26) y consumo de alcohol (27).

Estos trabajadores comunitarios existen hoy en Colom­bia y hacen parte de las acciones de algunas empresas prestadoras de salud (EPS) (principalmente en el Régi­men Subsidiado), y de algunos municipios y distritos para implementar la estrategia de atención primaria.

No obstante, estos trabajadores no están incorporados a los EID intramurales, sino que siguen los lineamientos de la EPS o del ente territorial según el caso. Esta es una oportunidad perdida para los programas de gestión de condiciones crónicas, pues se podrían beneficiar muchí­simo si pudieran tener trabajadores comunitarios como miembros del EID actuando como extensores de los pro­fesionales de la salud en la comunidad.

Adicionalmente, en Colombia han existido desde hace varias décadas los programas de promotores de salud, vacunadores y parte­ras tradicionales, y la estandarización y la transferencia y compartimiento de tareas en programas como el de cre­cimiento y desarrollo y enfermedad respiratoria aguda.

El caso de los trabajadores de salud comunitarios y las posibilidades que ofrecen para desarrollar mode­los innovadores:

Sirve para ilustrar las innumerables oportunidades para mejorar la eficiencia y la efectivi­dad de los modelos de prestación en lo concerniente a recursos humanos. Estas oportunidades se pueden materializar con normas que definan los perfiles ocu­pacionales, los roles y responsabilidades, las líneas de rendición de cuentas, los programas de educación y formación, y los mecanismos de certificación y recer­tificación. Y dichas normas no necesariamente deben estar precedidas de pilotos demostrativos, menos aún cuando hay evidencia de efectividad y de eficiencia.

Conclusión

La reasignación de tareas desde el médico especialista hacia el médico general o hacia otros profesionales no médicos, técnicos y auxiliares, abre un amplio espectro de opciones para la innovación en modelos de presta­ción y para superar la escasez de médicos especialistas, mejorar el acceso de los pacientes a la atención médica y mejorar la calidad.

Sin embargo, también abre la posi­bilidad de crear modelos de prestación de mala calidad y que afectan al paciente.

Para separar los primeros de los segundos es necesario establecer regulaciones, pero como esto también conlleva el riesgo de impedir la inno­vación, se debe formalizar el desarrollo de experiencias piloto demostrativas para hacer evolucionar rápidamen­te el marco normativo y generar las necesarias innova­ciones en modelos de prestación que permitan generar mejores resultados en salud por cada peso utilizado.

Conflictos de interés

El autor declara no tener conflictos de interés.

Agradecimientos

A la Dra. Clemencia Mayorga por la discusión que originó este trabajo y la revisión de un borrador. A los dos revisores anónimos de la Revista Medicina. Sin embargo, la responsabilidad por el contenido de este trabajo recae exclusivamente sobre el autor.

 

Referencias

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Recibido: marzo 4 de 2020
Aceptado: abril 30 de 2020

Correspondencia:
Ramón Abel Castaño Yepes
ramonabel@yahoo.com