¿Consulta Asistida o Equipos Interdisciplinarios?
Artículo de Reflexión
Reflexiones Frente a la Innovación en Modelos de Prestación
Resumen
El modelo de consulta asistida, en el que varios médicos generales apoyan a un especialista. Ha sido criticado por ser de mala calidad y por exponer al médico general y al especialista a riesgos legales.
Este modelo de prestación es claramente diferente al modelo basado en equipos interdisciplinarios. Pues estos últimos mejoran el acceso, la calidad y la experiencia del paciente, al tiempo que disminuyen la sobrecarga de trabajo del especialista.
Un equipo interdisciplinario se define como un grupo de profesionales de la salud, apoyados por técnicos y auxiliares, que actúa como equipo cohesionado. Rinde cuentas por los resultados en salud de sus pacientes, y es responsable por un grupo definido de pacientes a lo largo del ciclo de atención relevante.
La creciente escasez de oferta de especialistas obliga a innovar en modelos de prestación mediante reasignación de procesos, subprocesos, actividades o tareas. A individuos con formación diferente o más corta en comparación con la del médico especialista. No obstante sus efectos positivos. Las regulaciones vigentes en Colombia hacen difícil desarrollar este tipo de innovaciones.
Para superar las barreras regulatorias es necesario llevar a cabo pilotos demostrativos con adecuado seguimiento por parte de entidades de vigilancia y control e instituciones académicas. Este artículo tiene por objetivo señalar las diferencias entre el modelo de consulta asistida y el modelo basado en equipos interdisciplinarios.
Frente a este último, define sus características estructurales y funcionales, justifica las innovaciones en este modelo. Y propone estrategias para superar las barreras regulatorias a dichas innovaciones.
Palabras clave:
Task-shifting, task-sharing, reasignación de tareas, consulta asistida, equipos inter- disciplinarios, pilotos demostrativos.
¿Assisted Consultation or Interdisciplinary Teams? Reflections about Innovations in Models of care Delivery
Abstract
The model of assisted consultation, where several general physicians do the medical care while being supervised by one specialist, has been criticized for poor quality and exposing the general physician and the specialist to legal risks.
This model of care delivery is clearly different to the model that is based on interdisciplinary teams, as the latter improves access, quality and patient experience, and at the same time reduce specialist’s work overload. An interdisciplinary team is defined as a team of health care professionals, supported by technicians and auxiliaries, that works as a cohesive group, is held accountable for patient´s health outcomes and is held responsible for a defined group of patients along the relevant cycle of care.
The growing supply shortage of specialists makes it necessary to innovate on models of care delivery through reallocating processes, subprocesses, activities and tasks to individuals with different or shorter training as compared to that of the specialist physician. In spite of its positive effects, current regulations in Colombia make this type of innovations difficult to develop. In order to overcome regulatory barriers, it is necessary to carry out demonstration pilots studies with adequate follow-up by overseeing entities and academic institutions.
The objective of this article is to point out the differences between the model of assisted consultation and the model that is based on interdisciplinary teams. Regarding the latter, the article defines its structural and functional characteristics, justifies innovations in the model, and proposes strategies to overcome regulatory barriers to such innovations.
Keywords: Task-shifting, task-sharing, reassignment of tasks, assisted consultation, interdisciplinary teams, demonstration pilots.
Introducción
El modelo de consulta asistida o consulta en espejo, consiste en que un médico especialista se apoya en uno o varios médicos generales para realizar consultas simultáneas. El médico general recibe al paciente, realiza el interrogatorio y el examen físico siguiendo lineamientos establecidos por el especialista. Luego el especialista recibe el informe del médico general sobre el paciente y toma la conducta del caso. La cual es ejecutada por el médico general y consignada en la historia clínica.
El Colegio Médico de Bogotá y Cundinamarca y la Federación Médica Colombiana han criticado este modelo con diversos argumentos (1). De esta crítica se puede entender que, aunque esta modalidad de consulta es una manera de multiplicar el alcance de especialistas cuya oferta es escasa y reducir así demoras en el acceso a estos. También puede ser usada obedeciendo simplemente al interés del especialista o de la IPS por facturar un mayor número de consultas sin incrementar los costos en la misma proporción, obteniendo así mayores excedentes operativos.
También se puede entender desde esta crítica que, desde el punto de vista del asegurador, es claro que, si este paga por una consulta de especialista, el paciente debería ser visto por un especialista y no por un médico general. Desde el punto de vista del paciente, también es claro que, si está esperando que lo vea un especialista. Quedará frustrado porque lo vio un médico general y solo tuvo un contacto breve con el especialista.
Incluso desde el punto de vista de la responsabilidad médica:
La crítica citada lleva a concluir que esta modalidad de consulta genera una indefinición porque si quien atiende al paciente es un médico general pero quien toma la decisión es el especialista. Cuando ocurre un daño como consecuencia de un error médico, ambos serán responsables en el ámbito penal, civil y disciplinario. Adicionalmente, la figura de “médico experto” que ha emergido para diferenciar al médico general con un nivel mayor de competencia en un área determinada, no existe en el marco regulatorio actual.
Las críticas a este modelo de consulta son completamente justificadas y ciertamente deben mirarse con lupa con el fin de: 1) minimizar los riesgos de seguridad para el paciente y los riesgos legales para los médicos que participan en este, pero 2) permitir que se reduzcan los tiempos de espera en aquellas especialidades en las que hay escasez de oferta; y 3) separar claramente modelos de consulta basados en equipos interdisciplinarios, altamente efectivos, de aquellos en los que se busca un fin meramente monetario en detrimento de la calidad.
Sin embargo, una modalidad de consulta que es aparentemente similar pero radicalmente diferente en sus efectos para el paciente, es la consulta basada en equipos interdisciplinarios. Este artículo de reflexión tiene por objetivo señalar las diferencias entre estos dos modelos de prestación, y justificar el desarrollo de modelos basados en equipos interdisciplinarios como una estrategia para aliviar el problema de la escasez de especialistas y para mejorar la calidad. Pero este desarrollo implica innovar en la forma como se estructuran y operan los modelos de consulta. Por lo cual se plantean las barreras para dicha innovación y alternativas para superarlas.
(Lea También: Equipos Interdisciplinarios: una Propuesta Conceptual)
El debate global sobre la crisis de los recursos humanos en salud
En el debate global sobre los recursos humanos en salud hay un tema que cobra cada vez más fuerza y es el cómo resolver el reto de la escasez de recurso humano calificado para enfrentar la epidemia creciente de enfermedades crónicas no transmisibles y el envejecimiento poblacional, tanto en países de ingreso medio y bajo (2) como en países de ingreso alto (3). Adicionalmente, hay evidencia también creciente de los efectos que la sobrecarga de trabajo está teniendo sobre los médicos. Tanto en términos del síndrome de burnout, como en términos de mayores tasas de suicidio, hechos que han generado alerta sobre una crisis global del burnout médico (4).
La escasez de recurso humano médico y la sobrecarga del médico sugieren que la solución no es graduar más médicos especialistas sino transferir y/o compartir procesos, sub-procesos, actividades y tareas con categorías ocupacionales de menor especialización y menor tiempo de entrenamiento. Esta transferencia y compartimiento de tareas se conoce como task-shifting y task-sharing. Las otras categorías ocupacionales a las que se refiere el debate incluyen no solamente a médicos generales. Sino a otros profesionales no médicos, a técnicos, a tecnólogos y a auxiliares.
En países de ingreso bajo este es un reto enorme:
Pues la disponibilidad de médicos especialistas es muy baja y se hace necesario entrenar técnicos y auxiliares en las comunidades para realizar tareas estandarizables y reasignables. Lo que ha venido promoviendo la Organización Mundial de la Salud en especial en las áreas de atención materno-infantil (5) y en VIH-SIDA (6) y en particular con el fortalecimiento de los trabajadores de salud comunitarios. También son ampliamente divulgadas las experiencias de hospitales en India, que llevan esta reasignación de tareas hasta el extremo de crear nuevas categorías ocupacionales que solo realizan una parte muy específica de un proceso quirúrgico. El caso de la cirugía de cataratas es bien conocido, y en este proceso participan múltiples categorías ocupacionales no médicas, que ejecutan tareas altamente estandarizadas. Mientras el oftalmólogo ejecuta solamente aquellas tareas que no puede hacer nadie más (7).
En países de alto ingreso también se ha recurrido a esta estrategia para superar la crisis del recurso humano en salud. No en vano, Jack Cochran (ex director ejecutivo de la Federación Médica de Kaiser Permanente) y Charles Kenney señalan. Refiriéndose al sistema de salud de los Estados Unidos, que “El nuevo camino para la atención al paciente nos lleva a un sitio donde la redistribución del trabajo significa que los médicos se concentran en las tareas que solo ellos están capacitados y entrenados para realizar, y hacen poco o nada del trabajo que otros están capacitados o entrenados para hacer” (8).
Las definiciones de los conceptos de task-shifting y task-sharing no son tan precisas como parecen.
De hecho, el primer concepto que se generalizó en los primeros años del siglo XXI fue el de task-shifting para referirse a la práctica de delegar tareas, que era muy común desde mucho antes. Tanto en países de ingreso bajo y medio (por ejemplo, la atención del parto por parteras tradicionales o la vacunación por auxiliares de vacunación). Como de ingreso alto (por ejemplo, la atención del parto por parteras profesionales o la insulinización de pacientes diabéticos por profesionales de farmacia). En su documento clave de 2008, la OMS define task-shifting como “El proceso mediante el cual tareas específicas son trasladadas, cuando es adecuado, a trabajadores de la salud con entrenamiento más corto y menos competencias” (6).
Sin embargo, algunos han criticado esta definición por tener una connotación jerárquica. Pues da la idea de una categoría ocupacional superior que delega tareas a otras categorías inferiores. Otros han criticado esta definición porque da la idea de que una tarea es reasignada completamente de una categoría ocupacional a otra. De tal manera que la primera ya no la seguirá ejecutando.
Para evitar estas dos connotaciones el concepto de task-shifting ha ido evolucionando hacia el concepto de task-sharing. Para dar a entender que otras categorías ocupacionales también pueden ejecutar tareas que tradicionalmente son ejecutadas por una categoría dada (9). Más aún, la misma OMS señala en 2017 que ambos conceptos reflejan la misma intención: “… incluir categorías ocupacionales que normalmente no tienen competencias para tareas específicas. Para que las ejecuten y mejorar así los niveles de acceso a la salud” (10).
Por su parte, la Asociación Médica Mundial, preocupada por el avance de la práctica de reasignar tareas a personal no médico. Se suma a este debate en 2009 en una declaración en la que define task-shifting como:
“… La situación en la que una tarea que es normalmente ejecutada por un médico, es transferida a un profesional de la salud con educación diferente o de más bajo nivel o a una persona. Específicamente entrenada para solamente ejecutar una tarea limitada, sin haber tenido educación formal en salud.” Esta definición fue incluida nuevamente en una resolución de 2019, en la que ratifica el contenido de la declaración original de 2009 (11).
En la declaración de la Asociación Médica Mundial hay varios elementos clave a resaltar: 1) la reasignación de tareas está justificada en contextos donde, por la ausencia de médicos. La alternativa es no brindar ningún tipo de atención; 2) dondequiera que se establezca esta estrategia con una perspectiva de mediano o largo plazo,. Debe planearse de manera que sea sostenible y le apunte al mejoramiento de las habilidades del personal no-médico; 3) cualquier desarrollo en materia de reasignación de tareas debe ser concebido desde la perspectiva del mejoramiento de la calidad.
De hecho, la evidencia creciente sobre la reasignación de tareas a personal no médico muestra que, no solo no hay un impacto negativo en la calidad, sino que esta mejora. Una revisión sistemática y meta-análisis de Anand et al, muestra que, en países de ingreso bajo y medio. Los trabajadores de salud comunitarios con entrenamiento para manejar hipertensión arterial. Pueden obtener mejores resultados en presión arterial sistólica y diastólica (12). Otro ejercicio similar llevado a cabo por Callaghan et al (13) para HIV en Africa subsahariana muestra que la atención por personal no médico es de alta calidad y costo-efectiva, y permite cubrir más pacientes que con un modelo centrado en el médico.
En países de ingreso alto también se ha encontrado que reasignar tareas a trabajadores de nivel medio no afecta la calidad. Según lo muestra la revisión sistemática y meta-análisis de Lassi et al (14). Por último, una revisión de Cochrane muestra que, cuando algunos roles en los procesos de atención son enteramente reasignados a enfermeras. Los desenlaces clínicos no son diferentes pero los pacientes reportan más satisfacción. Pues perciben que la enfermera les dedica más tiempo (15).
Esto no implica que se pueda generalizar en cuanto a que cualquier tarea se puede reasignar a personal no médico y se obtendrán efectos positivos.
Desde luego, dependiendo de la naturaleza, complejidad y estandarizabilidad de la tarea. Algunas tareas son más susceptibles de ser reasignadas mientras que otras no lo son. Los efectos positivos serán más probables en las primeras. Mientras que las segundas implicarán mayores riesgos para el paciente entre más complejas y menos estandarizables sean.
Autor
1 Ramón Abel Castaño Yepes. Médico, PhD en política y salud pública. Consultor independiente, Miembro Correspondiente Academia Nacional de Medicina de Colombia. Bogotá, Colombia.
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