Valoración de la Gravedad de las Lesiones

Aplicación de instrumentos de tamizaje sobre síntomas físicos y tortura

La valoración de la gravedad de las lesiones ha sido medida de diferentes maneras, entre ellas, la capacidad de generar muertes. Pero también por los resultados funcionales y la generación de discapacidad. Así como por los ingresos a urgencias o las estancias hospitalarias.

Aún a pesar que estas dos últimas se impactan por el acceso a los servicios de salud de la población. Las escalas más utilizadas son la Escala Abreviada de Lesiones AIS (19) versión 2005. Actualizada en 2008 y en 2015 protegida con derechos patrimoniales por la Asociación para el Avance de la Medicina Automovilística (AAAM), la cual se utiliza por su confiabilidad y validez.

Esta escala de predicción se ha validado a través de la Base Nacional de Datos de Trauma en 2006 y se ha establecido una correlación entre los puntajes obtenidos y la mortalidad. Sin embargo, no es tan buena prediciendo discapacidad o tiempo de tratamiento.

Actualmente, la Organización Mundial de la Salud ha identificado los siguientes instrumentos para evaluar el estado general de la salud y la valoración de discapacidad (Ver Tabla 2).

La evaluación del WHODAS 2.0 presentó una elevada congruencia interna (coeficiente α de Cronbach: 0,86), una estructura factorial estable. Una fiabilidad elevada de las pruebas realizadas en dos ocasiones (coeficiente de correlación intraclase: 0,98). Validez simultánea adecuada en la clasificación de los pacientes. En comparación con otros instrumentos reconocidos de medición de la discapacidad. Concordancia con las propiedades del modelo de Rasch a través de las poblaciones y buena capacidad de respuesta (es decir, sensibilidad al cambio).

Las magnitudes del efecto oscilaron entre 0,44 y 1,38 para diferentes intervenciones sanitarias dirigidas a diversas dolencias.

Trastornos mentales y físicos en diferentes poblaciones

Por lo tanto, satisface la necesidad de contar con un instrumento consistente que se pueda administrar fácilmente para medir el impacto de las enfermedades. Controlar la eficacia de las intervenciones y calcular la carga de los trastornos mentales y físicos en diferentes poblaciones (22). La versión en español ha sido validada para diferentes patologías, enfermedad de Parkinson (23), lesión medular en Bogotá (24), enfermedades psiquiátricas (25,26).

La revisión de los instrumentos para evaluar calidad de vida relacionada con salud de pacientes lesionados

Las recomendaciones del grupo europeo de estudio sobre discapacidad relacionada con las lesiones establecieron que el punto de partida era la definición de la población a estudiar, definir claramente los tipos de lesiones y la gravedad de las mismas a partir de clasificaciones internacionales aceptadas.

Para clasificar severidad sugieren ISS y NISS y para la elección de escalas de medición de discapacidad asociada a lesiones recomiendan el uso del EQ-5D en combinación con HUI3. Si hay un grupo específico de lesiones sumar un instrumento específico. Se recomienda usar un diseño longitudinal con evaluaciones múltiples a lo largo del tiempo, a 1, 2, 4 y 12 meses después de la lesión, que deben extenderse de acuerdo al tipo de lesión.

Se debe tener una valoración retrospectiva del estado de salud previo a la lesión. Y para efectos de recolección de la información utilizar las definiciones y clasificaciones internacionales. Desarrollar estrategias para pacientes que no pueden hacer auto reportes y establecer los mecanismos para obtener la información durante el seguimiento (27).

Se adelantaron estudios por país y en poblaciones específicas siguiendo esa metodología, como el de niñez y adolescencia en 8 países europeos (28).

Históricamente se han desarrollado diferentes escalas de medición de la carga de las lesiones sobre las poblaciones. En la tabla 3, se presentan algunas métricas utilizadas.

Inicialmente, se hacía medición de las muertes y la carga asociada, posteriormente se extendió hacia las consecuencias de las lesiones no fatales y finalmente se integraron las dos.

Aunado a la necesidad de desarrollar una métrica única que integre los cambios en la longevidad con cambios en la discapacidad, la funcionalidad, el dolor y la angustia emocional ha sido enfatizada.

El Índice de Servicios de Salud (HUI), la Medida de Limitación de Salud y Actividad, y la FCI parecen estar más cerca de la métrica ideal para lesiones.

El desarrollo de la medición de “well years”, años de bienestar evalúa el efecto de una catástrofe sobre el número de muertes y los efectos de disfunción parcial en los sobrevivientes. De tal forma que un año de bienestar puede definirse conceptualmente como el equivalente a un año de vida completamente saludable o un año de vida sin síntomas de disfunción y problemas relacionados con la salud.

Esta medición puede ser útil en establecer la reducción de la calidad de vida relacionada con la salud y con la evaluación de programas de atención y rehabilitación (31). Es de notar que este modelo es igualitario y trata a todas las personas con un valor social equivalente.

Esta y todas las métricas relacionadas en la tabla se desarrollaron teniendo en cuenta aplicaciones individuales y poblacionales. Sin embargo, los años de vida ajustados por discapacidad (DALY por sus siglas en inglés) se desarrollaron solo para aplicaciones de nivel poblacional, más específicamente, para el esfuerzo de la Organización Mundial de la Salud de definir la carga mundial de enfermedad.

Lesiones y factores de riesgo en poblaciones humanas

La unidad de medida “años de vida ajustados por discapacidad (DALY)”, se utiliza para cuantificar la carga de enfermedades, de lesiones y factores de riesgo en poblaciones humanas. Se basa en principios económicos y éticos convincentes y puede orientar las políticas hacia un cuidado de salud equitativo.

Los DALY se basan en un principio de equidad dentro de un conjunto de información que comprende las condiciones de salud de las personas, diferenciadas únicamente por edad y sexo (36).

Los DALY son el resultado de agregar datos de esperanza de vida a otra métrica basada en preferencias que combina valores para siete categorías de discapacidad que abarcan 22 indicadores de estado de salud. No se basa en el auto reporte de pacientes sobre su estado general de salud. Sino sobre los datos epidemiológicos de enfermedad y lesiones, así como en el nivel de discapacidad esperado de acuerdo a la región geográfica.

Representan la pérdida por mortalidad prematura y se calculan multiplicando el número de casos fatales por la esperanza de vida individual esperada (cantidad de años futuros que se esperaba que viviera la víctima de la lesión fatal si no hubiera fallecido).

Los años vividos con discapacidad representan el tiempo saludable que se pierde cuando se vive con una discapacidad y se calcula multiplicando el número de casos (estimados a partir de los datos de incidencia). El peso por discapacidad y la duración hasta la recuperación o la muerte. Esto se aprecia en la Figura 1.

Consecuencias no fatales de la enfermedad y la lesión

La medición de la carga colectiva de la enfermedad con años de vida ajustados por discapacidad (DALYs por su sigla en inglés). Requiere pesos de discapacidad que cuantifiquen las pérdidas de salud por todas las consecuencias no fatales de la enfermedad y la lesión. Se pueden reportar resultados altamente consistentes en muestras con diferentes entornos culturales (38).

En 2004, la tasa estandarizada de DALYs en los países de ingresos bajos y medianos era más del triple que en los países de altos ingresos. Mientras que la diferencia en las tasas de mortalidad era solo 2 veces mayor (40).

El instrumento EuroQol ha sido utilizado en estudios poblacionales mediante el uso de cuestionarios auto administrados enviados por correo. Se realizó un análisis de regresión multivariado. El cual demostró que la duración de la estancia, el tipo de lesión, el nivel de educación y el ingreso a la unidad de cuidados intensivos parecen ser factores predictores significativos de la duración de la ausencia y el regreso al trabajo (41).

Los efectos de las armas de fuego sobre los individuos están medidos por el Comité Internacional de la Cruz Roja (42).

En los colectivos también se pueden medir al evaluar una serie de factores, que incluyen:

• La mortalidad causada por un sistema de armas en el campo (en términos militares, aquellos “muertos en acción”)
• La proporción de víctimas que mueren después de llegar a un centro médico (“murió de heridas”)
• La mortalidad hospitalaria
• La cantidad de días que los sobrevivientes deben permanecer en el hospital
• Cantidad de operaciones que requieren
• La cantidad de unidades de sangre que necesitan durante el tratamiento
• La discapacidad residual entre los sobrevivientes.

Hay estudios epidemiológicos que establecen criterios para evaluar el uso de las armas de fuego que causan lesiones superfluas y sufrimiento innecesario (43,44).