Episodios de cefalea en ráfagas asociados a las fluctuaciones de temperatura en Bogotá 2009-2013
Rodrigo Sarmiento-Suárez1, Carolay Corredor2, José Andrés Corredor3, Javier Díaz4, Samuel Osorio5
RESUMEN El calentamiento global, que conlleva un incremento en el promedio y la varianza de la temperatura a nivel mundial, se ha asociado a una gran variedad de efectos agudos y crónicos sobre la salud, los cuales han sido descritos en la ciudad de Bogotá.
Este aumento de la temperatura podría estar asociado a una mayor frecuencia de eventos cardiovasculares, respiratorios y neurológicos, como la cefalea en ráfagas (CR). El objetivo de este estudio fue evaluar la asociación entre las variaciones de temperatura y la ocurrencia diaria de episodios de cefalea en ráfagas, a través del análisis ecológico de series de tiempo en el periodo comprendido entre 2009-2013 en Bogotá.
Este diseño utilizó los datos diarios de consultas de urgencia por CR y su relación con los valores diarios de variables meteorológicas y contaminantes criterio durante 5 años. El análisis estadístico incluyó el resumen descriptivo de las variables, posteriormente el análisis bivariado con pruebas de correlación, autocorrelación y correlación cruzada y por último el análisis multivariado mediante una regresión dinámica de Poisson y el modelo no lineal de rezagos distribuidos.
Se encontró una correlación con un comportamiento cíclico entre cefalea en ráfagas con amplitud térmica (Rho=0,054, p<0,05) y temperatura máxima (Rho=0,050, p<0,05). En el modelo multivariado, se observó una infl uencia alta tanto de la amplitud térmica (β=0,11, IC95% 0,07 a 0,16), como de la temperatura máxima (β=0,14, IC95% 0,08 a 0,20) en la incidencia de CR.
La amplitud térmica y la temperatura máxima podrían ser un desencadenante de los epi- sodios de cefalea en ráfagas, pero futuros estudios deben explorar la relación de las crisis de acuerdo a las islas de calor en Bogotá y explorar las asociaciones con estudios a nivel individual. (Leer también: Publique o Perezca: Análisis crítico sobre los resultados de publindex)
Palabras clave: cefalea en racimos, calentamiento global, cambio climático, estrés térmico.
Cluster headache attacks associated with temperature fluctuations in bogotá 2009-2013
Abstract
Global warming has been linked to the increase of both average and variance of temperature which has been associated with a variety of acute and chronic health effects and Bogotá has not been the exception. This temperature increase might be related to a greater incidence of cardiovascular, respiratory and neurological outcomes, as cluster headache.
Aim of this study was to assess the association between temperature fl uctuations and daily incidence of cluster headache, through a time series analysis of the cases from 2009 to 2013. An ecological de- sign was carried out with daily emergency admissions of cluster headache and daily values of meteorological and pollutants in Bogota.
Statistical analysis included a descriptive summary of variables, a bivariate analysis with correlation, crossed correlations and autocorrelations tests and multivariate analysis by Poisson regression models and distributed lag nonlinear models.
A cyclic behavior was observed, with a correlation between cluster headache and thermal amplitude (Rho=0.054, p<0.05) and with maximum temperature Rho=0.050, p<0.05), which persisted in the multivariate analysis: thermal amplitude (β=0.11, CI 95% 0.07 a 0.16), and maximum tem- perature (β=0.14, IC95% 0, 08 a 0, 20).
Thermal amplitude and maximum temperature might be a trigger of cluster headache, but future studies should explore +this association at individual level and in the urban heat islands.
Keywords: Cluster headache, Global warming, Climate change, thermal stress.
Introducción
El calentamiento global, que ha llevado a un incremento en el promedio y la varianza de la tem- peratura a nivel global, se ha asociado a una gran variedad de efectos agudos y crónicos sobre la salud (1). Entre los factores ambientales causantes de efectos adversos en salud están descritos las olas de calor y las islas de calor (2-6).
Dentro de los efectos en salud, aquellos que han sido más estudiados son los cardiovasculares, respiratorios y neurológicos. La mayoría de estudios que han mostrado una asociación entre las altas temperaturas y los efectos negativos sobre la salud se han realizado en países de latitudes altas durante el período de verano (7).
Esta asociación se ha estudiado poco en los países y ciudades de la zona tropical, donde la temperatura no es tan fluctuante a lo largo del año como ocurre en Bogotá. Sin embargo, de acuerdo con los datos de la Secretaría de Ambiente de Bogotá, entre 1997 y 2009 la temperatura promedio anual de la ciudad aumentó 1 ºC; dicho incremento no se presentó de manera homogénea en la ciudad, sino que fue mayor en las localidades de Engativá, Fontibón, Barrios Unidos y Puente Aranda (8).
Este aumento de la temperatura podría estar asociado a una mayor incidencia de eventos cardiovasculares, respiratorios y neurológicos (9).
La cefalea en ráfagas (CR) ─también conocida como cefalea en racimos─ es uno de los trastornos asociados al aumento en la temperatura, los cambios abruptos del estado del tiempo y la humedad ele- vada (10,11).
En el espectro del síndrome doloroso craneofacial, las cefaleas primarias como la migraña, la cefalea tensional o la CR son aquellas que se caracterizan por una activación espontánea de las vías nociceptivas y no por un trastorno orgánico subyacente.
La CR es una enfermedad huérfana, que está incluida en el grupo de las cefaleas trigeminales y tiene una prevalencia que oscila entre 0.5 y 1.0 casos por cada 1000 habitantes (12-15).
Esta enfermedad está caracterizada por un dolor hemicraneano de alta intensidad en la distribución del nervio trigémino de duración entre 15 y 180 minutos con presencia de síntomas autonómicos ipsilaterales (lagrimeo, congestión nasal, ptosis palpebral, miosis, agitación psicomotora, inyección conjuntival o diaforesis) y una frecuencia de ataques entre 1 y 8 diarios.
Aparte de estas manifestaciones clínicas para hacer el diagnóstico se requiere que se presenten al menos cinco episodios similares según los criterios de la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS) (16). La CR es de etiología desconocida, aunque se ha descrito que el alcohol, los olores fuertes y el hábito de la siesta pueden desencadenar los episodios de dolor (17). Esta enfermedad muestra un comportamiento cíclico asociado a los ritmos biológicos.
1 MD MPH MSc, Coordinador Área Salud y Sociedad, Grupo Investigación en Ciencias Biomédicas y Genética Aplicada GIBGA, Programa Medicina, Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales (UDCA).
2 Bact. Esp. Línea de Cambio Climático, Hospital Chapinero ESE.
3 Ing. Magister Gestión Ambiental, Grupo Vigilancia Sanitaria y Ambiental, Subdirección Vigilancia en Salud Pública, Secretaría Distrital de Salud de Bogotá.
4 Biólogo Msc Programa Ingeniería Geográfi ca y Ambiental, Universidad Ciencias Aplicadas y Ambientales (UDCA).
5 MD MSc, Coordinador Área Investigación Formativa, Grupo Investigación en Ciencias Biomédicas y Genética Aplicada GIBGA, Programa Medicina, Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales (UDCA).
En países de latitudes altas se ha descrito una mayor incidencia de casos asociada al aumento en la longitud del día, en particular, cerca de los periodos de solsticio (18), pero se desconocen los factores que determinan el comportamiento de las crisis en países de la zona tropical donde las horas de luz/oscuridad son las mismas a lo largo del año.
Adicionalmente, se ha observado una asociación entre los episodios de CR y ciertas alteraciones del sueño. Inicialmente se había asociado a la fase REM en eventos como el Síndrome de Apnea/ Hipopnea Obstructiva del Sueño (SAHOS), pero actualmente hay evidencia que la relación entre CR y mala calidad del sueño se presenta en todas las etapas del sueño (19, 20).
El comportamiento de la CR con sus periodos de recaídas/remisión, su variación estacional, su regularidad en agujas de reloj y su relación con el sueño se han asociado a la activación del hipotálamo, a una respuesta reducida a la Hormona Liberadora de Tirotropina (TRH) y a una depleción en la secreción nocturna de melatonina con la subsecuente pérdida del ritmo circadiano (21).
El ritmo circadiano es controlado por un transductor en el núcleo supraquiasmático en el hipotálamo ventral y reacciona a señales ambientales por la foto estimulación a través de la ruta retino-hipotalámica. En la CR se han observado alteraciones a nivel del hipotálamo, a través de estudios en pacientes mediante técnicas radiológicas como la tomografía por emisión de positrones (22).
Como se mencionó anteriormente, la mayoría de estudios que han reportado la asociación entre variables ambientales como la temperatura, los cambios súbitos del estado del tiempo y las otras condiciones meteorológicas con la CR se han realizado en países sujetos al cambio estacional.
Así mismo, la mayoría de estudios han recogido la información ambiental a través de cuestionarios en pacientes, pero ninguno ha utilizado mediciones objetivas de los parámetros meteorológicos y su relación con la morbilidad atendida por CR.
Por todo lo anterior, el objetivo de este estudio fue evaluar la asociación entre las variaciones de temperatura y la frecuencia diaria de episodios de cefalea en ráfagas, a través del análisis ecológico de series de tiempo en el periodo comprendido entre 2009-2013 en Bogotá.
Materiales y métodos
Diseño del estudio
Se diseñó un estudio ecológico de series de tiempo a partir de los datos diarios de consultas de urgencia por CR y su relación con los valores diarios de variables meteorológicas y contaminantes criterio durante 5 años (periodo comprendido entre 2009 y 2013), correspondientes a 1826 días.
Las variables meteorológicas incluidas en el estudio fueron temperatura máxima, temperatura media, humedad relativa y presión atmosférica, mientras los contaminantes criterio incluidos en el análisis fueron material particulado menor de 10 mcg (PM10), promedio octohorario de ozono troposférico, dióxido de azufre (SO2) y dióxido de nitrógeno (NO2).
No se incluyó en el análisis el material particulado fino (PM2.5), ya que durante el periodo analizado no hubo registro de este contaminante en las distintas zonas de la ciudad.
Fuentes de datos
El número diario de atenciones de urgencias por CR fue obtenido a partir de los Registros Individuales de Prestación de Servicios (RIPS), mediante la consulta a la bodega de datos del Sistema de Información en Salud y Protección Social (SISPRO).
Se seleccionaron los casos asociados al código G440, correspondiente al evento en mención de acuerdo con la décima versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE- 10). Las variables independientes fueron extraídas de la información validada por la Red de Monitoreo de Calidad del Aire (RMCAB).
Durante el periodo analizado se tuvieron en cuenta las estaciones de la Red de Monitoreo de Calidad del Aire de Bogotá que contaran con registros de una representatividad mayor del 75%.
Zona de estudio
Con relación a la zona de estudio, se tuvieron en cuenta las variables de acuerdo con la siguiente distribución en las estaciones que cumplieron con los criterios de representatividad (Tabla 1).
En la siguiente gráfica se observa la distribución espacial de las estaciones de la RMCAB (Gráfica 1).
Validación y verificación de la calidad de los datos
Se realizó un estudio exploratorio para verificar la calidad de la información, seleccionando el 10% de los datos de manera aleatoria. La información obtenida fue confiable, no se obtuvieron datos atípicos y hubo pocos datos faltantes (<2%).
Posteriormente se revisaron los registros de manera exhaustiva para la detección de datos erróneos, faltantes y atípicos. Se utilizó el procedimiento de imputación múltiple, por medio del cual los datos atípicos fueron sustituidos mediante el método de sustitución de la mediana y los datos faltantes fueron reemplazados a través del método de interpolación.
Las medias móviles para cada variable de cada una de las estaciones se promediaron para obtener el promedio para Bogotá.
Prueba piloto
Para estudiar la hipótesis del aumento global de temperatura en Bogotá y su impacto en la salud, se compararon las diferencias de las variables de temperatura entre los periodos 1998-2005 y el periodo entre 2009-2013 y se evaluaron las diferencias medias de los 2 periodos, a través de la prueba t para medias independientes, después de verificar los supuestos de normalidad y homocedasticidad. Los contrastes de hipótesis utilizados fueron la prueba de Shapiro Wilks para normalidad y de Levene para homogeneidad de varianzas.
Análisis estadístico
Inicialmente se realizó un análisis descriptivo, calculando las medidas de tendencia central y variabilidad para cada una de las variables del estudio. Luego se diagramaron gráficos de secuencia para la variable dependiente (CR). El análisis bivariado incluyó pruebas de correlación simple y se calcularon coeficientes de Pearson o Spearman según la normalidad en la distribución de los datos.
Posteriormente, se realizaron pruebas de autocorrelación y correlaciones cruzadas entre las variables. Por último, se construyó un modelo de regresión dinámica de Poisson para estudiar la relación entre las variables explicativas y los casos diarios registrados en consultas de urgencias por CR.
En este modelo podemos asumir que el número de casos en el día t, sigue una distribución de Poisson, cuyo parámetro puede estimarse a partir de las variables independientes, como se observa en la imagen.
Posteriormente, el análisis multivariado se complementó mediante el modelo no lineal de rezagos distribuidos que es un modelo estadístico flexible para describir las dimensiones temporales adicionales de la relación exposición-respuesta (23). Mediante este modelo se obtiene el Riesgo Relativo (RR) para cada día en un periodo de 2 semanas en función del cambio en los valores de las variables predictoras.
El análisis estadístico se realizó en los software estadísticos SPSS 20, R y Open epi.
Consideraciones éticas
El presente artículo utiliza fuentes secundarias por lo tanto se trata de una investigación sin riesgo según la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud y Protección Social.
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