Artículo de Investigacion: Trastorno de Estrés Postraumático

Ansiedad y Depresión en Adolescentes y Adultos Expuestos al Conflicto Armado en Colombia 2005-2008

Rodrigo Sarmiento Suárez1

Resumen

Introducción: El conflicto armado de larga evolución ha contribuido a que la violencia se haya convertido la principal causa de muerte y discapacidad temprana en Colombia. Menos conocido es su impacto sobre la salud mental y son escasos los estudios que evalúan estos efectos en el país.

Objetivo: Conocer los predictores de ansiedad, depresión y trastorno de estrés post traumático (TEPT) en cuatro diferentes poblaciones de Colombia, expuestas a distintas formas del conflicto armado durante los años 2005 a 2008.

Materiales y métodos: Diseño transversal con una muestra de 4.420 personas entre los 13 y 89 años en cuatro regiones donde Médicos sin Fronteras realizó atención en salud mental (Bogotá-Soacha, Caquetá, Barbacoas-Nariño y Cauca-Putumayo) entre 2005-2008.

El diagnóstico se realizó de acuerdo con los criterios del DSM IV. Se evaluaron factores de riesgos socioeconómicos y relacionados con la violencia. A partir de una muestra aleatoria de 40 historias clínicas se realizó extracción de datos cualitativos. El análisis estadístico utilizó los métodos de Chi cuadrado y Regresión logística.

Resultados: Los predictores de depresión fueron el sexo femenino (OR=1,5, IC 95% 1,2-2,0) edad mayor de 65 años (OR=2,7, IC 95% 1,6-4,7), lugar de residencia en Nariño (OR=3,5, IC 95% 3,3-10), desplazamiento forzado (OR=1,3, IC 95% 1,1-1,7), violencia sexual (OR=1,7, IC 95% 1,2-2,5) y disfunción familiar (OR=1,3, IC 95% 1,1-1,7); otras variables asociadas fueron exposición a otras tipos de violencia en Bogotá-Soacha, problemas en la red de apoyo en Cauca-Putumayo y disfunción familiar en Barbacoas-Nariño.

Para TEPT los factores asocia- dos fueron sexo masculino (OR=1,6, IC 95% 1,1-2,3), el desplazamiento forzado (OR=2,2, IC 95% 1,4-3,5), exposición al conflicto armado (OR=4,3, IC 95% 3,0-6,4), violencia sexual (OR=6,0, IC 95% 3,7-9,8) y exposición a otros tipos de violencia (OR=1,8, IC 95% 1,2-2,8).

La población vulnerable, sin seguro de salud, fue la más afectada por ansiedad (OR=1,5, IC 95% 1,1-2,2). La exposición al conflicto armado (OR=2,0, IC 95% 1,5-2,7) y la exposición a otros tipos de violencia (OR=1,5, IC 95% 1,1-2,2) fueron predictores positivos de ansiedad, mientras la violencia doméstica (OR=0,29, IC 95% 0,1-0,49) y la disfunción familiar (OR=0,61, IC 95% 0,4-0,8) mostraron una relación inversa.

Conclusiones: El impacto del conflicto armado y de la violencia sobre la salud mental es significativo. Hay una alta heterogeneidad en los predictores, de acuerdo con el tipo de trastorno, la región examinada y el tipo de exposición al conflicto, lo cual fue confirmado por la información recogida en las historias clínicas.

Las desigualdades sociales agravan estos impactos, por lo que es necesaria la inclusión de intervenciones de salud mental en la atención primaria en salud para reducir los efectos del conflicto armado sobre la salud mental. (Lea también: Trastorno de Estrés Postraumático: Otros Indicadores Relacionados con Violencia)

Palabras clave: Depresión, Ansiedad, Trastorno Estrés Post Traumático, Violencia, Confl icto armado

Post Traumatic Stress Disorder, Anxiety and Depression in Teenagers and Adults Exposed to the Armed Conflict in Colombia 2005-2008

Abstract

Objective: Violence has been exacerbated by armed conflict and currently is the main cause of premature deaths and disability according to Global Burden of Disease Study. The aims of this study were to identify the predictors of Post traumatic Stress Disorder (PTSD), Depression and Anxiety and their distribution among adolescent and adult outpatients from primary health clinics in different localities that were exposed to the internal armed conflict.

Methods: the data were collected from 2005 to 2008 in four different projects of Doctors without Borders (Bogotá-Soacha, Caquetá, Barbacoas-Nariño and Cauca-Putumayo). The sample includes 4420 people aged from 13 to 89 years-old.

The diagnosis was made according to DSM-IV criteria. Socioeconomic and violence related risk factors were tested. The statistical analysis included chi square test and hierarchical logistic regression.

Results: for depression the positive predictors were female gender (OR=1,5, CI 95% 1,2-2,0), older age (OR=2,7, CI 95% 1,6-4,7), forced displacement (OR=1,3, CI 95% 1,1-1,7), sexual violence (OR=1,7, CI 95% 1,2-2,5) and family dysfunction (OR=1,3, CI 95% 1,1-1,7).

Although these findings were consistent through the samples, there were three remarkable findings related to depression: the positive association between exposure to other types of violence in the urban context of Bogotá as well as social network problems in Cauca-Putumayo and family dysfunction in Nariño.

For PTSD the positive predictors were male gender (OR=1,6, CI 95% 1,1-2,3), to be an internally displaced person OR=2,2, CI 95% 1,4-3,5), armed conflict exposure (OR=4,3, CI 95% 3,0-6,4), sexual violence (OR=6,0, CI 95% 3,7-9,8) and exposure to other types of violence (OR=1,8, CI 95% 1,2-2,8).

For anxiety disorders the positive predictors were to be vulnerable population -usually trapped among the confrontation- (OR=1,5, IC 95% 1,1-2,2), war exposure (OR=2,0, IC 95% 1,5-2,7) and exposure to other types of violence (OR=1,5, IC 95% 1,1-2,2). The negative predictors of anxiety were domestic violence (OR=0,29, IC 95% 0,1-0,49) and family dysfunction (OR=0,61, IC 95% 0,4-0,8).

Conclusions: the mental outcomes vary across the regions according to the patterns of exposure. Social inequalities tend also to have a certain effect on mental diseases in the target population. Mental health interventions should be included in primary health care to reduce the impact of armed conflict exposure on health and development.

Key words: Depression, Anxiety, Post traumatic Stress Disorder, Violence, Armed Conflict.

Introducción

El conflicto armado interno de larga de evolución que viene afectando a Colombia tiene un alto impacto a nivel socioeconómico debido a que está inserto en la sociedad e involucra a todos los estratos sociales de la nación. Los acuerdos firmados en la Habana y la mesa de negociaciones de paz, buscan dar término a un conflicto de más de cinco décadas.

Los múltiples efectos del conflicto armado, como daños a la infraestructura, deserción escolar, escasez de mano de obra o bajo crecimiento de la expectativa de vida, aparecen como el principal obstáculo para el desarrollo.

Estos efectos van ligados a una cultura de la violencia, conducta que se ha naturalizado entre la gente y se presenta como el principal mecanismo para resolver conflictos interpersonales y colectivos. Así, Colombia desciende 14 puestos en el escalafón mundial del Índice de Desarrollo Humano (IDH) cuando este se corrige por violencia (1).

Además, las tasas de mortalidad y discapacidad causadas por violencia intencional son de las más altas en el mundo (2). Estimaciones recientes del estudio de Carga Global de la Enfermedad, señalan que la violencia es la causa principal de mortalidad temprana y discapacidad en Colombia (3).

Por otro lado, la degradación del conflicto (reclutamiento de menores, tortura, violencia sexual, amenaza a la misión médica, heridas por minas antipersonales) ha hecho que gran parte de la población civil esté expuesta al fuego cruzado, siendo particularmente vulnerables las comunidades indígenas y afro colombianas, así como las poblaciones con bajo nivel de ingresos, lo que se conoce como violencia cultural (4,5).

Las dinámica cambiante del conflicto en las distintas zonas hace que las poblaciones puedan verse afectadas por desplazamiento, confinamiento, bloqueos armados, secuestro o desaparición forzada. El desplazamiento forzado en Colombia es un fenómeno invisible debido a su sutil mecanismo gota a gota, pero es la tercera peor crisis humanitaria a nivel mundial después de Sudán y Congo; según el Registro de Víctimas actualmente hay 7.957.219 personas afectadas (6).

Esta crisis humanitaria ha sido olvidada por el Estado y los responsables de la elaboración de políticas públicas. Sumado a esto, los desplazados tienen que registrarse para acceder a los servicios de salud y educación, pero muchos de ellos tienen miedo de hacer esta declaración debido a la infiltración de actores armados en las instituciones públicas.

Las implicaciones de los hechos descritos sobre la salud mental son dramáticas, pero estos hechos son invisibles para la sociedad y no hay iniciativas por parte del Gobierno nacional para prestar atención en salud mental a las víctimas del conflicto armado que permitan mitigar esta problemática.

Varias intervenciones pueden mejorar la salud mental en adultos expuestos a eventos traumáticos derivados de la guerra o el conflicto armado y prevenir el desarrollo posterior de enfermedades mentales como el Trastorno de Estrés Post Traumático (TEPT), Ansiedad y Depresión (7,8,9).

En Colombia, sin embargo, el acceso de la población a los servicios de salud mental está muy restringido: los protocolos médicos recomendados por las asociaciones médicas no están siendo aplicados a las víctimas del conflicto armado (10,11).

Este panorama es además originado en la violencia estructural que aqueja al país: Colombia es el país con mayor inequidad en Latinoamérica y uno de los más desiguales a nivel mundial. La inequidad ha empeorado tras la implementación de políticas neoliberales como la privatización del sistema de salud, ya que hay un acceso desigual a los servicios de salud (12).

Así mismo, el vacío del Estado es cubierto por actores armados que ejercen control sobre actividades criminales como el narcotráfico y la minería ilegal, que están causando una catástrofe ambiental en las zonas de conflicto.

Como consecuencia de todo lo anterior, los afectados por el conflicto armado tienen un riesgo más alto de desarrollar enfermedades mentales debido a la exposición a tres tipos de violencia (física, cultural y estructural).

La población afectada por el conflicto es más propensa a sufrir de enfermedades mentales como TEPT, Ansiedad y Depresión (13,14,15). Un amplio número de factores de riesgo para el desarrollo de enfermedades mentales después de la exposición a un evento traumático relacionado a guerra, tortura o conflicto armado interno, han sido descritos en la literatura.

Entre ellos vale la pena mencionar sexo femenino, adultos mayores de 65 años, número de eventos traumáticos compatibles con la hipótesis dosis respuesta y tortura o violación (16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24). A pesar de los impactos mencionados, la investigación sobre estos efectos en Colombia es escasa (25, 26, 27,28,29, 30).

Por consiguiente, el objetivo de este estudio es conocer los predictores, tanto socioeconómicos como los relacionados con violencia, de esos trastornos mentales en cuatro diferentes poblaciones de Colombia expuestas a distintas formas del conflicto armado durante los años 2005 a 2008.

1 Médico, Magister Análisis Cuantitativo Salud Pública Universidad de Copenhague, Coordinador Salud y Sociedad Programa Medicina Universidad Ciencias Aplicadas y Ambientales.
2 UXO (Unexploded Ordnance): Se define como aquellas armas explosivas que no explotaron y tienen todavía un riesgo de detonación.

Materiales y Métodos

Selección de población participante y criterios de inclusión

La selección de la población participante se realizó a partir de adolescentes y adultos (mayores de 13 años) expuestos al conflicto armado en diferentes formas (desplazados internos, atrapados en medio del conflicto o poblaciones retornadas) atendidos en las clínicas de salud mental de Médicos Sin Fronteras durante el periodo entre 2005 y 2008 en cuatro diferentes proyectos: Bogotá-Soacha, Caquetá, Cauca-Putumayo y Barbacoas (Nariño) entre 2005 y 2008.

Después de aplicar los criterios de inclusión, un total de 4420 personas fueron atendidas en el período comprendido entre los años 2005 y 2008. La información fue recogida sistemáticamente a través de un instrumento anexo a la historia clínica y digitado en la base de datos de pacientes.

Esta información se recogió en los Centros de Salud de Bogotá-Soacha, en clínicas móviles realizadas en áreas rurales de Cauca, Putumayo y Barbacoas, o en los centros fijos y móviles del departamento del Caquetá. Los diagnósticos de salud mental fueron hechos de acuerdo con el sistema de clasificación de los trastornos mentales o DSM IV.

Diseño del estudio

El estudio tuvo un componente mixto. Por un lado se realizó un estudio transversal para conocer los predictores de tres grupos de eventos seleccionados (Trastorno de Estrés Post Traumático, Ansiedad y Depresión) y un componente cualitativo que incluyó la revisión de 40 historias clínicas de los pacientes con alguno de estos tres diagnósticos, las cuales fueron seleccionadas por medio de un muestreo aleatorio simple.

Componente Cuantitativo

Variables

Variables explicativas: se tuvieron en cuenta la edad, sexo, sitio de residencia, estado de afiliación en salud, problemas en la red de apoyo social, fallecimiento de un familiar, problemas económicos, disfunción familiar, exposición al conflicto armado, desplazamiento forzado, exposición a otros tipos de violencia, violencia sexual, violencia doméstica.

La exposición al conflicto armado incluyó: exposición a abducción o secuestro, desaparición forzada, tortura o amenaza contra la vida y la integridad; ser víctima de minas antipersonales, granadas o UXO2; vivir con actores armados en el mismo lugar; ser testigo de tortura o masacres; ser ex combatiente o haber pertenecido a algún grupo armado.

Finalmente, haber enfrentado alguna de las siguientes situaciones en un familiar cercano o alguna persona significante: secuestro, reclutamiento infantil, desaparición forzada o tortura. La violencia sexual se consideró independiente de la exposición a conflicto armado y la exposición a otras formas de violencia son los eventos que no se podían clasificar en ninguna otra de las categorías mencionadas.

Variables resultado: Presencia o ausencia de TEPT, ansiedad y un episodio único de depresión. La categoría de trastornos de ansiedad incluye: trastorno de estrés agudo, trastorno de pánico (con o sin agorafobia), trastorno de ansiedad generalizada y trastorno de ansiedad en la infancia. La categoría de depresión se refiere exclusivamente al episodio único de depresión mayor, sin incluir el trastorno afectivo bipolar, depresión recurrente y otros trastornos del estado de ánimo.

Análisis estadístico

La muestra se dividió en tres grupos: Bogotá- Soacha, Región Suroccidental (Cauca-Putumayo- Nariño) y Caquetá. El análisis estadístico incluyó el test de chi cuadrado para tablas de contingencia 2×2, test estadístico de Fischer y regresión logística binaria. Un modelo jerárquico de tres conglomerados para datos binario fue usado mediante el paquete estadístico SPSS versión 15.

El modelo de regresión incluyó tres estratos: datos generales (sexo, edad, lugar de residencia y estado de afiliación al sistema de salud), indicadores relacionados con la violencia (desplazamiento forzado, exposición al conflicto armado, violencia sexual y exposición a otros tipos de violencia) e indicadores socioeconómicos (disfunción familiar, problemas en la red de apoyo social, fallecimiento de un familiar y violencia intrafamiliar).

Según esto, la violencia sexual fue incluida en el segundo estrato y la violencia intrafamiliar en el tercero, aunque pudieran pertenecer a cualquiera de los dos.

Componente Cualitativo

Se aplicó un muestreo aleatorio simple para seleccionar 40 historias clínicas destinadas a reunir datos cuantitativos de aquellos pacientes que cumplían los criterios de TEPT, ansiedad y un episodio de depresión por medio del programa estadístico SPSS. Dicha información, previamente recogida en las historias clínicas, fue realizada mediante entrevistas en profundidad por los equipos de salud mental.

Aspectos éticos

Médicos sin Fronteras dio su consentimiento para la utilización de los datos. Un documento fue firmado por ambos lados garantizando la confidencialidad de la base de datos.

Según la resolución número 008430 del Ministerio de la Protección Social de Colombia, esta era una investigación de riesgo mínimo y no era necesario obtener consentimiento informado al tratarse de un estudio retrospectivo.

Sin embargo, en el momento de la atención los pacientes habían autorizado el uso de los datos consignados en la historia clínica, bajo reserva de confidencialidad, para proyectos de investigación. Los pacientes fueron ingresados a la base de datos por medio de un código secreto y sólo una persona de la organización tenía acceso a ellos; además, no se incluyeron nombres ni números de identidad.

Resultados

Estadística descriptiva

Más de la mitad de la población analizada perteneció a Caquetá (n=2724, 61%). Entre estos hubo una combinación entre desplazados (n=1135, 41%), población vulnerable-atrapada o no en medio del conflicto armado- (n=1451, 56%) y población retornada (n=28, 1%).

Por lo tanto, hubo una mezcla de poblaciones urbanas y rurales. La muestra en Bogotá Soacha estuvo compuesta por 1143 pacientes (25%), siendo ésta completamente urbana, mientras Cauca- Putumayo (n=367, 8,3%) y Nariño (n=186, 4,2%) fueron casi exclusivamente rurales.

La edad media fue de 33,4 (± 14,5 años) y la mayoría de personas atendidas fueron mujeres (73%). La distribución de la población, de acuerdo con el estado de afiliación al sistema de salud se dio de la siguiente manera: 2090 eran población vulnerable sin aseguramiento en salud (49,6%), 1890 desplazados (44,6%) y tan sólo 236 personas estaban aseguradas (5,6%). Para mayor información en estos indicadores se puede observar la tabla a continuación (Tabla 1).

En los municipios del Caquetá, los desplazados no registrados son el 13% de toda la población y el 31% del total de desplazados, mientras en Barbacoas 100% de los desplazados atendidos no estaban registrados. En los municipios de Puerto Guzmán y Piamonte (Cauca-Putumayo) el porcentaje de población desplazada fue bastante escaso, siendo en su mayoría certificados ante Acción Social (64%).

El factor de riesgo más común detectado en nuestra muestra fue la disfunción familiar. De hecho, más de la mitad de la población reportó problemas en la red familiar (55%). La mayoría de los pacientes pertenecían al mas bajo nivel socioeconómico, pero solo un tercio de la muestra enfrentó problemas económicos o de vivienda (35,5%).

Los otros factores de riesgo en orden de frecuencia fueron exposición al conflicto armado (33,5%), desplazamiento forzado (30,6%), violencia doméstica (20,9%), problemas en la red de apoyo social (19,8%), fallecimiento de un familiar (17,5%), exposición a otros tipos de violencia (13,1%) y violencia sexual (7,2%).

El total de pacientes con los diagnósticos a estudio fue de 877 personas. La proporción de episodio único de depresión fue del 10,3% (n=455), de trastornos de ansiedad el 6% (n=266) y de Trastorno de Estrés Post Traumático TEPT fue del 3,5% (n=156).