Artículo de Investigación: Estimación de la Frecuencia de Infección por Giardia Intestinalis
María Carolina Merchán Garzón1, Adriana Ordóñez Vásquez2, Jaime Bernal Villegas3, Fernando Suárez Obando4
Resumen
Introducción: Las infecciones parasitarias intestinales son un importante problema de salud púbica. Las parasitosis como la giardiasis, son de particular relevancia para el estudio de la salud en comunidades aisladas en Colombia.
Objetivo: describir la frecuencia de infección por G. intestinalis en 21 comunidades aisladas colombianas (18 comunidades indígenas y 3 comunidades negras).
Materiales y Métodos: análisis microscópico en campo de muestras de materia fecal de 671 muestras de voluntarios de 21 comunidades aisladas colombianas. Cálculo de prevalencia por comunidad y descripción de las condiciones nutricionales y de manejo de agua y excretas en las comunidades.
Resultados: la prevalencia global de infección por G. intestinalis en las comunidades aisladas estudiadas fue del 11% en comunidades indígenas y del 9% en comunidades negras. Las prevalencias por comunidad varían entre 0% hasta el 63%. El 100% de los individuos evaluados presentó algún tipo de parasitismo intestinal.
Discusión: el parasitismo intestinal por G. intestinalis tiene prevalencias similares a otros grupos indígenas de Sur América. La causa del parasitismo intestinal debe ser considerado según comunidad y de acuerdo a factores de riesgo conocidos, como manejo de excretas y acceso a agua potable.
Palabras clave: Parasitosis Intestinales, Giardia, Población Indígena, Prevalencia.
Giardia Intestinalis Infection Frequency Estimate Among Aboriginal and Black Communities in Colombia: A Cross-Sectional Study
Abstract
Introduction: Intestinal parasitic infections are a major problem of public health. Parasitic diseases such as giardiasis, are relevant for the study of health in isolated communities in Colombia.
Objective: To describe the frequency of G. intestinalis infection in 21 isolated communities in Colombia (18 indigenous communities and 3 black communities).
Materials and Methods: mi-croscopic analysis on 671 stool samples of volunteers from 21 isolated Colombian communities. The analysis included prevalence of giardiasis, nutritional status and management of water and sewage for each of the communities.
Results: The overall prevalence of G. intestinalis infection was 11% in indigenous communities and 9% in black communities. The community prevalence ranged from 0% to 63%. 100% of the evaluated individuals were affected by at least one kind of intestinal parasite.
Discussion: prevalence of intestinal parasitism by G. intestinalis is similar to other indigenous groups in South America. The cause of intestinal parasites should be considered by each community and according to known risk factors such as residual waters management and access to drinking water. (Vea: La Neurocirugía en Colombia)
Key words: Intestinal Diseases, Parasitic, Giardia, Indigenous Population, Prevalence.
Introducción
Las infecciones por parásitos intestinales constituyen un importante problema de salud pública, tanto por su alta prevalencia como por su amplia distribución mundial (1-3). Las enfermedades parasitarias son responsables de una amplia gama de morbilidades y se consideran enfermedades difíciles de controlar y erradicar, no solo por su gran difusión sino por los diversos factores que intervienen en su cadena de propagación (4).
La frecuencia de la infección y el tipo de parásito varían entre regiones geográficas y aunque pueden afectar a cualquier persona, los principales factores de riesgo identificados para la infestación por parásitos son: la inmunosupresión, la desnutrición y la falta de acceso a agua potable (5). Se estima que en el mundo hay alrededor de 3.500 millones de personas infectadas por parásitos intestinales, es decir una prevalencia mundial del 52%, de los cuales, 450 millones están clínicamente enfermas (6).
La giardiasis es la parasitosis intestinal con mayor prevalencia a nivel mundial y se caracteriza por cuadros clínicos variados que incluyen dolor abdominal epigástrico o del hipocondrio derecho, meteorismo, flatulencia, náuseas y pérdida de peso.
Se asocia a diversas reacciones alérgicas y síndrome de mala absorción intestinal cuando hay una carga parasitaria alta (7). En la población pediátrica, la enfermedad se asocia con alteraciones en la talla y peso para la edad (8). Las manifestaciones clínicas son más severas en pacientes con algún grado de desnutrición, generando un círculo vicioso de infección, mala absorción y consecuentemente un mayor déficit nutricional (9).
Las parasitosis de mayor prevalencia, como la giardiasis, son de particular relevancia para el estudio de la salud en comunidades aisladas en Colombia, dado que por sus condiciones de vida, estos grupos humanos tienen factores de riesgo que los hace vulnerables a la infestación (falta de acceso a agua potable, alimentos crudos, desnutrición).
Y a su vez, son comunidades objeto de diversas intervenciones de orden político, social y médica que pretenden mejorar sus condiciones de salud, escenario en el cual conocer las prevalencia de las parasitosis es esencial para valorar si las intervenciones han sido útiles y si la condiciones sociales de las comunidades han mejorado con el tiempo.
En el presente estudio se describe la frecuencia de infección por G. intestinalis en 21 comunidades aisladas colombianas (18 comunidades indígenas y 3 comunidades negras), valoradas en el marco de la Gran Expedición Humana entre 1992 y 1993, la cual fue una expedición científica que tenía como propósito realizar una descripción de las comunidades, teniendo en cuenta aspectos étnicos, culturales y de salud que permitieran establecer una visión global, tanto de las necesidades inmediatas de salud de cada grupo humano, como comprender el contexto en el cual se desarrolló la enorme diversidad humana que estas poblaciones representan.
De tal modo, que el análisis de condiciones de salud de gran impacto, como son las parasitosis intestinales, hace parte de un estudio que se debe contextualizar dentro de los hallazgos de dicha expedición, hace más de dos décadas. Sin embargo, a la fecha no hay otro estudio que establezca una línea de base a partir de la cual se conozca, con mayor precisión, la prevalencia de infección por G. intestinalis en comunidades aisladas del país.
Estos resultados deben considerarse como referencia para establecer una línea de base de la prevalencia de esta parasitosis en las comunidades estudiadas y, en futuros estudios poder contrastarse con las condiciones de vida de ese momento y las presentes, con el fin de determinar si los cambios que cada grupo aislado haya sufrido, influyen en la prevalencia de la enfermedad.
Materiales y Métodos
Población: La Gran Expedición Humana se llevó a cabo entre el 12 de octubre de 1992 y el 13 de julio de 1993, cerca de 400 profesores y estudiantes de la Pontificia Universidad Javeriana y otros centros académicos participaron en la expedición que recorrió, ininterrumpidamente, una gran parte del territorio colombiano, llevando a cabo proyectos de investigación y servicio entre comunidades indígenas, negras y aisladas de Colombia (10).
En cada comunidad se llevaban a cabo brigadas de salud con las personas de cada comunidad, que voluntariamente se acercaban a recibir una valoración médica. Al grupo de personas valoradas se les proponía el análisis de muestras, el cual era aceptado solo por algunos individuos. De tal modo que el criterio de selección de la muestra, era basado en la voluntariedad de los sujetos.
Muestras: Las 671 muestras de materia fecal para el análisis de parásitos intestinales fueron obtenidas como parte de una valoración médica con historia clínica y examen físico completos a un grupo de sujetos de cada comunidad visitada. En cada una de las comunidades se levantaron además, datos demográficos, condiciones de vivienda y datos nutricionales (peso, talla, índice de masa corporal).
Análisis microscópico: En relación con el estudio de parasitismo intestinal, a cada voluntario se le suministró el día anterior al examen un recipiente de recolección debidamente marcado. Las muestras fueron tratadas y analizadas en terreno, inmediatamente después de su recolección.
Cada muestra fue preparada con solución yodurada de lugol y solución salina, para la búsqueda de parásitos a través de microscopia óptica (aumento: 40X). Las muestras se clasificaron como positivas o negativas para la presencia de Giardia intestinalis en cualquiera de sus formas observadas, trofozoitos o quistes.
Se calcularon las frecuencias relativas de infección y la prevalencia para cada grupo humano. Se clasificaron las comunidades de acuerdo al uso de agua hervida (consumo de agua hervida vs. no consumo de agua hervida) y de acuerdo al manejo de aguas residuales (disposición vs. no disposición de aguas residuales).
Se realizó una comparación entre los grupos, los que utilizaban agua hervida con los que no trataban el agua, según la presencia de giardiasis; así mismo, se compararon las comunidades con manejo de aguas y sin manejo de aguas, según la presencia de giardiasis.
La comparación se realizó utilizando c2 considerando significativo una p < 0,05. Debido a que ninguno de los voluntarios manifestó síntomas y no se encontraron manifestaciones agudas de la enfermedad, no se realizaron comparaciones entre sanos y enfermos.
Georeferenciación: la ubicación aproximada de cada una de las comunidades descritas se situó en un mapa de Colombia utilizando latitud y longitud a través de la herramienta Power Map de Microsoft Excel 2013. Sobre las coordenadas geográficas se ubicó la respectiva prevalencia de la infección por G. intestinalis. La ubicación de cada comunidad es una aproximación, se utilizaron las coordenadas geográficas del municipio u otro hito geográfico más cercano relacionado con la comunidad de interés.
Aspectos éticos: el levantamiento de datos para el presente análisis, se llevó a cabo dentro del gran proyecto de la Expedición Humana. De tal modo que contó con la autorización de las autoridades académicas involucradas y con los respectivos consentimientos informados de las comunidades.
1 Bacterióloga, Pontifi cia Universidad Javeriana, Bogotá. 2 MSc, PhD. Instituto de Genética Humana, Facultad de Medicina, Pontifi cia Universidad Javeriana, Bogotá. 3 MD, PhD. Universidad Tecnológica de Bolívar, Cartagena, Colombia. 2 MD, ESP. Instituto de Genética Humana, Facultad de Medicina, Pontifi cia Universidad Javeriana, Bogotá.
Resultados
La Gran Expedición Humana realizó 19 viajes, visitando comunidades aisladas indígenas y afro-colombianas, en las que se recolectaron datos de 8.815 individuos distribuidos de la siguiente manera: 5.989 indígenas, 558 mestizos, 1.675 afros y 593 colonos.
En cada viaje, se tomaron muestras de materia fecal y de sangre de un grupo de voluntarios de cada comunidad visitada. Se analizaron los datos de 4.580 sujetos de 18 comunidades indígenas y 1.050 sujetos de comunidades negras, que tenían información completa para el estudio de prevalencia de infección por parásitos intestinales.
Una descripción completa de las condiciones de vida, cultura y entorno geográfico de cada comunidad se encuentra en la colección terrenos de la Gran Expedición Humana (11) .
De 4.580 sujetos valorados en las comunidades indígenas, se obtuvieron muestras de materia fecal en 671 casos (15%), 77 de las cuales (11%) fueron positivas para G. intestinalis. En las tres comunidades afrocolombianas se valoraron 1.050 sujetos y se obtuvieron datos del análisis de materia fecal en 203 sujetos (22%), de los cuales 21 sujetos (9%) tuvieron presencia de G. intestinalis. La prevalencia global de todas las comunidades aisladas valoradas fue del 11%.
En las tablas 1 y 2 se describe el número de sujetos valorados por comunidad y la proporción de sujetos con análisis de materia fecal. La prevalencia de infección por G. intestinalis por comunidad con su ubicación geográfica, se aprecia en la figura 1.
La prevalencia varió en las comunidades así: en cinco comunidades no se identificó el parásito, la prevalencia mínima identificada en comunidad indígena fue del 2% (Waunana del litoral Pacífico) y la máxima fue del 63% en la comunidad Sikuani de los Llanos Orientales. Entre las comunidades afrocolombianas, la comunidad de Bellavista en el río Atrato, tuvo una prevalencia del 9% mientras que el Palenque de San Basilio tuvo una prevalencia del 44%.
En las muestras analizadas se describió infección por otros parásitos y los sujetos se clasificaron en sujetos con más de un parásito (poliparasitismo) el cual podía o no incluir a la G. intestinalis y parasitismo o infección por un solo parásito.
En todos los grupos se identificó al menos un parásito en las muestras analizadas, es decir que el 100% de los sujetos analizados estaba infectado por al menos un parásito intestinal. Otros parásitos identificados fueron: Blastocystis hominis, Strongyloides stercoralis, Chilomastix mesnili, Balantidium coli, Entamoeba spp., Ascaris lumbricoides y Trichuris trichuria.
Las fuentes de agua para consumo fueron clasificadas en cuatro categorías:
1. Acueducto en las comunidades Pasto, Huitoto y Negra de Nuki.
2. Agua lluvia en las comunidades Cuna y Negra de Bellavista.
3. Pozo en las comunidades Chimila y Palenque de San Basilio.
4. Río o quebrada en las demás comunidades.
La forma en que eliminan sus excretas, se clasificó en:
1. Alcantarillado, en las comunidades Guane, Pasto, Negra de Nuki y Negra de Bellavista.
2. Río o quebrada, comunidades Arhuaco, Waunana, Ingano y Coreguaje.
3. En campo, cerca de las viviendas, en las demás comunidades.
En las tablas 3 y 4 se describen, en cada comunidad, los factores de riesgo para la infección por G. intestinalis. Se aprecia que el 72% de las comunidades indígenas no tienen procesos específicos de manejo de basuras y excretas que protejan sus recursos hídricos, aun contando con alguna infraestructura para el manejo de desechos y que el 66% de las comunidades no consume regularmente agua hervida. Es de aclarar que no se hizo análisis parasitológico a las fuentes de agua.
Al dividir las comunidades en grupos que tengan o no manejo de desechos y que utilicen o no regularmente agua hervida (figuras 2 y 3), se aprecia una tendencia de mayor prevalencia de infección por la G. intestinalis en los grupos con pobre manejo de desechos y escasa utilización de agua hervida.
Sin embargo, al comparar globalmente el número de sujetos infectados clasificados por uso de agua hervida, no hay una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos (y una razón de prevalencia de 0,84). Tampoco se encontró diferencia significativa entre las comunidades que manejan las aguas residuales en comparación con las que no lo hacen (y una razón de prevalencia de 0,95).
En la figura 4 se aprecia la comparación entre porcentaje de desnutrición, prevalencia de infección por G. intestinalis y poliparasitismo, sin que se aprecie una tendencia que asocie la infección con el estado nutricional particular de una comunidad.
Discusión
Las parasitosis intestinales constituyen un grave problema de salud pública a nivel mundial, especialmente en países en vía de desarrollo, que mantienen endemias elevadas debido a las bajas condiciones de saneamiento ambiental y falta de medidas de control y prevención adecuadas (12).
El impacto de la enfermedad es más severo en la población infantil debido a su relación con la perpetuación de los efectos devastadores de la desnutrición en el desarrollo del niño, situación que se agrava en comunidades aisladas en donde la atención médica es precaria (13,14).
La prevalencia global de infección por G. intestinalis en las comunidades aisladas estudiadas, fue del 11% en comunidades indígenas y del 9% en comunidades negras, lo que contrasta con prevalencia en otros grupos vulnerables descritos en la literatura, por ejemplo en escolares bogotanos es del 7% (15) mientras que en situaciones extremas como los campamentos de refugiados después del terremoto de Armenia alcanzó un 66% (16) (tabla 5).
Sin embargo, es necesario analizar las prevalencias en cada una de las comunidades aisladas, teniendo en cuenta que el 100% de los sujetos analizados tenia al menos un parásito intestinal, de tal modo que la infección parasitaria, independiente del agente infeccioso, es altamente prevalente en todas las comunidades, aspecto que ya había sido documentado en estudios pioneros de campo en donde se evaluó a infección intestinal en comunidades indígenas del Chocó (17).
La prevalencia de G. intestinalis en los grupos indígenas colombianos aquí descritos, es similar a la de otros grupos ancestrales de América del sur, como por ejemplo los Mbyá-Guaraní de Argentina, con una prevalencia del 20% (18), la comunidad Japrería en Venezuela con una prevalencia del 13% (19) o la comunidad Wichí de la provincia de Salta, Argentina, con una prevalencia del 28%.
La prevalencia de la infección en comunidades negras varía entre el 9% en Bellavista (río Atrato) al 44% en Nuquí (costa Pacífica), situación que probablemente se asocia a las pobres condiciones de salubridad y asistencia médica (11).
Los factores descritos clásicamente para infección parasitaria están presentes en todas las comunidades visitadas, como son los altos porcentajes de desnutrición, manejo inadecuado de excretas y pobre acceso a recursos hídricos potables lo que conlleva a la presencia de diversos parásitos que contribuyen a la morbilidad de origen gastrointestinal (11).
Sin embargo, las condiciones culturales que caracterizan a cada grupo, tiene particularidades que modulan las tasas de infección de acuerdo con costumbres propias del manejo del agua y cocción de los alimentos. Estas particularidades se discuten ampliamente en los libros de la Expedición Humana (11, 20).
Cabe anotar que las comunidades indígenas tienen convicciones y conceptos sobre la enfermedad que discrepan de las definiciones de la medicina facultativa occidental, de tal modo que su diálogo e interacción con el ambiente no necesariamente se alinea con la cualificación que los médicos alopáticos hacen de la enfermedad (21) y se requiere, más allá de medir prevalencias, incursionar en los conceptos de enfermedad y salud de acuerdo con los contextos propios de cada cultura.
Esto con el propósito de tener una medida más adecuada de la enfermedad, para planear intervenciones en salud que eviten la disrupción cultural y la imposición de métodos de manejo que fueron diseñados para otros grupos humanos (22).
Aun así, la carga de la enfermedad infecciosa por parásitos intestinales sigue siendo muy severa, especialmente en países de ingresos medios y bajos y en entornos rurales donde la falta de acceso a agua potable es el principal factor de riesgo para la infestación (23).
Además, la parasitosis intestinal constituye un componente importante dentro del grupo de enfermedades tropicales desatendidas, que aunque en la mayoría de casos no son letales, sí causan incapacidad, se vuelven crónicas e impactan fuertemente en los indicadores nutricionales y perjudican el crecimiento y desarrollo infantil (24).
De tal modo que, aunque las comunidades aisladas deben ser objeto de intervenciones que respeten su cosmogonía y cultura, no deben ser relegadas del manejo de una enfermedad que sigue siendo altamente prevalente y relacionada con falta de acceso a servicios básicos y al escaso desarrollo económico de las regiones apartadas (25).
El presente estudio tiene la fortaleza de haber evaluado integralmente sujetos de comunidades aisladas colombianas, obteniendo información relevante para establecer una línea de base sobre la prevalencia local de la parasitosis intestinal que tiene mayor prevalencia a nivel mundial.
Esta línea de base servirá como referencia para futuros estudios que indaguen sobre los cambios de prevalencia cuando las condiciones de salud de las comunidades varíen, ya sea por intervenciones de salud o cambios en los servicios de manejo de excretas y acceso a agua potable.
De otra parte el estudio contribuye a solucionar la necesidad de establecer un mapa de infecciones parasitarias en la región que sirva como base para la planeación y desarrollo de estrategias de intervención (26).
Sin embargo, hay que tener en cuenta que las limitaciones del estudio deben hacer valorar los resultados en el contexto en que se desarrolló la investigación. La muestra no fue homogénea en todos los grupos estudiados y la prevalencia de infección reportada refleja un amplio espectro de edad (prevalencia en la comunidad y no de grupos etáreos específicos).
De otra parte, los entornos naturales de cada comunidad y la eventual trasmisión zoonótica junto a la variabilidad genética del parásito pueden explicar la diversidad de prevalencias infecciosas en las poblaciones afectadas (27,28), aspectos que no fueron tenidos en cuenta en el presente análisis, como tampoco los eventuales cambios en la parasitosis, de acuerdo con las temporadas secas y temporadas de lluvia.
Los datos nutricionales solo indican el porcentaje de la comunidad con desnutrición, lo que únicamente permite observar la prevalencia de la giardiasis frente a comunidades con altos porcentajes de déficit nutricional (tablas 3 y 4). Sin embargo, al ser datos inéditos, la información derivada de los mismos establece un marco referencial prácticamente único en el estudio de la infección parasitaria en comunidades aisladas de Colombia (figura 3).
Las comparaciones realizadas, clasifican a los grupos de acuerdo con dos variables generales, como son el manejo de aguas residuales y el uso de agua hervida, es decir que compara a los grupos de acuerdo con la parasitosis y la exposición del factor de riesgo más importante, que es la falta de acceso al agua potable o la contaminación de fuentes de agua para consumo humano.
Esta comparación no considera factores de confusión y como se mencionó ya, los grupos no son homogéneos (Diferentes entornos geográficos, grupos de edad diversos), sin embargo, es un dato relevante para determinar si las prevalencias encontradas en ese momento varían bajo las condiciones actuales de cada comunidad, lo cual será posible de saber en futuros estudios que nuevamente evalúen tanto la parasitosis, como las fuentes de agua y el acceso al agua potable.
Conclusiones
Se presentan las prevalencias globales de giardiasis en comunidades indígenas y negras aisladas de Colombia, información relevante para conocer la línea de base de la situación de salud de poblaciones susceptibles, en relación a la infección por parasitosis intestinales en Colombia.
Conflictos De Interés
Los autores no tienen ningún conflicto de interés que declarar respecto a este estudio.
Agradecimientos
Los autores agradecen al Dr. Alberto Gómez, director del Instituto de Genética Humana de la Pontifica Universidad Javeriana por la revisión y aportes hechos al artículo.
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Recibido: noviembre 21, 2015
Aprobado: febrero 2, 2016
Correspondencia:
Fernando Suárez
fernando.suarez@javeriana.edu.co
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