Neuromielitis Óptica (Enfermedad de Devic), Discusión

El presente caso clínico trata de una mujer de 53 años de edad con un diagnóstico inicial de esclerosis múltiple, sin alteraciones en las imágenes diagnósticas para esta patología, con múltiples recaídas y hospitalizaciones, y serias secuelas motoras, sensitivas y visuales, que tiempo después llevaron a replantear el diagnóstico; de esta forma se cambia el enfoque clínico y se plantea el diagnóstico de neuromielitis óptica, realizándose el respectivo cambio terapéutico.

El diagnóstico planteado es confirmado por medio de títulos de anticuerpos anti acuaporina 4 que resultaron positivos.

La neuromielitis óptica es una entidad neurológica, inflamatoria, desmielinizante del sistema nervioso central, idiopática y severa que afecta al nervio óptico y a la médula espinal, de distribución mundial y de pobre pronóstico; inicialmente considerada como una variante de esclerosis múltiple pero actualmente con el avance científico, se han dado a conocer aspectos de laboratorio, inmunológicos y patológicos que las distinguen (8).

Respecto a los hallazgos en neuromielitis óptica, se pueden encontrar desmielinización, necrosis y cavitación en varios segmentos medulares que afectan la sustancia gris y el nervio óptico (6); en el estudio histopatológico se puede evidenciar engrosamiento de paredes de vasos sanguíneos, depósito de anticuerpos, complemento y alteraciones morfológicas de astrocitos (9).

La diferenciación con esclerosis múltiple, si bien no es muy clara en todos los casos, se hace posible por medio de algunos hallazgos imagenológicos mediante la resonancia magnética nuclear, especialmente las imágenes en T2 que comprometen más de tres segmentos medulares, que corresponde a una lesión extensa, es decir, una mielitis longitudinal (10).

Por lo general, la resonancia magnética nuclear cerebral será normal, aunque ocasionalmente pueden encontrarse lesiones hipotalámicas hasta 10% de los pacientes (11), mientras que en la EM las lesiones inflamatorias desmielinizantes se localizan en el cerebro (2).

Patogenia de la Neuromielitis Óptica

A grandes rasgos, en cuanto a la patogenia de la neuromielitis óptica, se ha postulado una marcada reactividad de las inmunoglobulinas y activación del complemento en los sitios de lesión vascular, lo que sugiere que el espacio perivascular podría ser el sitio primario del daño, produciendo así una reacción inflamatoria no específica y causando destrucción de la materia blanca y gris; mientras que en la esclerosis múltiple, la hipótesis más aceptada actualmente es la autor reactividad de las células T, que tras un periodo de latencia serían activadas por un factor local o sistémico, ocasionando así la inflamación y desmielinización (17,19).

Esta entidad resulta ser incapacitante con el paso del tiempo, puede causar problemas como insuficiencia respiratoria neurogénica debido a la mielitis cervical, siendo la causa más frecuente de muerte, pérdida de la movilidad en una o más extremidades y, en el 60% de los casos, se desarrolla ceguera en al menos un ojo (12); en el caso de nuestra paciente, a raíz de la enfermedad, su capacidad funcional se ha visto afectada por alteraciones motoras y sensitivas en las extremidades, pérdida funcional de su ojo derecho, perturbación funcional de su ojo izquierdo, y con compromiso de la memoria, todo esto, secuelas de la neuromielitis óptica que padece.

Aunque es poco común, esta entidad se puede asociar con patologías autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico, tal vez como consecuencia de la predisposición de estos pacientes a la autoinmunidad sistémica reflejada en los títulos altos de anticuerpos antiacuaporina 4; incluso, en los pacientes que padecen esta entidad, son detectados anticuerpos no tan específicos como los anticuerpos antinucleares presentes en el lupus eritematoso sistémico (13).

Se ha asociado la neuromielitis óptica con anticuerpos antifosfolípidos con una prevalencia mayor de anticuerpos positivos en pacientes con lupus y mielitis transversa que en la población general con lupus.

En un estudio descriptivo (14), 55% de los pacientes que cursaban con ambas patologías tenían positivos estos anticuerpos. Para este caso en particular, la paciente presentó anticuerpos anti nucleares y anticuerpos antiDNA bicatenario negativos desde 1999 hasta el 2006; ya en el 2012 fueron encontrados anticuerpos antinucleares a títulos de 1/80 con patrón moteado, anticuerpos antiDNA bicatenario negativos y anticuerpos anticardiolipina de 19,34 U/mL.

Cuando la mielitis secundaria a la neuromielitis óptica se produce en un paciente con lupus eritematoso sistémico, la distinción del diagnóstico con esclerosis múltiple es crucial porque los tratamientos con interferón beta1b para la esclerosis múltiple pueden causar brotes de lupus y son ineficaces en la neuromielitis óptica (15).

Un diagnóstico sin, marcar la diferencia entre un tratamiento útil para el pronóstico del paciente o un agravante del mismo.

El anticuerpo antiacuaporina 4 fue descubierto en años recientes, y se considera que tiene una alta sensibilidad (73%) y especificidad (91%) para la neuromielitis óptica (16).

En el año 2007, Birnbaum y cols., informaron el primer caso de anticuerpo antiacuaporina 4 positivo en un paciente con lupus eritematoso sistémico (10) demostrando que el hallazgo de estos anticuerpos en pacientes con lupus eritematoso sistémico es muy sugestivo de neuromielitis óptica.

En el caso de nuestra paciente, además de tener títulos positivos de anticuerpos para lupus eritematoso sistémico en valores que no son diagnósticos, le fueron encontrados títulos elevados de anticuerpo antiacuaporina 4, que sumado a sus manifestaciones clínicas, establecían el diagnóstico de síndrome de Devic.

Esclerosis Múltiple

La clínica de nuestra paciente corresponde a lo descrito internacionalmente, llama la atención que su prolongada evolución y las manifestaciones iniciales de la paciente, no permitieron diagnosticar la neuromielitis óptica tempranamente debido a su similitud con la esclerosis múltiple. Es común que por estas similitudes clínicas, el diagnóstico es soslayado y muchas veces confundido con otras entidades patológicas.

El manejo terapéutico de esta enfermedad no ha sido ampliamente estudiado y hasta el momento todas las recomendaciones terapéuticas figuran de experiencias de una pequeña serie de casos no controlados (17). El tratamiento del brote agudo se realiza con metilprednisolona 1.000 mg/ día por 5 días; otra alternativa es la plasmaféresis como tratamiento de rescate en los casos que no responden a los corticoesteroides.

Para la prevención de recaídas han sido de utilidad los agentes inmunosupresores tales como la azatioprina a dosis de 2-3 mg/kg/día sola o en combinación con prednisona oral 1 mg/kg/día. El rituximab representa una opción atractiva de tratamiento por su selectiva acción contra las células B (16). En un estudio prospectivo abierto (18) se administró rituximab a pacientes con neuromielitis óptica, fue bien tolerado sin presentar reacciones adversas, y la depleción de las células B fue sostenida durante 6-12 meses.

Por otra parte, varias comunicaciones en Japón documentan empeoramiento de la enfermedad al tratamiento con interferón beta desarrollándose lesiones intracraneales importantes, esto representa otra diferencia fundamental entre la neuromielitis óptica y la esclerosis múltiple (7). La inmunoglobulina intravenosa y el mofetil de micofenolato son otras alternativas de tratamiento (20).

En el caso clínico del presente artículo, la paciente fue manejada en múltiples ocasiones con los medicamentos ya descritos, obteniendo una pobre respuesta al tratamiento e incluso intolerancia a algunos de ellos como es el caso de la azatioprina; en el 2011 se ordenó que la paciente recibiera tratamiento con rituximab pero no fue posible su consecución.

El reconocimiento del síndrome de Devic como una entidad diagnóstica distinta es necesario no sólo para la clasificación nosológica sino también porque da paso a un cambio en la manera como se enfoca y maneja el paciente. Así entonces, es necesario incluir la neuromielitis óptica dentro de los diagnósticos diferenciales cuando el profesional de la salud se enfrenta a un paciente con hallazgos compatibles de enfermedad desmielinizante, el diagnóstico temprano podría mejorar el pronóstico y la calidad de vida.

Esperamos que los nuevos avances científicos encuentren los medios necesarios para lograr alternativas que permitan mejorar el pronóstico de patologías como la neuromielitis óptica.

El presente artículo tuvo aprobación del Comité de Ética Médica del Hospital Universitario San José de Popayán. Se tiene además consentimiento informado firmado por la paciente.

Agradecimientos

Al Dr. Felipe Castro por la remisión de la paciente al Hospital Universitario San José, nuestro escenario de práctica. Al Dr. Leonardo Africani, Optómetra, por su colaboración en la toma de las imágenes de fondo de ojo. Al Dr. Luis C. González, Médico Radiólogo, por su ayuda en la interpretación de imágenes diagnósticas. Al HUSJ de Popayán, por permitirnos hacer nuestras prácticas clínicas.

Conflicto de Intereses

Los autores manifiestan no tener conflicto de intereses con este estudio.

Referencias

• 1. Chiquete Erwin, Ochoa Guzmán Ana, Navarro Bonnet Jorge, Gutiérrez Plascencia Patricia, Ruiz Sandoval José Luis. Neuromielitis óptica de Devic: Reporte de caso. Revista Mexicana de Neurociencias (Revista on-line) 2010 (consultado junio 18 de 2015); 11(3):234- 239. Disponible en: http://www.medigraphic.com/ pdfs/revmexneu/rmn-2010/rmn103h.pdf
• 2. I. Lopategui Cabezas, M. Cervantes Llano, G. Pentón Rol. Neuromielitis óptica. Principales diferencias con la esclerosis múltiple. An. Med. Interna (Revista on-line) 2008 (consultado junio 18 de 2015); 25:294-296. Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/ami/v25n6/ revision1.pdf
• 3. C. Oreja-Guevara, S. Noval, B. Manzano y E. Diez-Tejedor. Neuritis óptica asociada o no a esclerosis múltiple: estudio estructural y funcional. Neurología (Revista on-line) 2010 (consultado junio 18 de 2015); 25(2):78- 82. Disponible en: http://apps.elsevier.es/watermark/ ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=13150548&pident_ usuario=0&pcontactid=&pident_revista=295&ty=135 &accion=L&origen=zonadelectura&web=zl.elsevier. es&lan=es&fichero=295v25n02a13150548pdf001.pdf
• 4. Weinshenker B. Western vs optic-spinal MS: two diseases, one treatment? Neurology (Revista on-line) 2005 (consultado junio 18 de 2015); 64(4):594-5. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubme d/15728277?dopt=AbstractPlus
• 5. Ghezzi A., Bergamaschi R., Martinelli V., Trojano M., Tola MR, Merelli E., et al. Clinical characteristics, course and prognosis of relapsing Devic’s Neuromyelitis Optica. J Neurol (Revista on-line) 2004 (consultado junio 18 de 2015); 251(1):47-52. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed /14999489?dopt=AbstractPlus

Bibliografía

• 6. Jiménez Canizales Carlos E., Alzate Carvajal Verónica, Martínez Hernández Cindy V., Mondragón Cardona Álvaro E. Neuromielitis óptica tratada inicialmente como esclerosis múltiple: A propósito de un caso. Revista Médica de Risaralda (Revista on-line) 2012 (consultado junio 18 de 2015); 18. Disponible en: http://repositorio.utp.edu.co/dspace/ bitstream/11059/3304/1/V18N1A12.pdf
• 7. Chiquete Erwin, Navarro-Bonnet Jorge, Ayala-Armas Raúl, Gutiérrez Gutiérrez Noé, Solórzano Meléndez Alejandro, Rodríguez-Tapia Diana, et al. Neuromielitis óptica: actualización clínica. Revista de Neurología (Revista online) 2010 (consultado junio 18 de 2015); 51 (5): 289-294. Disponible en: http://www.neurologia. com/pdf/web/5105/be050289.pdf
• 8. Dean M. Wingerchuk, Vanda A. Lennon, Claudia F. Lucchinetti, Sean J. Pittock, Brian G. Weinshenker. The spectrum of neuromyelitis optica. Lancet Neurol (Revista on-line) 2007 (consultado junio 18 de 2015); 6:805–15. Disponible en: https://www.orpha.net/data/ patho/Pro/en/NeuromyelitisOptica-ENenPro10986.pdf
• 9. Longo, Fauci, Kasper, Houser, Jameson, Loscalzo. Harrison, Principios de Medicina Interna. 18ª ed. China: Mc Graw Hill; 2012. Pág. 3407-3408.
• 10. Rodríguez Antonio Iglesias, Gil Diana, Restrepo José Félix, Gamarra Antonio Iglesias. Historia de la enfermedad de Devic. Revista Colombiana de Reumatología (Revista on-line) 2011 (consultado junio 18 de 2015); 18:271-284. Disponible en: http://www. scielo.org.co/pdf/rcre/v18n4/v18n4a03.pdf
• 11. Pinzón Alfredo, Echeverry Tatiana, Rodríguez Aida Bibiana. Neuromielitis óptica (enfermedad de Devic). Acta Médica Colombiana (Revista on-line) 2010 (consultado junio 18 de 2015); 35:21-25. Disponible en: http://www.scielo.org.co/pdf/amc/v35n1/v35n1a05.pdf

Fuente

• 12. J. Sellner, M. Boggild, M. Clanet, R. Q. Hintzen, Z. Illes, X. Montalban, et al. EFNS guidelines on diagnosis and management of neuromyelitis optica. European Journal of Neur (Revista on-line) 2010 (consultado junio 18 de 2015); 17: 1019–1032. Disponible en: http://www.readcube.com/articles/10.1111%2Fj.1468- 1331.2010.03066.x
• 13. Özlem Kayim Yildiz, Hatice Balaban, Soner Şenel. Antiaquaporin-4 Antibody Positive Relapsing Neuromyelitis Optica in a patient with Systemic Lupus Erythematosus. Journal of Neurological Sciences (Revista online) 2011 (consultado junio 18 de 2015); 28:376-379. Disponible en: http://www.jns.dergisi. org/text.php3?id=451
• 14. Kovacs B., Lafferty T., Brent L., De Horatius R. Transverse myelopathy in systemic lupus erythematosus: an analysis of 14 cases and review of the literature. Ann Rheum Dis (Revista online) 2000 (consultado junio 18 de 2015); 59: 120. Disponible en: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1753077/ pdf/v059p00120.pdf
• 15. Birnbaum J., Kerr D. Devic’s syndrome in a woman with systemic lupus erythematosus: diagnostic and therapeutic implications of testing for the neuromyelitis optica IgG autoantibody. Arthritis & Rheumatism (Revista online) 2007 (consultado junio 18 de 2015); 57:347–351. Disponible en: http://onlinelibrary.wiley. com/doi/10.1002/art.22540/pdf
• 16. Daza B. Jorge, Roncallo Angélica. Neuromielitis óptica: Estado del Arte. Salud Uninorte (Revista
  online) 2007 (consultado junio 18 de 2015); 23:204- 219. Disponible en: http://rcientificas.uninorte.edu. co/index.php/salud/article/view/4036/2471
• 17. Álvarez Pinzón, Andrés Mauricio. Neuromielitis óptica. Patología, diagnóstico y tratamiento en el siglo XXI. Revista Salud Bosque (Revista on-line) 2012 (consultado junio 18 de 2015). Disponible:http:// issuu.com/universidadelbosque/docs/rev_saludbosque_vol2_num1?e=0/1186724

Referencias Bibliográficas

• 18. Cree BA, Lamb S., Morgan K., Chen A., Waubant E., Genain C. An open label study of the effects of rituximab in neuromielitis optica. Neurology (Revista on-line) 2005 (consultado junio 18 de 2015); 64(7):1270-2. Disponible en: http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/15824362
• 19. Domínguez Moreno R., Morales Esponda M., Rossier Echazarreta L., Olan Triano R., Gutiérrez Morales J. Esclerosis múltiple: revisión de la literatura médica. Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM (Revista online) 2012 (consultado 18 junio de 2015); 55. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/ facmed/un-2012/un125e.pdf
• 20. Quintero C. Patricia, Gutiérrez Álvarez A. María. Neuromielitis Óptica. Reporte de un caso. Rev. Cienc. Salud. Bogotá Colombia (Revista online) 2009 (consultado 18 junio de 2015); 7(1):95-99. Disponible en: http://www.urosario.edu.co/urosario_ files/7a/7af69aea-86a0-422d-bb19-2e1209333be4. pdf
• 21. Wingerchuk Dean M., Banwell Brenda, Bennett Jeffrey L., Cabre Philippe, et. al. International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders. American Academy of Neurology (Revista online) 2015 (consultado 15 julio de 2015); 85(2): 177-189. Disponible en: http://www.neurology.org/ content/85/2/177.full.pdf+html

Recibido: Mayo 25, 2015
Aceptado: Septiembre 11, 2015
Correspondencia:
Tomás Omar Zamora Bastidas
tzamora@unicauca.edu.co