Cáncer de tiroides e indicaciones de tiroidectomía, Resultados
Durante el periodo de los diez años evaluados, en la búsqueda se documentaron 463 tiroidectomías, de las cuales 205 fueron catalogadas como cáncer de tiroides (44,28%) y 258 se clasificaron como Patología Distinta al Cáncer de Tiroides –PDCT– (55,72%); 123 casos fueron documentados en el laboratorio de patología del HUSJ desde enero 01 del 2004, 69 casos correspondientes a cáncer de tiroides (56,1%) y 54 casos a PDCT (43,9%).
En la CPC se documentaron 340 casos desde enero 01 de 2006, de los cuales 136 casos correspondieron a cáncer de tiroides (40%) y 204 correspondieron a PDCT (60%). La frecuencia de cáncer de tiroides y de PDCT, de acuerdo al año de registro se muestra en la Tabla 1.
La mayor frecuencia de tiroidectomías se llevó a cabo en el año 2012 (71 en total, equivalente al 15,33%); sin embargo, la frecuencia fue ascendente desde el año 2004, originando que entre el 2009 y el 2013 se documentaran 305 tiroidectomías (65,9%) superando el número de procedimientos realizados entre 2004 y 2008 (158 tiroidectomías, equivalente al 34,1%). La menor frecuencia se encontró en el año 2004, con 6 tiroidectomías (1,29%).
La mayor frecuencia de cáncer de tiroides se documentó en los años 2012 y 2013, con 37 y 29 casos, respectivamente. De hecho, 135 casos de cáncer de tiroides fueron registrados entre 2009 y 2013 (correspondiente al 65,85% del total de casos de cáncer documentados).
Por otro lado, la distribución de la PTDC denota la mayor frecuencia entre los años 2008 – 2009, con un total de 81 casos (31,39%); y entre 2012 – 2013, con 71 casos (27,51%). (Vea también: Artículo de investigación, Cáncer de tiroides e indicaciones de tiroidectomía)
Tabla 1. Frecuencia de cáncer de tiroides y de PDCT, de acuerdo al año de registro
| Año | Cáncer de Tiroides | PDCT | Total |
| 2004 | 4(66,67%) | 2(33,33%) | 6(100%) |
| 2005 | 13(54,17%) | 11(45,83%) | 24(100%) |
| 2006 | 21(51,22%) | 20(48,78%) | 41(100%) |
| 2007 | 17(50%) | 17(50%) | 34(100%) |
| 2008 | 12(22,64%) | 41(77,36%) | 53(100%) |
| 2009 | 23(36,51%) | 40(63,49%) | 63(100%) |
| 2010 | 26(45,61%) | 31(54,39%) | 57(100%) |
| 2011 | 23(47,92%) | 25(52,08%) | 48(100%) |
| 2012 | 37(52,11%) | 34(47,89%) | 71(100%) |
| 2013 | 29(43,94%) | 37(56,06%) | 66(100%) |
| TOTAL | 205 | 258 | 463 |
El promedio de edad de cáncer de tiroides en ambos sexos fue de 49,735 años, para mujeres fue de 49,41 años; y para hombres de 52,94 años; la mediana de edad para ambos sexos en aquellos diagnosticados con cáncer de tiroides fue de 51 años, las características sociodemográficas de la población estudiada se muestran en la Tabla 2.
En general, el carcinoma papilar clásico y sus variedades, el folicular, el mixto (papilar y folicular) y el de células de Hürthle sumaron en conjunto 195 casos (95,121%); 168 correspondieron a carcinoma papilar –clásico y sus variedades– (81,95%); 22 fueron rotulados como carcinoma folicular (10,73%); 3 correspondieron a carcinoma de células de Hürthle (1,46%) y 2 se rotularon como mixto (0,975%).
Por otra parte, 6 casos (2,92%) correspondieron a carcinoma pobremente diferenciado; 2 correspondieron a carcinoma medular (0,975%) y 2 fueron clasificados como anaplásico (0,975%).
Tabla 2. Características sociodemográficas
| Característica | n | % |
| Edad | 49±16 años | |
| Género | ||
| Mujeres | 185 | 90,24 |
| Hombres | 20 | 9,76 |
| Procedencia | ||
| Caldas | 1 | 0,51 |
| Cauca | 174 | 88,32 |
| Cundinamarca | 4 | 2,03 |
| Huila | 1 | 0,51 |
| Nariño | 4 | 2,03 |
| Putumayo | 1 | 0,51 |
| Quindío | 1 | 0,51 |
| Risaralda | 2 | 1,02 |
| Santander | 1 | 0,51 |
| Valle | 8 | 4,06 |
En mujeres se presentaron 185 casos de cáncer de tiroides, de los cuales la distribución de los subtipos demuestra que 176 casos correspondieron a cáncer bien diferenciado de tiroides (todos los subtipos del cáncer papilar y el cáncer folicular) equivalente al 95,13%; el 4,87% restante (9 casos) correspondieron a cáncer pobremente diferenciado, cáncer medular y anaplásico.
En hombres se presentaron 20 casos de cáncer de tiroides, de los cuales la distribución de los subtipos demuestra que 19 casos (95%) correspondieron a cáncer bien diferenciado de tiroides (todos los subtipos del cáncer papilar y el cáncer folicular) y solo un caso de carcinoma pobremente diferenciado fue documentado (5%).
En ambos sexos, el carcinoma papilar clásico y el carcinoma papilar variedad folicular ocuparon el primero y segundo puesto en frecuencia (en ese orden), siendo el carcinoma folicular el tercero en frecuencia para ambos sexos. La frecuencia de los subtipos de cáncer de tiroides y la causa probable de muerte se muestra en la Tabla 3.
En mujeres, la aparición del carcinoma papilar variedad cribiforme fue el que se presentó a edades más tempranas (35 años), mientras que el carcinoma anaplásico y el pobremente diferenciado se documentaron en etapas más tardías de la vida (71 y 71,8 años, respectivamente).
En hombres, el carcinoma papilar variante trabecular fue el que tuvo una presentación más temprana (48 años), mientras que el carcinoma papilar variante encapsulado se documentó en una etapa más tardía (67 años).
De los 24 fallecidos (correspondiente al 11,7% de los 205 pacientes con cáncer de tiroides) se pudo obtener información de 9 de ellos, 2 muertes correspondieron a los dos casos de pacientes rotulados con cáncer anaplásico, estos fallecieron antes del año del diagnóstico; 4 muertes correspondieron a carcinoma pobremente diferenciado, 2 muertes ocurrieron en aquellos con carcinoma papilar y 1 muerte se presentó en aquellos con carcinoma folicular.
No se pudo obtener más datos del resto de los fallecidos, lo que imposibilitó realizar un análisis de supervivencia global y estratificado. Los resultados de las 258 tiroidectomías restantes y que correspondían a PDCT son mostrados en la Tabla 4.
El bocio coloide y el bocio multinodular fueron los dos diagnósticos más frecuentes (51,15% del total) siguiendo en frecuencia el adenoma folicular (17,44%), la tiroiditis de Hashimoto (7,75%), y la tiroiditis linfocítica (3,49%); estos cinco diagnósticos se especifican de manera aislada, sin otras patologías asociadas.
Tabla 3. Frecuencia de los subtipos de cáncer de tiroides y causa probable de muerte
| Diagnóstico | N | % |
| Carcinoma anaplásico | 2 | 0,98 |
| Carcinoma de células de Hürthle | 3 | 1,46 |
| Carcinoma folicular | 22 | 10,73 |
| Carcinoma pobremente diferenciado | 6 | 2,93 |
| Carcinoma medular | 2 | 0,98 |
| Carcinoma mixto papilar y folicular | 2 | 0,98 |
| Carcinoma papilar clásico | 110 | 53,6 |
| Carcinoma papilar variedad cribiforme | 1 | 0,49 |
| Carcinoma papilar variedad de células altas | 2 | 0,975 |
| Carcinoma papilar variedad células claras | 1 | 0,49 |
| Carcinoma papilar variedad encapsulado | 7 | 3,41 |
| Carcinoma papilar variedad folicular | 38 | 18,54 |
| Carcinoma papilar variedad oncocítica | 3 | 1,46 |
| Carcinoma papilar variedad oxifílica | 1 | 0,49 |
| Carcinoma papilar variedad trabecular | 5 | 2,44 |
| Total | 205 | 100 |
| Causa de muerte | ||
| Cáncer de tiroides | 5 | 20,83 |
| Cáncer de tiroides metastásico | 2 | 8,33 |
| Cáncer de tiroides con obstrucción de la vía aérea | 2 | 8,33 |
| Desconocida | 15 | 62,5 |
Tabla 4. Frecuencia de otras Patologías Diferentes al Carcinoma Tiroideo (PDTC)
| Diagnóstico | N (%) |
| Bocio coloide | 70 (27,13%) |
| Bocio multinodular | 62 (24,03%) |
| Adenoma folicular | 45 (17,44%) |
| Tiroiditis de Hashimoto | 20 (7,75%) |
| Tiroiditis linfocítica | 9 (3,49%) |
| Adenoma de células de Hürthle | 5 (1,94%) |
| Enfermedad de Graves-Basedow | 4 (1,55%) |
| Quiste tirogloso | 2 (0,78%) |
| Adenoma folicular + bocio multinodular | 10 (3,87%) |
| Tiroiditis de Hashimoto + bocio multinodular | 7 (2,71%) |
| Adenoma folicular + tiroiditis linfocítica | 6 (2,32%) |
| Adenoma folicular + bocio coloide | 5 (1,94%) |
| Bocio multinodular + tiroiditis linfocítica | 4 (1,55%) |
| Bocio multinodular + adenoma de células de Hürthle | 3 (1,16%) |
| Bocio coloide + tiroiditis linfocítica | 2 (0,78%) |
| Tiroiditis de Hashimoto + adenoma folicular | 2 (0,78%) |
| Tiroiditis de Hashimoto + adenoma de células de Hürthle | 2 (0,78%) |
Discusión
La experiencia regional en el departamento del Cauca denota un incremento en el número de indicaciones quirúrgicas por patología tiroidea neoplásica y no-neoplásica a lo largo el periodo observado, con una mayor frecuencia quirúrgica en patología no-neoplásica, lo que podría sugerir:
1. Un incremento innecesario en la indicación quirúrgica de patología no-neoplásica (bocio coloide, bocio multinodular, adenoma folicular, tiroiditis de Hashimoto y tiroiditis linfocítica).
2. La indicación quirúrgica en patología no-neoplásica se debe a fenómenos compresivos, o al deseo expreso del paciente o del médico tratante por la cirugía.
3. Del total de indicaciones quirúrgicas en la patología tiroidea, se llevan a cirugía los casos de patología neoplásica confirmada únicamente por citología aspirativa, y no aquellos con sospecha clínica y/o bioquímica, lo que reduce significativamente el número de procedimientos en personas con algún grado de sospecha de neoplasia, mientras que mantendría relativamente constante el número de aquellos que se llevan a cirugía por patología no-neoplásica.
4. Existe un aumento de “falsos-positivos” en las citologías aspirativas de nódulos tiroideos, lo cual se descarta en el bloque histopatológico, incrementando innecesariamente el número de procedimientos quirúrgicos.
5. Existe aún la creencia equívoca de que el tratamiento de la enfermedad nodular tiroidea y del bocio difuso es exclusivamente quirúrgico, lo que inclina la balanza a favor de una mayor frecuencia de enfermedad no-neoplásica. La falta de registros y de seguimiento en el paciente dificulta establecer con precisión las razones que explicarían este aspecto.
Por otra parte, intentamos realizar un análisis de supervivencia; no obstante, la ausencia de datos robustos sobre el seguimiento y sobre mortalidad impidió llevarlo a cabo; las explicaciones son varias:
1. El análisis de supervivencia tiene como objetivo de estudio el tiempo de seguimiento hasta la ocurrencia de un evento de interés y cobra vital importancia cuando existen observaciones censuradas. La función de supervivencia se define como la probabilidad de que una persona sobreviva (no le ocurra el evento de interés) al menos hasta el tiempo t.
Para la población con patología tiroidea, no existen datos sobre el seguimiento, y mucho menos acerca de la confirmación de eventos de interés (como por ejemplo, mortalidad, recaída tumoral, entre otros).
2. En el Cauca, los datos sobre mortalidad por algún evento en salud de la población son registrados en parte en la Secretaría Departamental de Salud; estos datos se extraen de certificados de defunción, los cuales en la totalidad de los datos disponibles en los individuos afectados por cáncer de tiroides (y que habían fallecido) no especificaban la causa de muerte (la causa de muerte en todos los casos fue, según el certificado de defunción, “falla multiorgánica”).
Los otros registros de mortalidad fueron obtenidos a partir de la información aportada por la Registraduría Nacional del Estado Civil, en donde pudimos extraer en algunos individuos la causa de muerte (en los escasos datos suministrados, la causa de muerte reportada fue también “Falla multiorgánica”).
No pudimos obtener datos de mortalidad provenientes del HUSJ, CLE y HSLV. Por lo anterior, y ante la falta de registros adecuados sobre la causa de muerte en los pacientes no fue posible realizar un análisis de supervivencia en la población estudiada.
En esta serie, más del 95% de los cánceres de tiroides fueron clasificados como “diferenciados” lo cual está ligeramente por encima de la frecuencia reportada en otros estudios; y sólo <5% de la población estudiada tiene carcinoma pobremente diferenciado, medular o anaplásico.
Es probable que un mayor acceso (y a veces indiscriminado) a métodos diagnósticos como la ecografía y la ACAF expliquen el aumento en el número de procedimientos quirúrgicos (tanto en enfermedad neoplásica como no neoplásica), surgiendo el “sobrediagnóstico” como una explicación a este hecho.
Por otra parte, en el departamento del Cauca en el año 1948 se documentó una prevalencia de bocio superior al 80%, y posteriormente, después de los programas para yodización de la sal, se encontró en la población escolarizada en el año 1966 una prevalencia de bocio de 79,56% en 6.234 niños examinados, y una deficiencia de yodo evidente proveniente de la dieta.
Ya en el periodo entre 1994-1998 se encontró una reducción significativa en la tasa de bocio, con ingestas de sal yodada >99% y un promedio de ingesta de sal (g/persona/día) de 7,47 –la OMS recomienda un máximo de ingesta diaria de sal en adultos saludables de 5 g–.
Es probable que el fácil acceso y el aumento en la ingesta de sal yodada explique el aumento de cáncer de tiroides en una población catalogada previamente como “deficiente” de yodo, y es probable también que el aumento en la autoinmunidad tiroidea (bien reconocida en áreas con aumento del consumo de yodo) tenga alguna influencia en el incremento de la frecuencia de cáncer de tiroides (22,23).
Desde el punto de vista epidemiológico, las aproximaciones que investigan si el bocio conlleva a cáncer de tiroides en humanos, se basan en:
1. La evaluación de datos descriptivos.
2. La comparación de las tasas de cáncer de tiroides entre áreas con bocio endémico y áreas libres de bocio.
3. La evaluación de las tendencias en el tiempo de cáncer de tiroides después de la implementación de medidas universales de suplementación de yodo, las cuales reducen la frecuencia de bocio endémico en un área determinada.
4. Las evaluaciones que determinan si los individuos con bocio tienen un mayor riesgo de cáncer de tiroides, o si los casos de cáncer de tiroides tienen una historia más frecuente de hiperplasia y nódulos que los controles (24).
El concepto de ingesta de yodo y cáncer de tiroides se fundamenta a través de varios análisis, realizados en países en donde se han implementado programas de yodización universal de la sal; por ejemplo, en Salta (Argentina) una región con alta prevalencia de bocio, se investigó la historia natural de cáncer de tiroides y de tiroiditis antes y después de la profilaxis con yodo en la población, durante un periodo de 31 años.
El carcinoma papilar fue el que más incrementó su frecuencia, mientras que el número de carcinoma folicular y medular permaneció sin cambios; después de la profilaxis con sal yodada, los casos de tiroiditis fueron más frecuentes en individuos con carcinoma papilar que en aquellos con cáncer no-papilar (<0,05); indicando que una alta ingesta de yodo proveniente de la dieta puede estar asociada con una alta frecuencia de cáncer papilar de tiroides y tiroiditis, y que la tiroiditis está mayormente asociada con cáncer papilar que con otros tipos de cáncer de tiroides.
En la misma región, pero en un seguimiento a 40 años, se corroboraron los mismos hallazgos (25,26). En Dinamarca, en dos regiones evaluadas (una con deficiencia leve y otra con deficiencia moderada de yodo), se determinó si la incidencia de cáncer de tiroides era diferente entre esas dos regiones después de la implementación de un programa nacional de suplementación de yodo.
Se estudiaron todos los cánceres de tiroides notificados por el registro Danés de cáncer en el periodo 1973-1997, enfocándose en los cuatro subtipos más frecuentes: papilar, folicular, medular y anaplásico; no se encontraron diferencias regionales en la incidencia total de cáncer folicular o en la de cáncer papilar; hubo un incremento leve, pero no significativo en la incidencia total, principalmente como resultado de un incremento en la incidencia del subtipo papilar en ambas regiones (27,28).
Similarmente, en una región del noreste de Rumania (Moldavia) reconocida como una región con bocio endémico leve, se evaluaron los cambios en la incidencia de cáncer de tiroides después de la yodización universal de la sal entre 2001 y 2004 con la incidencia de cáncer de tiroides entre 2005 y 2008 en la misma región.
El número de casos de cáncer papilar se incrementó de 125 casos (2001 – 2004) a 276 casos (2005 – 2008). El número de casos de cáncer folicular disminuyó de 52 casos (2001 – 2004) a 27 casos (2005-2008). La relación entre cáncer papilar y cáncer folicular se incrementó de 4,8/1 (2001 – 2004) a 10,61/1 (2005 – 2008).
El número de cáncer medular se incrementó de 6 casos (2001 – 2004) a 24 casos (2005 – 2008). El número de casos de cáncer anaplásico se incrementó de 7 (2001 – 2004) a 12 casos (2005 – 2008). El número total de casos de cáncer de tiroides se incrementó dramáticamente después de la introducción de la yodización universal de la sal (de 190 casos en el periodo 2001-2004, a 339 casos en el periodo 2005-2008) (29).
En Shenyang, una ciudad del noreste de China, se determinó la incidencia de cáncer de tiroides antes y después de implementar el programa de yodización universal de la sal (el cual fue instituido en China en 1996). La tasa de detección de cáncer papilar y medular se incrementó, mientras que la de cáncer folicular disminuyó, sin cambios en la frecuencia de cáncer pobremente diferenciado (30).
También en China se evaluó el efecto de la ingesta de yodo sobre enfermedades tiroideas en tres comunidades representativas y definidas con ingesta deficiente de yodo (A), ingesta normal de yodo (B) e ingesta excesiva de yodo (C).
Se encuestaron para enfermedades tiroideas en un periodo de 5 años. No se encontró cáncer de tiroides en las comunidades A y B, pero 10 pacientes fueron identificados (a nivel basal) en la comunidad C (ingesta excesiva de yodo).
Trece nuevos casos de cáncer de tiroides fueron diagnosticados en la comunidad C y no hubo casos en las comunidades A y B, puntualizando el hecho de que la ingesta excesiva de yodo puede estar relacionada con una alta prevalencia de cáncer de tiroides, al compararse con poblaciones con ingesta baja o adecuada (31).
En Carinthia, una región de Austria, reconocida como endémica de bocio y deficiente de yodo, se evaluó la incidencia de cáncer de tiroides bajo el impacto de dos factores de riesgo regionales: la contaminación con yodo radioactivo de los suelos de Austria, proveniente de Chernobyl en 1986, y el incremento en la yodización de la sal en un programa general de profilaxis de bocio, iniciado en 1991.
Se compararon los periodos de tiempo entre 1984-1989, 1990-1995, y 1996- 2001; se documentaron 734 casos de cáncer de tiroides (76% papilar; 18% folicular; 3% medular; 2% anaplásico y 1% oxifílico). La relación mujer: hombre fue de 3:1; la tasa de incidencia anual se incrementó en 8,05% en mujeres y 11,6% en hombres (32).
En Suecia, después de un programa de suplementación de yodo, la incidencia de cáncer papilar se incrementó, y la de cáncer folicular disminuyó; estas tendencias fueron las mismas en otras regiones evaluadas, por lo que se consideró que no estaban relacionadas con el programa de suplementación, pero podían explicarse por diferentes patrones de causalidad para los diferentes subtipos histológicos.
De igual forma, un estudio de casos y controles (484 casos de cáncer de tiroides entre 1980 y 1992) demostró que las áreas deficientes de yodo, donde el bocio había sido endémico, se asociaba con el aumento en el riesgo de cáncer folicular mientras que el riesgo de cáncer papilar fue observado únicamente en mujeres expuestas a deficiencia de yodo durante la pubertad (33,34).
El tamizaje para cáncer de tiroides en individuos con enfermedad nodular tiroidea (como para cualquier otro tipo de cáncer) se basa en la presunción que el cáncer tiene un fenómeno progresivo y gradual en el tiempo; los resultados favorables sobre la supervivencia permiten concluir que la detección temprana en estadíos iniciales reduce en forma dramática la mortalidad por cáncer.
Sin embargo, la incidencia de la enfermedad en ciertos tipos de cáncer (cuello uterino y colon) se reduce después de que los programas de tamizaje son implementados; por otra parte, el tamizaje en búsqueda de cáncer de mama y próstata ha incrementado la incidencia de los mismos, aunque el impacto positivo sobre la mortalidad no ha sido como inicialmente se esperaba.
La frecuencia óptima de tamizaje depende de la tasa de crecimiento del cáncer; si es un cáncer de rápido crecimiento, el tamizaje es poco efectivo; si es de crecimiento lento –pero progresivo– con latencia prolongada y en donde se documenta una lesión precancerosa, el tamizaje es ideal; es más, en este caso puede realizarse un tamizaje menos frecuente.
En el caso de tumores indolentes, la detección es potencialmente dañina, ya que puede originar un “sobretratamiento”. Para aquellos tumores que se desarrollan de manera rápida o se diseminan tempranamente, el tamizaje es menos probable que mejore el desenlace.
Sin embargo, la identificación de individuos de alto riesgo para tumores letales y de rápido crecimiento (por ejemplo, portadores de mutaciones en BRCA1 y BRCA2 en cáncer de mama), las estrategias de prevención –cirugía profiláctica– se traducen en un impacto positivo sobre la supervivencia al compararse con el tamizaje.
El cáncer de tiroides es un ejemplo de cómo la aplicación de métodos diagnósticos como la ecografía, la Tomografía Axial Computarizada, la Resonancia Nuclear Magnética y el mayor acceso y realización de ACAF, ha derivado en una mayor detección de una enfermedad por lo demás indolente (35-37).
Por ejemplo, en USA entre 1975 y el 2009 la incidencia de cáncer de tiroides pasó de 4,9 por 100.000 hab a 14,3 por 100.000 hab mientras que la tasa de mortalidad permaneció constante (de 0,56 por 100.000 a 0,52 por 100.000).
Dicho incremento en la incidencia se debió casi por completo al cáncer papilar pequeño (< 2 cm) el cual es considerado el tipo histológico más indolente. El tamizaje basado en la enfermedad ha contribuido al sobrediagnóstico, el cual si no es reconocido, conllevaría a sobretratamiento, reduciendo de esta forma la efectividad global del tamizaje.
Finalmente, el incremento en la exposición a factores medioambientales (radiación ionizante, cósmica, pesticidas, solventes, carcinógenos), al igual que el incremento en la frecuencia de enfermedad tiroidea autoinmune, el sobrepeso-obesidad, han sido asociados con la presencia de cáncer de tiroides. Deben realizarse estudios que evalúen dicha asociación en nuestro medio.
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