Insuficiencia Aórtica Severa, Comentarios y Discusión

La disección de la aorta es de rara ocurrencia pero constituye una grave emergencia. Por consiguiente un diagnóstico rápido y preciso es imperativo para la supervivencia. Existen dos clases de disección aórtica (Fig. 6).

El Stanford A (Debakey I-II) con una incidencia del 66% y el Stanford B, que afecta la Aorta abdominal con incidencia del 33%. La mayoría de los pacientes con disección aórtica demuestran placas ateroescleróticas en la túnica adventicia y la íntima (90% de las autopsias en pacientes mayores de 70 años y relativamente rara en personas menores de 40).

Con frecuencia la ruptura de la íntima ocurre en la placa ateroesclerótica o adyacente a ella. (Mészaros Mórocz-2). (Lea también: Insuficiencia Aórtica Severa, Pruebas de Diagnóstico)

La disección de la Aorta proximal se acompaña de propagación retrógrada hacia los senos de valsalva, produciendo insuficiencia de la válvula Aórtica y compromiso de las arterias coronarias (11%). En el 50% de los casos ocurre la ruptura de la pared arterial produciendo hemorragia y taponamiento cardíaco.

La mortalidad es superior al 95%. En un 23% el proceso de disección se extiende al cayado de la aorta comprometiendo las arterias carótidas, ocasionando trastornos de la irrigación cerebral y síntomas neurológicos (5).

Otros factores que contribuyen a la disección aórtica incluyen lesiones congénitas como los síndromes de Marfán, Ehler Danlos, la ectasia válvula-aórtica y la necrosis cística-media, caracterizados por malfunción y desarrollo de la pared aórtica. En esos casos es frecuente observar aneurismas o dilatación de la aorta (6).

Pacientes que han sido sometidos a intervenciones quirúrgicas cardiovasculares, son propensos años después a desarrollar aneurismas de la aorta ascendente y disección. Su explicación parece ser de origen traumático (isquemia) por compresión de la arteria durante el bypass (Cross clamping), produciendo un debilitamiento de la pared aórtica.

Disección Aórtica

FIGURA 6. Incidencia y clasificación de la disección Aórtica demostrando la ruptura de la íntima y propagación de la disección. Modificado por Wheat MV. American Herat Journal 1980; 99:373-385.

Koufas y Modak (7) en un estudio sobre la dinámica aórtica, demostraron que cuando la pared aórtica adquiere una dimensión superior a los 6 centímetros, tiene un índice de distensibilidad reduciendo (3.02 cms.) y un estrés índice de 1.57 PKs (Normal 92.5) facilitando la ruptura y disección.

Los síntomas más comunes de presentación (Gráfica 1) incluyen dolor precordial de tipo lancinante o inter-escapular, mareos y trastornos visuales. Menos frecuentes son el síncope, la insuficiencia coronaria, la insuficiencia cardíaca y las arritmias. Park SW y Hutchison S (8) en una amplia revisión de 917 casos (registro internacional 1997-2001) reportaron 63 casos (6.4%) que no presentaron ningún dolor.

Su posible explicación parece debida a un proceso gradual de disección con compromiso mínimo de la adventicia, donde se encuentra la inervación arterial. Los diabéticos frecuentemente no experimentan dolor debido a la neuropatía asociada a esa enfermedad.

GRÁFICA 1. Manifestaciones clínicas de la disección Aórtica aguda

En nuestra paciente, su queja principal fue un episodio de síncope cuando viajaba en un bus. El dolor lumbar presente las dos semanas anteriores a su ingreso, fue interpretado como la iniciación del proceso de ruptura de la íntima. Este caso es interesante no sólo por la forma de presentación, sino por los sorprendentes hallazgos en la ecocardiografía transesofágica.

La imagen inicialmente observada en el ventrículo por la ecografía transtorácica fue la clave para el diagnóstico.

La sospecha inicial de una posible vegetación aórtica o un tumor (mixoma), fue descartada después de un minucioso estudio de las imágenes (Figs. 4-A y B).

En mi experiencia, es muy raro observar este tipo de imágenes sonográficas en el ventrículo. Mi diagnóstico se inclinaba más hacia una forma de disección aórtica con compromiso valvular. Hasta hace pocos años el patrón estándar de diagnóstico era la aortografía con una sensibilidad del 95% y especificidad del 99%. Con los avances técnicos en radiología hoy poco se utiliza y ha sido reemplazada por la escanografía y la resonancia magnética que tienen una sensibilidad del 90% y especificidad del 99%.

En nuestro caso para aclarar el diagnóstico, se optó por la ecocardiografía transesofágica como la modalidad más rápida y adecuada en esas condiciones. Ese procedimiento es de rápida ejecución en la sala de cuidado intensivo con una sensibilidad y especificidad muy similares a los estudios radiográficos (96%-99%).

El signo clásico de disección aórtica es la demostración de un hecho linear en el lumen de la aorta, el cual tiene las características de un “flap” con movimientos ondulatorios (Fig. 4).

La ruptura de la adventicia ocasiona una separación, creando un falso lumen más amplio que con frecuencia contiene un coágulo en su pared. La adición del dopler a color permite delinear el flujo laminar y cuantificar el grado de insuficiencia de la válvula aórtica (Fig. 5B). En el caso que se presenta, las imágenes obtenidas fueron extraordinarias, permitiendo un diagnóstico preciso de disección aórtica completa, con prolapso de la íntima al ventrículo izquierdo a través de la válvula aórtica en diástole (Fig. 4A-B y 5A-B).

Se acompaña este trabajo con un video DVD en un tiempo real para mejor ilustración y, que constituyen la base de esta presentación. Los ecocardiogramas transtorácico y transesofágico fueron obtenidos utilizando un Biplane Probe y una unidad GE.5500.

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