Académico Dr. Ramón Abel Castaño Yepes
Facultad de Economía, Universidad del Rosario
Introducción
Uno de los planteamientos de fondo sobre los que se ha basado la crítica al sistema de seguridad social en salud creado por la ley 100, es el de la inconveniencia del fin de lucro en la organización del sistema (Academia de Medicina, 1999).
Sin embargo, los argumentos basados en este planteamiento parten de premisas que no necesariamente son ciertas, y por lo tanto sus conclusiones no necesariamente son válidas. Así pues, una vez analizadas más de cerca dichas premisas, la validez del argumento empieza a debilitarse.
El propósito de este ensayo es el de analizar los argumentos esgrimidos en contra del fin de lucro, analizar su validez y dejar al lector los elementos para reconsiderar las conclusiones. Inicialmente se muestran las premisas tal como se han venido planteando en el debate sobre la reforma a la salud, y luego se hace la crítica correspondiente a cada una de ellas.
Al final se hacen unas anotaciones adicionales a manera de recomendaciones y conclusiones. (Lea también: Los Resultados del Diseño Actual no se Relacionan con la Presencia o Ausencia de Lucro)
Premisas básicas del argumento en contra del fin de lucro
La primera premisa del argumento se basa en la tradicional relación de agencia entre el médico y el paciente.
Debido a que el paciente carece de información suficiente para tomar decisiones clínicas, delega su autonomía en el médico para que éste tome la decisión que el paciente tomaría si tuviera toda la información disponible.
En esta relación hay dos actores, que se conocen como “el principal”, que es el paciente, y “el agente” que es el médico.
Estas relaciones de agencia en términos generales están expuestas al riesgo de que el agente, abusando de su mayor información, tome decisiones en beneficio propio y no buscando maximizar el beneficio del principal.
En el caso de la relación médico paciente, la relación de agencia se protege de este tipo de abusos mediante la adopción de códigos de ética, como el Juramento Hipocrático, que son cuidadosamente inculcados por las generaciones mayores a los nuevos profesionales, y controlados por el mismo cuerpo médico.
Esta es la esencia de las profesiones, tal como lo describe Dennis Thompson (1987) en su tratado sobre ética y ejercicio público.
La primera premisa del argumento sobre el fin de lucro, consiste en asumir que todo médico es un agente perfecto, es decir, que siempre pone el bienestar del paciente por encima de sus intereses pecuniarios o de otra índole, y que esta conducta la asumen por igual todos los médicos.
Esta premisa se complementa con otra premisa accesoria, que sostiene que el médico debe tener libertad para elegir el mejor tratamiento que maximice el beneficio para su paciente, según su leal saber y entender.
Dicha libertad implica un mecanismo de pago por evento (o pago por servicio prestado, o fee-for-service) y un ejercicio totalmente autónomo sin más rendición de cuentas que la que se le debe al paciente y a los pares profesionales.
La segunda premisa del argumento general es que la relación de agencia no debe ser viciada por el fin de lucro. Es decir, al asegurarse la sociedad de que el profesional que se adhiere a los códigos de ética siempre pondrá el beneficio del paciente por encima de su interés personal de lucro, está sellando un contrato social que evita la mala influencia del fin de lucro.
Arrow (1963) plantea que una razón para evitar el fin de lucro en las organizaciones hospitalarias es precisamente la suspicacia que generaría entre la sociedad el hecho de que, existiendo la mencionada asimetría de información entre paciente e institución, la institución se lucrara de la enfermedad.
Esto explica el dominio de las entidades sin ánimo de lucro en el sector prestador de servicios de salud.
La tercera premisa, que es más bien tácita, es que el fin de lucro es legítimo para el médico pero no lo es para ningún otro actor que participa en la prestación de servicios de salud.
De hecho, nuestra Ley 23 de 1981 plantea explícitamente que el trabajo médico solo debe beneficiar a quien lo presta y no a terceros. También se acepta que un médico derive ingresos altos en el ejercicio de su profesión, pues sin violar los principios de la ética puede perfectamente acumular un capital importante, al menos en comparación con otras categorías profesionales y sociales.
Pero es claro que el principio fundamental que no puede violar el médico, es el de poner el bienestar del paciente por encima de cualquier otro interés. La cuarta premisa ya es menos general y más específica al contexto colombiano.
Se refiere a que la Ley 100 introdujo el fin de lucro en la prestación de servicios de salud, o como ha sido planteado reiterativamente por muchos críticos, que la reforma “convirtió la salud en un negocio”. De esta premisa se extrae como corolario que antes de la expedición de la Ley 100 no había fin de lucro y que la salud no era un negocio.
La quinta premisa se deriva de la cuarta y de la segunda, es decir, que si el diseño del sistema de salud introducido por la Ley 100 tiene como elemento distintivo el fin de lucro, entonces el resultado de dicho diseño tiene que ser indeseable, puesto que el fin de lucro es indeseable.
Y una última premisa es que el fin de lucro que anima a las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB), las lleva a adoptar modelos de atención restrictivos, es decir, aquellos basados en las barreras de acceso, la negación de servicios médicamente necesarios, el amordazamiento del médico, y la glosa malintencionada.
Estos modelos restrictivos, al decir de esta última premisa, se apoyan en el abuso de una posición dominante de la EAPB que obliga al prestador a bajar sus precios hasta niveles incompatibles con la buena calidad.
Las premisas descritas en esta sección se resumen en el cuadro 1.
CUADRO 1. Premisas básicas del argumento en contra del fin de lucro y la Ley 100
