Artículo Científico, Cáncer Oral

Académico Edmond Chediak

Todas las conferencias sobre oncología deberían iniciarse diciendo EL CANCER ES CURABLE, a condición que se haga un diagnostico precoz de el. Esto es una realidad para casi todas las neoplasias malignas ya que es bien sabido por todos los oncólogos que el mejor tratamiento para el cáncer no es la cirugía ni la radioterapia o la quimioterapia sino él diagnostico temprano y el inicio rápido del tratamiento.

Sin embargo esto raramente ocurre. Analicemos algunos posibles motivos.

Si bien es cierto que algunos tumores son de difícil diagnostico en su etapa inicial, debido principalmente a su localización, en el cáncer de la cavidad oral esta premisa no es valida pues la boca, después de la piel, es el órgano del cuerpo humano más accesible a la inspección y al examen.

Es rara la persona que no se mire al espejo por lo menos una vez al día, y así pueda detectar cualquier anomalía facial o verse una pequeña ulceración en la boca que le indique que algo anormal esta sucediendo. Sin embargo rara vez acuden rápidamente a consulta. ¿Cuales son las razones? Una es la falta de información que tiene el público sobre el tema, ya que muchos pacientes preguntan si en la boca también da cáncer y otra es que el cáncer en su estado inicial no es doloroso lo cual hace que tanto el paciente como el medico y el odontólogo, sin conocimientos suficientes de patología oncológica, le dediquen poca atención a esa pequeña ulcera, casi invisible, que presenta en la lengua o en el piso de la boca.

Como los pacientes no son alertados por el dolor ni por otra señal de peligro, el papel del medico y el odontólogo es fundamental, pues tienen la oportunidad, en los exámenes rutinarios, de detectar lesiones todavía asintomáticas de carcinomas tempranos y por lo tanto curables.

Se ha escrito que es una trágica paradoja que el porcentaje de supervivencia sea tan bajo en un cáncer que es tan accesible y comparativamente tan fácil de detectar en los estados iniciales y por lo tanto con mayores posibilidades de curación,

Por ejemplo el carcinoma escamocelular de cuello uterino se presenta mas frecuentemente que el de idéntica histología en la lengua, pero el porcentaje de curación del tumor de cuello uterino es mucho mas alto que el de la lengua, a pesar que la cavidad oral es indudablementedel cáncer uterino sobre el de la lengua resulta paradójico.

Hay un consenso general en que el estado de la enfermedad en el momento del diagnóstico es el factor determinante mas importante en el pronóstico. No hay enfermedad maligna más fácil de curar que el Cáncer oral de menos de un centímetro de diámetro. Desafortunadamente como el tamaño y la sintomatología están directamente relacionadas, la mayoría de las lesiones orales son diagnosticadas cuando se vuelven sintomáticas, es decir cuando ya han crecido demasiado.

Aunque la cavidad oral es fácilmente asequible al examen visual, los cánceres orales en nuestro país se diagnostican, generalmente, en estado, lll y lV y por lo menos el 50% de los casos presentan linfadenopatías. Desafortunadamente, la mayoría de las lesiones están avanzadas cuando se detectan, debido a que la preocupación de muchos profesionales se reduce al manejo de lesiones sintomáticas cuando ya muestran induración, ulceración y sangrado, porque no han logrado diagnosticar las lesiones en su fase temprana. Aunque la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia han mejorado la calidad de vida, las tasas totales de supervivencia a cinco años, ha permanecido entre 40 y 50%.

Se podría pensar que el diagnostico precoz del carcinoma escamocelular es particularmente fácil porque tiene factores de riesgo identificables y una fase asintomática detectable. Sin embargo, como ya lo hemos dicho esto no ocurre.

Factores cancerígenos

Los factores de riesgo se pueden compendiar en factores genéticos, factores químicos, físicos, vírales y carenciales.

Los genéticos vienen siendo estudiados hace muchos años y se han detectado varios, entre ellos el del cáncer medular de tiroides, y hoy con el mapa completo del genoma humano esperamos que en pocos años se tenga una gran cantidad de ellos analizados.

Dentro de los factores físico-químicos los mas importantes son el tabaco y el alcohol, y debemos añadir a estos las prótesis mal adaptadas, los bordes cortantes de obturaciones o dientes, alimentos muy calientes o muy condimentados.

Es bien conocida la asociación del tabaco con el cáncer de pulmón, laringe, vejiga y estómago, pero pocas veces se habla de la relación entre el uso del tabaco y el cáncer de la cavidad oral, a pesar que cuando el humo llega a cualquiera de los órganos mencionados ya está, hasta cierto punto, filtrado por la boca, la laringe o el esófago, mientras que en la boca hay que añadirle a sus múltiples sustancias carcinogenéticas, otro factor muy importante como es el calor.

Es por lo tanto, un hecho indudable que el consumo del tabaco es el principal factor de riesgo asociado con cáncer oral.

No es bien conocido el efecto del alcohol en la carcinogenesis de la cavidad oral, aunque parece que la deshidratación que causa hace más susceptible la mucosa a todo tipo de irritaciones. También se ha estudiado el efecto del alcohol sobre el metabolismo de la vitamina A y de la vitamina B en el hígado, lo cual llevaría a producir enfermedades carenciales de estas. Lo que SI parece estar demostrado es que la cirrosis hepática es un factor carcinogénico importante; los pacientes cirróticos presentan eritema y atrofia de las mucosas orales, disfagia, deficiencia de hierro y anemia, y son candidatos para desarrollar cánceres orales y orofaríngeos.

Taylor y colaboradores, encontraron que el 44% de un grupo de 108 pacientes con cáncer de lengua y el 59% de un grupo de 68 pacientes con cáncer de piso de la boca, paladar y fosa amigdalina tenían cirrosis hepática.

La mezcla de tabaco y alcohol triplica el potencial carcinogénico de cualquiera de las dos substancias.

Dentro de los factores de riesgo por infección y/o virus tenemos el chancro sifilítico de la boca y las lesiones vírales por papiloma y herpes. Las infecciones por virus de papiloma humano, y con virus de Epstein Barr se han descrito como factores de riesgo. Resientes estudios hechos por J Mork del National Hospital de Oslo reportaron que en el análisis de suero de anticuerpos contra el papiloma virus humano tipos 16, 18, 33 y 72, en 292 pacientes que habían desarrollado cáncer escamocelular en cabeza y cuello se detecto papiloma virus humano tipo16 en el 50% y el14% en los carcinomas de lengua.

Pues bien ¿Cómo logramos hacer un diagnóstico temprano de una lesión precancerosa o definitivamente maligna? Con un examen concienzudo hecho por el profesional, que debe iniciarse por una observación de la cara del paciente para ver si presenta una asimetría facial que nos indique un tumor interno y luego por un examen de todas las estructuras anatómicas de la cavidad oral acompañadas de una palpación detenida de esta, ya que algunas pequeñas ulceras están mimetizadas por la saliva o la placa saburral, y no se ven, pero a la palpación se encontrara una zona indurada y fija que nos indicara la presencia de la neoplasia.

Hay signos que nos pueden indicar la presencia de tumores distantes, por ejemplo cuando el paciente, saca la lengua y esta se desvía hacia un lado, podemos deducir que tiene un tumor, posiblemente maligno, que compromete la base de la lengua o que esta infiltrando el hipogloso o el glosofaríngeo.

Sitios de alto riesgo en la cavidad oral

Hay diferencias bien reconocidas en la distribución intraoral del carcinoma escamocelular de la cavidad oral. Los carcinógenos ambientales, la exposición actínica y las costumbres alimentarias determinan probablemente el patrón de localización del sitio de aparición de la enfermedad. Las lesiones relacionadas con fumar cigarro, pipa, o mascar tabaco, se encuentran frecuentemente en la mucosa de la cavidad oral y son característicamente queratínicas. Los carcinomas relacionados con el consumo de alcohol y el hábito de fumar cigarrillo que, como ya dijimos, son los factores de riesgo predominantes, también están localizados en sitios específicos dentro de la cavidad oral: la lengua (los 2/3 anteriores y la porción ventrolateral), el piso de la boca, el paladar blando con el trígono retromolar y el pilar anterior de las amígdalas. Estos se pueden considerar los puntos de alto riesgo, al igual que el bermellón de los labios, especialmente en el labio inferior.

También se presentan carcinomas en la encía, paladar duro y blando; con frecuencia se diagnostican carcinomas extensos del piso de la boca que se extienden o invaden la encía y el alvéolo, como una lesión gingival o maxilar.

Lesiones precancerosas

Leucoplasia

La leucoplasia y la eritroplasia han sido consideradas las lesiones precancerosas por excelencia.

La leucoplasia ha sido definida como una lesión blanca de la mucosa. Histológicamente es una lesión que tiene células displásicas, con potencial de malignización.No se conoce la causa determinante que las produce. Dentro de las teorías están la irritación física, la avitaminosis y las infecciones micóticas. Lo que sí se ha comprobado es la mayor incidencia en los grandes fumadores y los masticadores de betel. Paradójicamente, se ha demostrado un mayor riesgo de malignización en las leucoplasias de los no fumadores.

Hay tres tipos de leucoplasia:

la plana la papilar endofítica y la papilar exofítica; la dos ultimas corresponden a la forma verrugosa y erosiva y son las que tienen más posibilidades de malignizarse por lo cual deben ser extirpadas quirúrgicamente. Frecuentemente se encuentra atipia y tejido displásico en el tipo endófitico papilar, en tanto que en la plana hay hiperplasia o hiperqueratosis sin displasia. La leucoplasia plana puede ser tratada médicamente, con vitamina A y complejo B, y observada periódicamente para detectar cualquier cambio a una de las otras variedades más agresiva.

Un simple test genético puede ayudar a los médicos a predecir de forma más precisa si las personas con leucoplasia son más propensas a desarrollar cáncer oral. El estudio, realizado por la Universidad de Oslo revela que la clave es el número de cromosomas en las células que hacen que estas lesiones se formen. Si el número es 46, la probabilidad de la aparición de un cáncer es prácticamente nula. Si el número se dobla, la probabilidad es más alta y se incrementa aún más si el número ni siquiera puede ser dividido por 23, el número de cromosomas recibido de cada parte. Al no ser posible distinguir qué leucoplasias se desarrollarán en un cáncer y cuáles no, los especialistas suelen extirparlas como medida de precaución. Sin embargo, no hay manera de averiguar si se ha extirpado lo suficiente. De los 103 pacientes con leucoplasia de células con 46 cromosomas estudiados, sólo 3 desarrollaron cáncer. Doce de los 20 pacientes con manchas de 92 cromosomas lo desarrollaron, mientras que 21 de los 27 pacientes con manchas en las que los cromosomas no eran divisibles por 23 desarrollaron la enfermedad.

Eritroplasia Las lesiones eritroplásicas son, como su nombre lo indica, rojas, pequeñas, con o sin acompañamiento de lesiones leucoplásicas, ligeramente elevadas, de apariencia granular. Cuando las lesiones eritroplásicas están ulceradas tienen un alto riesgo de ser un carcinoma in situ.

Los cambios eritroplásicos de la mucosa están relacionados con el cáncer temprano y se ha demostrado que son la presentación más común de éste. En un estudio reportado por Mashberger et al, de 207 carcinomas intraorales asintomáticos, 33% fueron eritroplásicos, 4.9% leucoplásicos y 60% leucoeritroplásicos. La leucoeritroplasia es considerada, de hecho, carcinoma in situ.

Dos tipos diferentes de lesiones eritroplásicas sugieren carcinoma. La primera es una lesión granular, roja aterciopelada, con áreas de queratina, o con apariencia de “parches” dentro de la lesión o en la periferia. Usualmente, la mucosa no está ulcerada, pero puede estar abultada.

El otro tipo, puede ser una lesión lisa, no granular, roja, con mínima queratosis. La superficie de la mucosa se diferencia, sin embargo, de la lesión inflamatoria no especifica, en que aparece atrófica. No son comunes la ulceración, el sangrado, el endurecimiento, ni el crecimiento exofítico (más allá de 1 Mm.).

Como la saliva altera la apariencia de estas lesiones, se debe secar cuidadosamente el área al hacer el examen. Cuando se secan las lesiones, con frecuencia aparecen más granulares y erosionadas. En este estado sólo la biopsia puede decidir si es un carcinoma in situ o no.

El cáncer oral casi nunca aparece en un epitelio normal y saludable. Usualmente, hay un cambio patológico perceptible que precede al crecimiento neoplásico. El carcinoma escamocelular no se origina en una sola célula que se torna maligna, sino por un proceso de invasión de la zona por el cáncer, en donde un área completa del epitelio sufre un cambio neoplásico, para producir el único tumor que nosotros vemos como una entidad clínica. Un 11% de los pacientes con cáncer oral desarrolla un segundo primario, pero esta incidencia sería seguramente mucho más alta si la tasa de mortalidad, especialmente en nuestro medio, no fuera tan elevada.

Quisiera referirme ahora, muy someramente, a los tipos de neoplasias malignas que más frecuentemente podemos encontrar en la boca, y su modo de actuar.

Los patrones de crecimiento del carcinoma escamocelular de la boca son bastante consistentes y evolucionan en tres fases:

1ª multicéntrico.
2ª crecimiento local e invasión.
3ª metástasis a los ganglios linfáticos regionales.

El 95% de los tumores malignos de la boca se originan en el epitelio escamocelular.

Los tumores de origen mesenquimal, como los sarcomas, sólo producen metástasis por vía hematológica a pulmón, hígado, etc.

El más frecuente de los tumores de origen mesenquimal es el osteosarcoma seguido por el melanoma.

Los adenocarcinomas Originados en las glándulas accesorias menores difieren considerablemente en sus patrones de crecimiento y de expansión de los escamocelulares. Los adenocarcinomas producen con frecuencia metástasis pulmonares, aunque también lo hacen a los ganglios del cuello.

Dentro de los adenocarcinomas encontramos los de las glándulas salivares menores los cuales son esencialmente iguales a los de las glándulas salivares mayores. Sin embargo vale la pena señalar que la incidencia de malignidad es inversa al tamaño de la glándula, a menor tamaño mayor malignidad.

Siguen el carcinoma adenoquistico, (quizás el único que da sintomatología en estadio temprano, (dolor) elcarcinoma mucoepidermoide, el adenocarcinoma de células pequeñas y el plasmocitoma.

El cáncer escamocelular se puede presentar clínicamente en tres formas diferentes: infiltrante vegetante y mixta es decir con una porción infiltrativa y otra proliferativa.

Una vez que se inicia el proceso de invasión a la submucosa puede comenzar Infiltración linfática y la aparición de metástasis. Los carcinomas del seno maxilar que involucran el nervio infraorbitario, o los tumores de mandíbula que comprometen el mentonero pueden producir parestesia de los labios superior o inferior según el caso, y este es un síntoma importante para hacer el diagnostico clínico entre un tumor benigno y uno maligno, pues las lesiones, quísticas o los tumores benignos pueden desplazar el nervio, pero no infiltrarlo.

Diagnóstico clínico del Cáncer Oral Como se expresó anteriormente, el carcinoma escamocelular es el tumor maligno más común e importante de los que se presentan en la cavidad oral.

Los siguientes son los signos y síntomas que con mayor frecuencia aparecen en los carcinomas de cavidad oral:

Ulceración o erosión: La destrucción de la integridad epitelial es un signo que indica una alteración en la maduración del epitelio, así como la pérdida de las conexiones intercelulares y la alteración de la membrana basal.

Eritema: El enrojecimiento indica inflamación, engrosamiento, irregularidad del epitelio y falta de queratinización.

Induración: Inicialmente se debe al aumento de células, para luego ser causada por la infiltración inflamatoria.

Fijación: La fijación de la lesión en profundidad, provoca la inmovilidad de la lesión.

Cronicidad: Como repetiremos hasta la saciedad, cuando una lesión ulcerada no cura después de cierto tiempo, es sospechosa. Por lo tanto la presencia de una lesión ulcerada en la mucosa de la cavidad oral que no desaparece en el curso de diez días debe ser biopsiada, para descartar la presencia de una lesión maligna.

Adenopatía cervical: La presencia de una adenopatía cervical, normalmente cervical o yugulodigastrica, no dolorosa y de crecimiento progresivo, requiere una exploración ORL para descartar la presencia de un carcinoma, y nunca por la realización de una biopsia abierta del ganglio. La realización de una biopsia abierta de una adenopatía cervical está específicamente contraindicada ya que puede comprometer el pronóstico por el riesgo de diseminación linfática, subcutánea o cutánea en caso de tratarse de un carcinoma. Se ha comprobado científicamente que la realización de una biopsia abierta de una adenopatía cervical metastásica aumenta la incidencia de necrosis de la herida, y de recidiva local y la incidencia de metástasis a distancia, disminuyendo por lo tanto la supervivencia del paciente. La alternativa de la biopsia es la punción aspiración con aguja fina (BACAF), En caso de ser mandatoria la biopsia se debe hacer resección del ganglio completo.

Otalgia: La presencia de otalgia refleja es un síntoma poco frecuente pero muy característico de los tumores avanzados de Cabeza y Cuello. La aparición de una otalgia desvía la atención del médico del verdadero origen del problema. Ante la presencia de una otalgia, no basta con una exploración otoscópica normal, es preciso realizar una adecuada exploración de la cavidad oral y la faringe, sobre todo si el paciente tiene criterio de riesgo, (varón, mayor de 45 años, fumador y/o bebedor).

Cáncer de los Labios El cáncer de los labios, especialmente del labio inferior, es con el de la lengua, el más frecuente de la cavidad oral.

Debido a su localización debería ser de los cánceres diagnosticados más tempranamente, lo cual desgraciadamente, no es así , debido principalmente al autotratamiento del paciente y/o a la ignorancia de los profesionales que lo examinan inicialmente.

Clínicamente se presenta, como una pequeña úlcera, un nódulo o una simple grieta. La característica común es la induración que se detecta a la palpación.

El cáncer de labio es más frecuente en la raza blanca que en la negra. Los factores etiológicos ya han sido descritos: traumas químicos (tabaco, alcohol, etc.), físicos como la queilofagia y los rayos actinios del sol, y las lesiones predisponentes como las fisuras crónicas y los papilomas.

Los carcinomas del labio son escamocelulares, aunque en algunas ocasiones tumores basocelulares de la piel invaden la mucosa del labio.

Los tumores que comprometen las comisuras son más agresivos y producen metástasis más rápidamente Los del labio superior invaden rápidamente las estructuras óseas; por ser el hueso del maxilar superior más esponjoso que el de la mandíbula, es más fácil de infiltrar y por lo tanto comprometer fosas nasales, senos maxilares etc.

En los carcinomas de la comisura del labio inferior se ha encontrado un porcentaje muy elevado de metástasis ganglionares microscópicas en cuellos clínicamente negativos, razón por la cual se aconseja el vaciamiento suprahomoideo profiláctico.

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