Historia de la Medicina, La Epilepsia en Colombia Recuento Histórico

Estado Actual al Principio del Milenio y Visión al Futuro*

Académico Jaime Fandiño Franky**

Resumen

Se hace, a manera de ensayo, un recuento somero sobre hechos históricos de la epilepsia de los tiempos anteriores a Cristo hasta nuestros días. Se trata de comparar diferentes culturas ante el problema médico social de la epilepsia, destacando los aspectos científicos más que los considerados anecdóticos.

La figura de Hipócrates aparece siempre en un primer plano, dado su extraordinario sentido científico en la concepción clínica de este morbo. Varias figuras del siglo XX aparecen en este trabajo como pioneras de la epileptología moderna.

La farmacología, el tratamiento médico y quirúrgico, con una visión actual y futurista tiene especial lugar en este ensayo, dada la experiencia del autor de más de seis lustros en el manejo holístico de la epilepsia.

Para este comienzo del nuevo siglo deberá haber empeño en encontrar la manera de que el Estado tome consciencia de la situación de 800.000 personas con epilepsia que requieren tratamiento médico permanente y quizá una cirugía para aliviar o curar la epilepsia.

Se hace énfasis en la labor de la Liga Colombiana contra la Epilepsia que durante 35 años ha tomado atención de estos pacientes y despertado la esperanza en las familias por un futuro más humano.

Palabras claves. Epilepsia. Historia. Sociedad. Medicina. Cirugía. Liga Colombiana contra la Epilepsia. Epígrafes: “.…..en el momento de estar poseído, sus manos y pies se tornan fríos, se aprecia obscuro (cianótico), abre y cierra su boca permanentemente; está, como sus ojos, cobrizo y amarillo….esto puede continuar por algún tiempo, pero el morirá”.

( tablas XXV-XXVI del cuneiforme Sakikk.718/612 a.c. “La enfermedad es un verdadero flagelo que deja una marca indeleble en su víctima, frecuentemente atacándola desde temprana edad, incapacitándola para el trabajo importante de vida y marchitando todas las esperanzas que dependan de él.” B.Sachs. 1892(20).

“Persisten muchos problemas clínicos en el tratamiento de los pacientes con epilepsia para los cuales no hay una respuesta clara”. Schmidt y Schachter. 2000(17). (Lea también: Editorial, Vigilancia y Control en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS)*)

Introducción

La Epilepsia ha sido el mal por excelencia del género humano. Nunca, aún hoy en día, se ha logrado separar en este padecimiento lo orgánico de lo anímico y de ahí la enorme dificultad en su tratamiento.

Es de las pocas entidades en la medicina moderna que obliga al médico a usar todas sus cualidades humanas, alejado de prebendas, para comprender, aliviar y a veces curar, aunque las secuelas anímicas nunca desaparecerán.

Quien sufre de este morbo, sigue siendo un ser extraño en cualquier civilización del universo; aún la más evolucionada de las comunidades padece de este sentimiento que ha desafiado todos los adelantos científicos y tecnológicos.

Sin embargo, la educación personalizada del médico al paciente y su familia, ha logrado un gran avance en la estabilidad emocional de él.

Los nuevos medicamentos no han sido lo halagüeños que se esperaba para el 30% de las formas de epilepsia que no responden a los tratamientos con medicaciones de primera y segunda generación.

El mayor impacto ha sido hecho por la cirugía en los casos intratables médicamente, los medios diagnósticos imagenológicos y el avance en el estudio eléctrico como la estereoencefalografía y los estudios de imágenes basados en metabolismo como el PET (tomografía poremisión de positrones), han cambiado el panorama científico de la epilepsia.

Este trabajo tiene como finalidad tocar los temas de palpitante actualidad y analizar nuestros adelantos y retrasos en nuestra Colombia de hoy.

Algo de Historia

No sabemos si valga la pena seguir insistiendo en algunos hechos históricos de este “Mal Sagrado”, como lo llamaba Hipócrates (460-370 a.C.) en su “Corpus Hippocraticum” que es la colección de tratados escritos y enmendados bajo el nombre de este médico de Cos(7), donde hizo alusión a las convulsiones; allí rechazó la idea de que estas fueran obra de los dioses o del demonio (terrible aserto para ese tiempo y que cobra palpitante actualidad entre nosotros): “él sugirió que los charlatanes y las gentes excesivamente religiosas, dependían de sus dioses para ocultar su ignorancia”.

Pero realmente quien definió que el cerebro es el asiento de la mente fue Anaxágoras (500-428 a.C.), quien abandonó la escuela jónica por la ateniense, más profunda en el estudio del cerebro, aunque, dentro de esta misma escuela, había una corriente que consideraba el corazón como el centro de casi todas las facultades mentales del hombre.

Fue en el 400 a.C. cuando apareció Hipócrates y comenzó el florecimiento de las teorías que podemos llamar hoy día cerebrales.

El milenario concepto de la civilización china, plasmada en el Zang Fu que definía al organismo con cinco órganos básicos (los Zangs): corazón, pulmones, riñones, hígado y bazo, asociados a los cinco elementos mitificados y realizados: fuego, madera, tierra, metal y agua dejó, curiosamente, al cerebro como un órgano secundario llamado “Fu peculiar” del cual nada se derivaba o interpretaba.

Los griegos al parecer tomaron esta misma filosofía que pasó a través de la cultura mesopotámica en donde se consideraban las 4 sustancias fundamentales que dieron origen a todo lo que hubiera sobre la tierra, incluido el cuerpo humano: agua, tierra, aire y fuego (Pitágoras 580-496 a.C. en Crotona, Italia).

Sin embargo, la aparición de Hipócrates hizo inclinar la ciencia hacia una interpretación concreta y bastante clara al aseverar que el cerebro era “un centro controlador del cuerpo y por él sentimos tristezas, alegrías y lamentaciones y también por él adquirimos el conocimiento y la sabiduría, transmitidas de alguna manera por el aire”.

Pero el oscurantismo de épocas posteriores incluida la floreciente iniciación de la Era Cristiana, la Edad Media y parte del Renacimiento, no aportaron absolutamente nada al diagnóstico y tratamiento de la Epilepsia.

Una barbarie que debiera ser juzgada de lesa humanidad, llevó al paciente con epilepsia a ser torturado, agredido, aún incinerado y, desde luego, segregado de sus familiares y congéneres. Nada bueno sacamos de un relato de estos hechos.

Cuando en el siglo XIV el primer disector del cuerpo humano, el belga Andreas Vesalius (1514-1564)(8), demostró en su famoso estudio “De Humanis Corporis Fabrica” que los estudios de Galeno eran equivocados y Paracelsus (el nativo de Einsiedeln (Suiza), (1491- 1541)(15), propuso quemar los libros de este médico así como los de Avicena(1), comenzó el verdadero conocimiento del cuerpo humano.

Los estudios de Vesalius sobre el cerebro son geniales y sirvieron de base para muchas hipótesis de las enfermedades del Sistema Nervioso. Desgraciadamente, la fama lo llevó a la práctica privada y, desde luego, a alejarse de la investigación, tal como pasa en nuestros tiempos especialmente en los países en vía de desarrollo.

Que Julio César fue una persona con epilepsia, nada aporta al conocimiento de la entidad porque nunca se supo qué tipo de crisis hacía o que tratamiento recibió. Quizá el caso de San Pablo pueda aportar algo, ya que hay quienes aseguran que cuando iba en el camino de Damasco, vio una luz que lo cegó (crisis autolimitadas focales sensoriales), cayó del caballo y quedó inconsciente por dos días (crisis focales que generalizaron a tónico-clónicas con confusión postictal).

Quizá también la Biblia nos trae ejemplos de pseudocrisis que son las famosas posesiones demoníacas, que han persistido hasta nuestros tiempos, perpetuando una costumbre muy rayana en lo ridículo que son los exorcismos (de lo que tanto se quejó Hipócrates).

Aretaeus y otros médicos de la escuela helénica, usaban la escarificación, cauterización, hemorragia o arteriotomía por delante o atrás de las orejas para dejar salir los vapores o humores patológicos. Es increíble que este tratamiento fuera aplicado durante toda la Edad Media y hasta el Renacimiento, ya que Tisot en 1770 lo preconizaba.

Para darnos una idea de cómo estaba la situación en Europa en el conocimiento del tratamiento de la epilepsia, basta con recordar la fórmula de la poción dada en pleno Renacimiento para este morbo: Muérdago, cráneo pulverizado de un hombre, raíces de peonía y semillas juntadas en el cuarto menguante de la luna.

Como el muérdago era conocido por su sequedad, se escogió para neutralizar el cerebro frío y húmedo(9). También la amputación de un dedo para romper el reflejo, fue usada hasta mediados del siglo XIX por Brown- Séquard(13).

Por otra parte, Marchal Hall propuso la traqueostomía, pensando que una obstrucción de la laringe jugaba un gran papel en la causa de las convulsiones. Otra gran decepción fue teoría sostenida por Gowers de la relación de la masturbación con la epilepsia, aunque este autor también llegó a proponer la trefinación o trepanación para casos de hundimientos de cráneo cercanos a la cisura de Rolando, que fue lo que más tarde hizo Horsley (neurocirujano) en 1896.

Desde esa época – siglo XVII-, ya avanzado el Renacimiento, hasta finalizando el siglo XIX, noaparece en la historia de la medicina ningún aporte importante a la epilepsia. Naturalmente en Colombia tampoco hubo nada, que registre la historia.

La psiquiatría vs. La epileptología

Las teorías de Hipócrates que trataban de demostrar que la epilepsia no es una enfermedad sagrada, que el cuerpo humano no puede ser poseído por un dios y que el cerebro es el asiento de la enfermedad, tardaron 25 siglos para ser generalmente aceptadas.

Aún hoy día los términos lunático (que la persona. con epilepsia es influenciada por la luna) y maniático (que la persona con epilepsia es invadida por espíritus o demonios) han sido invariablemente aplicados a estos enfermos. Pero lo más relevante en la época es la tendencia de los psiquiatras, hasta muy entrado el siglo XX, a perpetuar el error de que la epilepsia era una perturbación de la mente.

Se observa la tendencia a definir los pacientes con epilepsia como enfermos mentales, sin argumento claro alguno. El proceso, pues, de separar la locura de la epilepsia comenzó con el desarrollo de la neurología como una disciplina nueva e independiente.

Durante casi todo este siglo, los “alienistas”, que fueron los precursores de los psiquiatras modernos, eran los que trataban a las personas con epilepsia.

En clínicas como la Salpetrière, en Francia, se consideraba a estos pacientes como alienados y degenerativos; su estudio y tratamiento hacía parte nosológica de la psiquiatría y fueron tan difundidos y aceptados estos conceptos que la escuela inglesa, incluido Maudsley, los preconizaban e inventaron terapéuticas diversas que mucho mal hicieron a estos pacientes.

De acuerdo con Berrios (1984) apenas la neurología comenzó a probar que un poquísimo porcentage de estos pacientes tenían trastornos mentales, los psiquiatras se inventaron términos confusos y estrategias improbables para perpetuar la vinculación de la epilepsia con la psiquiatría, tales como “larvada”, “equivalente”, “enmascarada”, “subictal” y “subclínica”

Estas palabras aún perduran entre nosotros, a pesar de que, con la invención del EEG, se radicalizó el origen electrofisiopatológico de la enfermedad. Al final del siglo XIX, se sucedieron una serie de acontecimientos que cambiaron completamente el curso de muchas enfermedades. Una fue el estudio de la acción voluntaria y la corteza motora.

Todos sabemos que muchos casos de epilepsia comienzan por una crisis clónica para luego generalizar. Fue en este momento cuando realmente se pasó a pensar que la epilepsia era realmente algo orgánico (como Hipócrates lo dijo) siendo el pionero de este gran descubrimiento John Hughlings Jackson (1835-1911) “quien infirió la presencia de una organización somatotópica de la corteza motora sobre la base de una crisis epiléptica y otra evidencia clínica”(10).

Si entre los indios americanos hubo trepanaciones craneanas, como sí la hubo, probablemente pensaron, antes de este científico inglés, que el asiento de las crisis era el cerebro, pero acaso se dejaban escapar espíritus u humores desconocidos? Esto sucedía mucho antes mucho antes que Descartes describiera su teoría de los “poros cerebrales”.

Pero a pesar de Jackson, aún persistieron por varias décadas malas interpretaciones entre mente y epilepsia. Dos años antes de fallecer, el genio de Paul Broca (1878) describió “le grand lobe limbique” basado en las teorías de los anatomistas Foville y Gratiolet.

Esta presentación ante la Societé d’ Anthropologie de Francia fue otro gran golpe a los tradicionales psiquiatras que no creían, de nuevo, en la organicidad de la epilepsia. Este descubrimiento abrió las puertas posteriormente para la descripción de las crisis mesiotemporales.

Europa fue siempre el continente de las controversias ideológicas, científicas, sociales y económicas. Las grandes corrientes del desarrollo humano allí tuvieron su asiento. Desde las más tristes experiencias, hasta la sofisticación más elevada del hombre; desde la más oprobiosa violencia hasta la tolerancia humana más razonable.

En la epilepsia debemos analizar algunos hechos históricos que allí sucedieron para entender qué haremos en el futuro.

El primero fue la descripción por John Hughling Jackson (1861) y Edward Hitzig (1900) de la zona motora o prerrolándica y su relación con las convulsiones. Fue la iniciación de la neurofisiología(10).

El segundo, un grupo de hechos que fueron: los descubrimientos del electroencefalograma por Hans Berger en 1929, el descubrimiento de los Rx por Röntgen, la primera estimulación cortical (el l6 de noviembre de 1893 )y el primer mapa de la corteza motora en forma sistemática (1911) hecha por Fedor Krause en Berlin(11)

Y, por último, la arteriografía cerebral por Egas Moniz en Lisboa en 1927, cuando presentó ante la Academia Francesa de Medicina y con la presencia de su maestro Babinski(2) el primer caso exitoso con yodo sódico(12). y el uso del bromuro como un antiepiléptico por Locock en 1857(18) que abrió el camino a la terapéutica moderna.

Estos hitos fueron la peana para la adquisición de toda la tecnología y los conocimientos neurofisiológicos necesarios para el diagnóstico de la epilepsia y en general de las enfermedades del encéfalo.

Estos acontecimientos abrieron puertas para la investigación posterior que desembocará en la concepciónmoderna del tratamiento de la epilepsia.

El tratamiento médico de las epilepsias. La modernidad y la salvación de la humanidad

Ya dijimos anteriormente algunos conceptos primitivos en cuanto el tratamiento de las epilepsias. Vamos a centrarnos en la era científica de la farmacoterapia y la biología molecular que indudablemente comienza con la síntesis del fenobarbital en 1912 por Loewe, Juliusburger e Impens trabajando independiente pero simultáneamente.

Su nombre comercial fue el famoso Luminal. Como dato curioso, se han sintetizado 2.500 sales o barbituratos, 50 se registraron para uso clínico, l2 son usados en el arsenal terapéutico, pero solo 5 son necesarios actualmente(19).

En esta primera década del 2000, probablemente se iniciará su desaparición, por los efectos adversos sobre las facultades cognitivas; pero persistirá en los países pobres, que tendrán que soportar el peso de las contradicciones, aún con perjuicio de su gente, dado el precio bajo que tiene.

La segunda medicación, la Fenitoína, introducida al arsenal terapéutico, como anticonvulsivo, por H.H. Merrit y T.J. Puttman(14). Estas dos drogas han sido los pilares hasta la fecha en el tratamiento médico de las epilepsias.

Pero quedaban sin posibilidad las ausencias, que no respondían a estos medicamentos. Así, Zimmerman y Burgemeister, en 1858(21), sintetizaron la Etosuximida, específica para esta forma de epilepsia.

Con esas tres medicaciones se completa lo que se ha llamado las drogas de primera y segunda generación y que son usadas ampliamente en el mundo a pesar de las nuevas que son quizá inalcanzables para la mayoría de los pacientes.

Las Benzodiazepinas fueron implantadas por Henri Gastaut en la década del 60. Un laboratorio suizo, quizá el más grande del mundo, hizo la investigación de la Carbamazepina, que apareció en 1963 pero solamente para el tratamiento de la neuralgia del trigémino. Posteriormente, hacia 1968, se autorizó su uso en epilepsia.

Es sabido que es especialmente útil en las crisis focales, siendo insustituible en el arsenal terapéutico actual. Medicaciones como la Mesantoína, el Sultiame se han ido de nuestras farmacias y tal vez la Primidona subsista (esta última parece nuevamente resurgir) o están en esta vía. Otras medicaciones de cuarta generación han sido añadidas en los últimos l0 años: Lamotrigina, Oxcarbazepina,Vigabatrin, Topiramato, Tiagabina. y son el esplendor de la comercialización cumpliendo con los criterios para ganar dinero:

Son un recurso “indispensable”, se consumen en sociedades opulentas y son capaces de costear congresos, seminarios y dar atenciones. Son la típica manera de empobrecer nuestros países con poca (solo un l5% en la mayoría de mejoría) posibilidad de control de las crisis.

No quiere decir esto, que no deban usarse, sino que los estados debieran racionalizar su precio, disminuyendo la cantidad de prebendas que dan a los médicos para comprometerlos en su consumo.