Editorial, Vigilancia y Control en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS)*

Académico Gabriel Carrasquilla

En nombre de la Academia Nacional de Medicina quiero agradecer la invitación a participar en este importante foro de discusión sobre un aspecto especialmente relevante del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

La Academia se ha caracterizado, en especial en los últimos años, por haber tenido una posición crítica pero constructiva frente al desarrollo del Sistema, pero también se ha destacado por su capacidad de convocatoria y ha abierto sus puertas para que se discuta de manera abierta, se genere la controversia y se planteen soluciones a los principales problemas del SGSSS.

Por todo ello, la Academia mira con optimismo y espera con certeza que los resultados de este foro redunden en beneficio de la salud de los colombianos que es, en última instancia, el verdadero objetivo de un Sistema de Salud con un adecuado componente de vigilancia y control (V y C).

Quizá uno de los aspectos mas relevantes que señala la Academia de Medicina en la concepción de la vigilancia y control del SGSSS es la de que se ha orientado a hacerlo desde la perspectiva de la salud como un concepto de mercado, vigilando que se cumplan sus leyes como lo hacen en las transacciones de mercado y la misma academia ya se ha manifestado, con suficiente claridad y universalmente, que la salud no cumple, no puede cumplir con esos principios.

Por ello creemos que, desde sus comienzos, el componente de vigilancia y control se ha orientado erróneamente porque ha olvidado el objetivo verdadero de un Sistema de Salud que es, precisamente, la salud de la población. (Lea también: Museo, VII Exposición Temporal sobre Microscopios)

La Medicina como Profesión y como Ciencia:

Consistentemente la Academia de Medicina ha manifestado su preocupación porque en el actual SGSSS se ha perdido la concepción de la medicina como profesión y como ciencia.

La salud de la población depende, en buena parte, de la idoneidad del profesional y de su capacidad para prevenir, para curar y para rehabilitar.

No obstante, la vigilancia y control del SGSSS, en nuestra opinión, ha puesto muy poco interés en este aspecto y se ha centrado más en las normas de estructura y apariencia que en el fortalecimiento de la capacidad profesional para prestar los servicios de salud.

Debería existir un adecuado control sobre la formación del talento humano, los lugares de formación, programas y curriculums. Entendiendo esta vigilancia y control no desde una perspectiva represiva y policiva sino de acompañamiento, constructiva, formativa.

El Sistema no contempla incentivos para la formación de los profesionales, la capacitación continua, el fortalecimiento técnico. En un reciente estudio de la Academia sobre hospitales públicos universitarios se encontró que del presupuesto ejecutado entre los años 1997-2001, solamente entre el 0,05 y 0.09% se destinaba a capacitación y actualización de la biblioteca.

Esto en hospitales públicos universitarios, de manera que lo esperado en otras instituciones debería ser sensiblemente menor.

La Calidad en el SGSSS

Además del control financiero y administrativo que se debe ejercer a los prestadores y a los aseguradores (y a los cuales ya se han referido los representantes de estos sectores) para la Academia la principal preocupación es la calidad que se está ofreciendo en el SGSSS.

La calidad no se logra solamente por auditoría. Además, no hay una propuesta ordenada y sistematizada de cómo lograr la calidad y aun cuando se han expedido varios decretos, no se pueden apreciar con claridad las condiciones en que se están prestando los servicios de salud en el país.

No existen indicadores sensibles y válidos, de manera que no se sabe cuando se hacen bien las cosas, porque a veces están cubiertas por manifestaciones externas como suele ser la buena los organismos de control del SGSSS, comenzando por la Superintendencia Nacional de Salud (SINS), no han tenido ni la capacidad técnica, ni la decisión política y, posiblemente, ni los recursos financieros para desarrollar un sistema de información con indicadores que permitan establecer la calidad de los servicios para prestadores y aseguradores.

La Vigilancia y control del SGSSS debería establecer indicadores de resultados (morbilidad, complicaciones, mortalidad, barreras de acceso, selección adversa) mas que aquellos de estructura o proceso, con los que evaluara los actores del sistema y, con base en dichos indicadores, tomar decisiones, generar incentivos, producir sanciones y definir acciones de información y educación a usuarios de los servicios y población general.

En unas condiciones que los economistas denominan como información asimétrica, muchas veces el paciente o su familiar no tienen el criterio para evaluar la calidad técnica de la atención y se queda con las apariencias de estructura y comportamiento, que deben existir y también son importantes, y no percibe la calidad del servicio.

Para ello la vigilancia y control del Sistema deberá informar con transparencia y claridad y, de esta manera, trasladar esos mecanismos de estímulo y sanción a través de las decisiones informadas de los usuarios.

La Superintendencia Nacional de Salud

La Academia de Medicina en distintas oportunidades y diferentes escenarios ha manifestado su preocupación, reiteradamente, por la debilidad del sistema de vigilancia en control y, en especial, el de la Superintendencia Nacional de Salud (SINS).

Financiera: Según lo publicado por la SINS en su página Web (Febrero 2, 2004), el presupuesto ha disminuido a la mitad entre 2000 (18,000 millones) y 2003 (9,000 millones). Las responsabilidades de vigilancia y control para la SINS y los entes territoriales deben llegar con recursos.

Las nuevas funciones a los departamentos requieren que estos tengan recursos asignados para cumplirlos. Política: La SINS es organismo adscrito al Ministerio de la Protección Social. En la práctica esto significa una dependencia del Ministerio, que es una de las entidades que la SINS debe vigilar.

La SINS debe tener mayor autonomía y capacidad de acción y su dependencia, como la de otras superintendencias, deberá ser directamente de la Presidencia de la Republica, porque el Superintendente debe tener una delegación directa y clara del Presidente. En otras oportunidades se ha hecho evidente la falta de verdadero respaldo político y manejo inadecuado de ciertas situaciones.

Así como por ejemplo era necesario levantar la sanción al ISS, por conveniencia política se precipitó la salida de Superintendente para que uno nuevo levantara la sanción. Técnica: No dispone de un adecuado sistema de información, con indicadores sensibles y válidos que permitan identificar situaciones particulares que orienten la acción de la SINS.

No se han vuelto a publicar informes que eran útiles para conocer la situación del sector. Debe vigilar una enorme cantidad de instituciones y no tiene la capacidad para ello. Requiere una unidad investigativa y mayor capacidad de acción para la toma de decisiones.

Otras características que debilitan la vigilancia y control del SGSSS

El SGSSS tiene una abundantísima reglamentación, en ocasiones contradictoria, lo que genera caos y, por supuesto, falta de control. No se ha ejercido el control de igual manera para los diferentes actores del Sistema.

La Academia considera que se ha sido condescendiente con unos y más estricto con otros. Hay debilidad de los agentes de Vigilancia y control pero no porque no existan normas, sino porque ellos no tienen claro qué es lo que tienen que hacer. Falta desarrollar liderazgo. Se requieren indicadores claros. Las relaciones entre EPS e IPS adolecen de reglas claras.

Esta situación se resuelve por glosas de las auditorías o por tutelas. No existe diálogo claro y abierto La V y C debe fortalecerse tanto en la SINS como en los entes territoriales porque la ley 715 y la Ley 812 del Plan de Desarrollo adjudica funciones a los departamentos y algunas a los municipios pero debe acompañarse para que se informen, aprendan a ejercer la V y C.

La descentralización, un proceso positivo en si mismo, se vio afectado porque los municipios no tuvieron el acompañamiento requeridos.

Si no se informa adecuadamente y a profundidad sobre las funciones de V y C ocurrirá lo mismo. Principios del SGSSS que se afectan por la debilidad en el control: Libre escogencia. La integración vertical que no ha sido controlada por la SINS impide que los usuarios puedan hacer libre escogencia de la institución a la cual desean acudir.

Si se trata de un sistema de competencia regulada se espera que los organismos de control, no solo estén fortalecidos sino que actúen buscando preservar los principios de la ley.

El desaparecido Ministerio de Salud

Finalmente, consideramos que la creación del Ministerio de la Protección Social habiendo desaparecido el Ministerio de Salud, restó posibilidades de fortalecimiento a la salud, incluyendo el componente de vigilancia y control.

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* Foro celebrado en la Fundación Santa Fe de Bogotá, febrero 4