La Cateterización Venosa Central en la Fundación Santa Fe de Bogotá

Académica Sonia Echeverri de Pimiento,
Enfermera, CNSN.

Resumen

La introducción del catéter venoso central (CVC) ha significado un gran avance en la medicina moderna y su uso generalizado ha permitido el desarrollo de nuevas técnicas diagnósticas y tratamientos especializados.

La cateterización intravascular es uno de los procedimientos más comunes en la actualidad; se utiliza para la monitoria hemodinámica, hemodiálisis, el soporte metabólico y nutricional, la administración de líquidos, quimioterapia y antibioticoterapia prolongada, sangre y derivados, entre otros. (1a-3) (Lea también: Cateterización Venosa Central, Resultados y Análisis de Resultados)

A pesar de que se lleva casi 50 años de experiencia con estos accesos vasculares, se continúa buscando y aplicando nuevos métodos que permitan prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones relacionadas.

Es de conocimiento general que la inserción de accesos venosos centrales y de líneas arteriales implica un riesgo reconocido de complicaciones mecánicas o técnicas (neumotórax, trombosis venosa, fístulas arteriovenosas, etc.) e infecciosas locales o sistémicas, tales como tromboflebitis séptica, endocarditis, bacteriemia e infecciones metastásicas.

Según el consenso del Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC), las infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con catéteres se asocian con incremento en las tasas de morbilidad y mortalidad del 10 al 20%, con estancias prolongadas y aumento en los costos de hospitalización, principalmente por la terapia antibiótica.(1a, b,3-8)

Factores como la indicación para la colocación de un CVC, la selección del sitio, la técnica de inserción, la indicación, la ubicación, la vía de inserción utilizada y el tiempo de permanencia del catéter juegan un papel importante en la incidencia de complicaciones bien sean mayores o menores y son algunas de las variables que se miden en el instrumento de recolección de datos y que se pueden analizar con el fin de encontrar algún significado estadístico que nos permita hacer recomendaciones y tomar decisiones basadas en cifras propias.

Establecer y mantener un programa de control de calidad de un procedimiento invasor, que en un comienzo fue sólo un seguimiento de la cateterización venosa central en la Fundación Santa Fe de Bogotá, pero que con el tiempo se convirtió en un indicador de gestión, nos ha permitido conocer el número de catéteres que se utilizan en nuestra Institución, la incidencia de complicaciones mecánicas e infecciosas relacionadas con estos catéteres, compararnos con los reportes de la literatura, relacionar las complicaciones con una serie de variables o factores que inciden en su presentación y establecer medidas correctivas con el fin de mantener una incidencia de complicaciones dentro de los umbrales establecidos por la Unidad de Apoyo a la Gestión de la Institución.

Es así como en octubre de 1988 se dio comienzo al programa de seguimiento y control de la cateterización venosa central.

En enero de 1991 se diseñó la base de datos y se comenzó el registro computadorizado de cada uno de los catéteres insertados en la Fundación Santa Fe de Bogotá hasta la fecha, noviembre de 2001.

Desde su inicio, los reportes trimestrales, semestrales y anuales de la incidencia de las complicaciones relacionadas con los catéteres venosos centrales se entregan a los jefes de departamento, jefes de servicios, unidad de apoyo a la gestión y dirección médica, quienes son los encargados de tomar las medidas correctivas pertinentes.

Introducción

La cateterización intravascular es un procedimiento muy común en la actualidad. La utilización de los catéteres venosos centrales implica un riesgo significativo de morbilidad y mortalidad para todos los pacientes sin importar la edad.

Collins et al, en un estudio reciente, enumeraron 38 complicaciones relacionadas con los catéteres venosos centrales. Arnow et al, encontraron que las infecciones del torrente circulatorio estaban acompañadas por otras complicaciones mayores tales como shock séptico, flebitis supurativas, infecciones metastásicas, endocarditis o arteritis en 32% de 102 casos reportados.

Estas complicaciones se dividen en mecánicas o técnicas, e infecciosas. Las primeras están, generalmente, relacionadas con la inserción del catéter y de acuerdo con la gravedad de la complicación se clasifican en mayores o menores.

La característica principal de las complicaciones mayores es que ponen en riesgo la vida del paciente.

Las infecciosas como la bacteriemia relacionada con el catéter (BRC) pueden también comprometer la vida de paciente, incrementar su hospitalización y por ende aumentar los costos de su manejo.

Se sabe que en promedio las BRC incrementan la estancia hospitalaria en 6,5 días unidad de cuidado intensivo a un costo de $29.000 dólares por infección.

Un reciente informe de la National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) muestra que en el periodo comprendido entre 1992-1998 el rango de BRC por 1000 días catéter fue 4,5 en las unidades de cuidado intensivo médico quirúrgico y 12,8 en las unidades de atención a quemados.(1a,b,9) En los resultados obtenidos en este estudio la bacteriemia relacionada con catéter muestra una cifra de 3,3 por 1000 días catéter.

Marco Teórico

Cateterización Venosa Central

Soluciones hiperosmolares e hipertónicas como son las mezclas de nutrición parenteral total y los inotrópicos, por mencionar sólo algunas, serían imposibles de administrar si no se contara con un acceso vascular central.

En la historia de la nutrición parenteral éste fue uno de los principales escollos. En la década de los años 60 se hizo uso de los shunts venosos de los pacientes en hemodiálisis, pero complicaciones como la trombosis y la sepsis se incrementaron cuando fueron utilizados para administrar nutrición parenteral.

Sin embargo, con anterioridad al desarrollo de la nutrición parenteral se utilizaban accesos centrales, vía subclavia o yugular, insertados mediante una técnica percutánea que no dejaba de ser incómoda y sobre todo de gran riesgo para el paciente.

La técnica de Seldinger se desarrolló durante la guerra del Vietnam. Es un método en el que se accede a las venas centrales utilizando una aguja de Seldinger pequeña (18 Ga.), una guía metálica flexible que se pasa a través de la aguja en la vena, la aguja se retira y el catéter plástico se desliza sobre la guía metálica al interior de la vena y la guía es retirada.

Este método cambió dramáticamente la técnica de inserción percutánea de los catéteres intravasculares.( 10) Los catéteres de silicona tunelizados, como el Broviac o el Hickman, se desarrollaron a comienzos de los años 70 y revolucionaron la nutrición parenteral a largo plazo, puesto que permitieron mantener un acceso venoso central por largo tiempo. A pesar de que a principios de los 80 se introdujo el catéter con reservorio implantado, los catéteres tunelizados aún se utilizan con bastante frecuencia.(10)

Aunque se cree que los catéteres centrales de inserción periférica (PICC, por sus siglas en inglés) son los catéteres más modernos, la primera inserción de un catéter de este tipo la realizó un médico alemán en 1929.(10) Inicialmente los PICC eran fabricados a base de cloruro de polivinilo (PVC, por sus siglas en inglés), por lo que presentaron una incidencia alta de flebitis, trombosis y sepsis, lo cual hizo que fueran abandonados por mucho tiempo. El resurgimiento de estos ocurrió a partir del reporte de Hoshal en 1975.(10)

Clasificación y Epidemiología de los Catéteres Intravasculares

Según su permanencia los catéteres intravasculares pueden clasificarse en dos grandes grupos: temporales o de corto plazo (generalmente colocados por técnica de inserción percutánea), y de largo plazo o permanentes (insertados a través de técnica quirúrgica).(1a, b)

Catéteres temporales o de corto plazo

Catéter venoso central de inserción periférica (PICC): insertado, por lo general, a través de las venas basílica y cefálica, en la región antecubital, representan una buena alternativa para administrar soluciones hiperosmolares e hipertónicas puesto que permiten alcanzar la vena cava superior con un mínimo de complicaciones mecánicas e infecciosas, a diferencia de los catéteres centrales directos. El espacio antecubital se encuentra menos colonizado, grasoso y húmedo que el cuello y el tórax, además aleja el catéter de secreciones nasales y endotraqueales.

Sin embargo, están asociados con una tasa de flebitis de 2,2% a 9,7%, y de 5-10% de incidencia de trombosis venosa directamente relacionada con el tiempo de permanencia del catéter. En nuestro estudio la tasa de flebitis es 7,7%.(1a,11) A pesar de que muchos estudios citados por Centers for Disease Control (CDC) reportan rangos de permanencia de 10-73 días, algu-nos los han usado por más de 300 días.

Catéteres venosos centrales: se estima que el 90% de los CVC son los responsables de la BRC. Los factores que contribuyen a la contaminación del catéter venoso central son, entre otros: (1a,b-3,11-13) • Técnica y sitio de la inserción

• Características del catéter: material y número de vías o luces
• Características del paciente y la diseminación hematógena en pacientes que tienen focos sépticos
• El manejo inadecuado de las líneas y del sitio de inserción, la contaminación por vecindad y la administración de soluciones endovenosas contaminadas
• La falta de una guía de manejo de los catéteres intravasculares.

Los catéteres multilumen (dos, tres y ahora cuatro luces o vías) tienen gran aceptación debido a que permiten la administración simultánea de líquidos, medicamentos y la monitoría hemodinámica en pacientes críticamente enfermos o con accesos venosos difíciles.

Sin embargo, varios estudios demuestran que la utilización de catéteres de tres luces incrementa el riesgo de infección debido, posiblemente, a la manipulación de las conexiones y líneas de infusión. (1a,b,2,10-13).

A pesar de que los pacientes con catéteres multilumen tienden a estar más críticamente enfermos que aquellos que requieren catéteres unilumen, el riesgo de infección observado con el uso de estos parece ser independiente de la severidad de la enfermedad.

Un seguimiento de CVCs en pacientes con trauma múltiple no encontró diferencia estadística con otro tipo de patologías, puesto que reportó una tasa de infección de 2,09 por 1000 días catéter.(14) En el presente estudio se encontró una tasa de infección de 2,8% para los catéteres trilumen contra un 1,8% y 1,6% para los unilumen y bilumen respectivamente.(11)

Aunque la mayoría de la literatura referida en la “Guía para la prevención de infección relacionada con catéteres intravasculares” del CDC sugiere una diferencia en la tasa de infección tan alta como del 2,7 de las venas yugulares sobre las subclavias, en nuestro estudio se encontró 1,3% de las yugulares sobre el 2,7% de las subclavias, y 2,6% de las periféricas y femorales. (1a,11-13)

Catéter de arteria pulmonar: llamado también catéter de termodilución o de Swan Ganz, difiere de los otros CVCs en que éste es insertado a través de un catéter de cloruro de polivinilo (PVC) o de poliuretano de un mayor calibre (7,5-8,5 Fr.), algunos de ellos están recubiertos por una capa heparinizada que al parecer disminuye el riesgo de agregación plaquetaria, formación de trombos y posterior colonización de microorganismos.

Numerosos estudios muestran la relación existente entre la permanencia del catéter y la BRC y recomiendan no dejarlo colocado por más de 3-5 días.(15-19)

Reportan también una relación entre la vía de acceso, el sitio donde se insertó el catéter venoso central y las precauciones de barrera utilizadas; en dos de los estudios observaron que las venas yugulares presentaron una tasa más alta de infección que cuando se utilizaron las subclavias.(17,19)

En un análisis de 1825 catéteres de arteria pulmonar realizado por Echeverri de Pimiento S y col. (1998) se encontró una tasa de bacteriemia relacionada con el catéter de 4,7 por 1000 días catéter, la vía de inserción más comprometida fue la subclavia (3,1%) seguida de la femoral (2,5%) y la yugular (1,5%). Los principales gérmenes encontrados en ese informe parcial fue la K. pneumoniae, el E. faecalis, S. aureus, entre otros.(20)

Otro estudio realizado por los mismos autores reportó que el catéter de arteria pulmonar se comporta, para efectos de incidencia de bacteriemia relacionada con catéter, como un catéter trilumen.(11) Catéteres permanentes o de largo plazo Catéter venoso central tunelizado: este procedimiento tiene como finalidad alejar el sitio de inserción a la vena del sitio de salida del catéter; en general son implantados quirúrgicamente y se usan para administrar terapia intravenosa de largo plazo como quimioterapia, nutrición parenteral ambulatoria y hemodiálisis.

Los más comunes en el mercado son el Hickman®, Quinton® y el Broviac®. Se trata de un catéter de silicona o poliuretano y una de sus características es que tiene un anillo o porción de dacrón, el cual queda ubicado cerca del sitio de salida del catéter, permitiendo su fijación al promover la formación de tejido fibroso alrededor de la porción de dacrón, lo cual impide el desplazamiento del catéter y la migración de microorganismos .

Sin embargo, estudios recientes, uno de ellos aleatorizado, no encontró diferencia entre esto y los catéteres venosos centrales no tunelizados.(1a,b) Catéter venoso central implantado: consta de un catéter de silicona o poliuretano tunelizado y un reservorio, generalmente de Titanio, con una membrana de silicona, la cual permite múltiples punciones.

Implantado en el tejido celular subcutáneo por medio de un bolsillo, impide su desplazamiento y facilita la punción, con una aguja especial, a través de la piel.

Tiene una larga permanencia, aproximadamente cinco años en nuestra experiencia. Está asociado con una tasa baja de BRC (0,21 por 1000 días catéter) comparado con otros catéteres tunelizados (2,77 por 1000 días catéter, p<0,001).(21) Una revisión de cuatro estudios recientes de pacientes adultos con cáncer, con catéteres tunelizados y totalmente implantados indicó que entre 13% y 33% fueron retirados por BRC, de 19% a 27% por infección local y de 3% a 25% por trombosis relacionada con el catéter.(3)

Los catéteres de largo plazo tienden a comportarse como una prótesis, por lo tanto, una vez sean colonizados por hongos o por S. aureus; presentan infecciones polimicrobianas recurrentes y bacteriemia persistente; o ante la presencia de necrosis del bolsillo se recomienda su retiro.(8) A pesar de que su uso es seguro y cada vez más común, requiere el entrenamiento permanente del personal que tiene a su cargo el manejo de este tipo de catéteres.

En los Estados Unidos se utilizan anualmente más de 150 millones de catéteres intravasculares.(3) En la Fundación Santa Fe de Bogotá (FSFB) se han utilizado cerca de 12.000 catéteres en los últimos diez años y con seguridad su uso continuará en ascenso.

Microbiología y Patogénesis

La distribución de los patógenos implicados en las bacteriemias relacionadas con catéter varía según el tamaño (número de camas), categoría (universitario) y nivel de complejidad del hospital.

Estudios europeos y norteamericanos indican que el riesgo de infección nosocomial se incrementa significativamente en pacientes con catéteres venosos centrales (Odds Ratio (OR) 4,6; 96% intervalo de confianza (CI) rango 3,1 a 6,8).(22-24) Antes de 1970 los reportes de bacteriemia por Stafilococco coagulasa negativo eran muy bajos debido a que éste se consideraba contaminante de la piel.

A partir de 1980 la incidencia de bacteriemia por gram positivos, especialmente por Stafilococco coagulasa negativo, por S. aureus y por Candida albicans, se incrementó en forma significativa en hospitales grandes y académicos concomitante con el aumento de la resistencia bacteriana, complejidad de los problemas clínicos y el uso de líneas centrales.

El Stafilococco coagulasa negativo está comprometido en 32,2% de todas las bacteriemias primarias en las unidades de cuidado intensivo y están asociados con 30% a 60% de las bacteriemias relacionadas con catéter.

Se sugiere que el incremento de gram positivos como patógenos puede deberse, en parte, a la administración de antibióticos de amplio espectro, especialmente cefalosporinas de tercera generación utilizadas para el tratamiento de los gram negativos.( 1a,22-24)

La patogénesis de la infección relacionada con el catéter y la trombosis es altamente compleja y multifactorial.

Es la respuesta fisiológica a la presencia de un cuerpo extraño en el tejido biológico y parece ser el resultado de la migración de los organismos de la piel desde el sitio de inserción al tejido subcutáneo, y eventual colonización del catéter.

Se puede originar en una o más de las siguientes: intraluminal a partir del sitio de inserción de la piel y de la contaminación de la conexión del catéter, extraluminal a partir de la colonización de un foco infeccioso distante y de la administración de solu-ciones contaminadas.(1a,22-26)

Raad demostró que la contaminación a partir de la conexión fue el mecanismo de infección en los CVC de largo plazo (>30 días), mientras que la contaminación de la piel fue el mecanismo en los CVC de corto plazo (<10 días).(22)

Otro determinante patogénico es la relación que se presenta entre el material a partir del cual está fabricado el catéter y la capacidad del microorganismo contaminante de adherir a las paredes del mismo, mediante la producción de una película que a la vez es resistente a la actividad del antibiótico.

Algunos gérmenes gram positivos (especialmente el S. coagulasa negativo), producen un polisacárido extracelular “slime” el cual potencia su patogenicidad disminuyendo los mecanismos de defensa del huésped.

El S. aureus puede adherir a las proteínas (fibronectina) presentes alrededor del catéter.(1a,b,8) El S. coagulasa negativo mostró una preferencia por los catéteres de cloruro de polivinilo, polietileno y silicona.

Los catéteres de silicona son altamente biocompatibles; aunque su superficie hidrofóbica tiende a resistir in vitro la adherencia bacteriana, in vivo las proteínas del huésped atacan rápidamente la superficie creando un ambiente propicio para la adherencia de los microorganismos.(8)

Complicaciones Mecánicas o Técnicas

El número y severidad de este tipo de complicaciones puede aumentar en pacientes susceptibles o de alto riesgo cuando el procedimiento es realizado por un equipo sin la experiencia suficiente, no existen guías de manejo ni control para disminuir la incidencia de complicaciones.

Aunque los profesionales con prerrogativas para realizar este procedimiento lo hayan realizado muchas veces cada año, a pesar de esta experiencia, la inserción de un catéter intravascular puede ser difícil y algunas de las complicaciones potenciales se pueden prevenir y otras no.(9,27,28)

La tabla 1 resume los factores de riesgo:(9)

Complicaciones Infecciosas

El CDC discrimina las infecciones relacionadas con el catéter venoso central de la siguiente manera:(1)

Tabla 1
Complicaciones Mecánicas o Técnicas más Frecuentes y Factores de riesgo.*

*Modificado de Parsa MH y Shoemaker WC.(9)

Colonización del catéter: crecimiento igual o mayor de 15 unidades formadoras de colonias (UFC) en cultivo semicuantitativo o mayor de 103 UFC en cultivo cuantitativo de un segmento proximal o distal del catéter en ausencia de síntomas clínicos.

Infección del sitio de salida del catéter: eritema, induración, calor o secreción purulenta hasta 2 cm del sitio de salida del catéter.

Infección del reservorio del catéter implantado: eritema y necrosis de la piel sobre el reservorio o presencia de exudado purulento en el bolsillo que contiene el reservorio.

Infección del túnel del Catéter: eritema, calor, induración del tejido que cubre el catéter y mayor de 2 cm del sitio de salida de éste.

Bacteriemia o infección sistémica relacionada con catéter (BRC): aislamiento del mismo germen (especies idénticas, antibiograma) en cultivos semicuantitativo o cuantitativo del segmento de CVC y en sangre (obtenida preferiblemente de venas periféricas) de un paciente con sintomatología clínica y ninguna otra fuente de infección.

En ausencia de confirmación por laboratorio, la desaparición de síntomas de infección después de la remoción del CVC puede considerarse evidencia indirecta de BRC.

Bacteriemia relacionada con infusiones: aislamiento del mismo germen en la infusión y en hemocultivos (venas periféricas diferentes al sitio de la infusión), sin otra fuente aparente de infección.