Cateterización Venosa Central, Resultados y Análisis de Resultados

De enero 1 de 1991 a diciembre 31 de 1999 se insertaron en la Fundación Santa Fe de Bogotá 10669 catéteres venosos centrales (CVC) a 4924 pacientes a razón de 2,17 catéteres por paciente. El total de días de permanencia del catéter fue de 60296, para un promedio de 5,6 días/ CVC.

El 60,6 de estos CVCs se insertó a 6468 hombres y el 39.5% (4201) a mujeres, conservándose la relación a través de los años. El promedio de edad fue 46,3 años con un rango de edad desde recién nacidos hasta 99 años, con una media de 52 años.

Como se puede observar en la tabla 3, el mayor número de catéteres fue insertado en la unidad de cuidado intensivo quirúrgico (UCIQ) (34,2%), seguido de salas de cirugía (26,8%). En el servicio de Urgencias sólo se colocaron 155 catéteres (1,5%) debido a la recomendación generalizada de no colocar catéteres venosos centrales en situaciones de emergencia. (Lea también: Cateterización Venosa Central, Control de Calidad)

La Técnica de inserción más utilizada fue la punción percutánea combinada con la técnica de Seldinger (Seldinger) (71,3%), seguida del cambio con guía (18,5%). La punción percutánea es utilizada únicamente para catéteres centrales de inserción periférica (PICC o catéter tipo drum) (7,3%).

La inserción directa se utilizó en los casos en los que se colocó un catéter en la vena umbilical (0,1%). En la Fundación Santa Fe de Bogotá, la especialidad médica que más realiza este procedimiento es Anestesia (50,3%), conservando el liderazgo a través de los años.

Los residentes tienen prerrogativas para realizar este procedimiento sólo en las unidades de cuidado intensivo y en el quirófano, siempre bajo la supervisión y responsabilidad directa del especialista encargado.

Ha venido aumentando progresivamente la realización de este procedimiento, en especial, por parte de las enfermeras de la unidad de cuidado intensivo neonatal y pediatría. Se trata de un catéter venoso central de inserción periférica (PICC) de una sola luz y de silicona.

Su uso se ha extendido a los adultos, sin embargo el PICC que se utiliza en la unidad de cuidado intensivo médico por lo general es de poliuretano y de una o dos luces (556). Las enfermeras que realizan este procedimiento han recibido prerrogativas puesto que se han entrenado y demos- trado que poseen el conocimiento y habilidad requeridas.

(Tablas 3 y 4)

Tabla 3
Ubicación, Técnica de Inserción,
Tipo y Material del Catéter e Indicación del Catéter Venoso Central

 Tabla 4 
 Discriminación por Especialidad Médica y Nivel Académico

La principal vía de inserción utilizada fueron las yugulares (52,3%), seguida de las subclavias (24,6%) y las femorales (13,9%). De los 5371 CVC que colocaron los anestesiólogos 3672 (68,4%) los insertaron por alguna de las yugulares, 986 (18,4%) por las subclavias y 456 (8,5%) por las femorales.

Mientras que las vías de inserción más utilizadas por los internistas fueron las subclavias (40,3%), las yugulares (36,3%) y las femorales (22,2%). Los cirujanos generales, al igual que los anestesiólogos, utilizaron las yugulares (44,7%), seguidas de las subclavias (40,9%) y las femorales (9,9%).

Es importante anotar aquí que los residentes de cirugía tienen prerrogativas de pasar catéteres venosos centrales en la unidad de cuidado intensivo quirúrgico, por lo que la vía más utilizada fue la yugular, puesto que ésta es una vía que se utiliza con frecuencia en esta Unidad.

La principal vía de inserción utilizada por los pediatras fue la femoral (78,3%), por los cirujanos pediatras las yugulares (46,7%), por los radiólogos las yugulares y subclavias (89%) y por las enfermeras las periféricas (82,6%).

En su mayoría 79,2% se utilizó como técnica de inserción la punción percutánea (PP) sola o combinada con técnica de Seldinger considerándose ésta como “nueva punción” para efectos de valorar los riesgos que conlleva la punción percutánea misma. Del 20,8% restante, en18,5% se utilizó la técnica de cambio con guía (CG), en 2,8 se utilizó la venodisección y en 0,1% la inserción del catéter se hizo en forma directa como es el caso de la vena umbilical.

Con el fin de determinar la incidencia de complicaciones relacionadas con la permanencia del catéter como trombosis venosa, eritema, fístula arteriovenosa (A-V), desplazamiento o salida del catéter, infecciones relacionadas con el CVC se excluyen aquellos catéteres que por cualquier razón permanecieron menos de 24 horas, por lo que se analizan únicamente 10383 CVC.

Se discriminan según la vía de inserción, especialidad que realizó el procedimiento y técnica utilizada.

(Tabla 5) Creemos que excluir del estudio aquellos catéteres que permanecieron menos de 24 horas le imprime más objetividad a la muestra. Sin embargo, para obtener la cifra real de complicaciones mecánicas (relacionadas con la inserción) se tendrá en cuenta el total de catéteres venosos centrales (10669).

Tabla 5
Catéteres con Permanencia Menor de 24 horas
Según la Vía de Inserción y Técnica Utilizadas por Especialidad Médica.

* PP= punción percutánea y/o técnica de Seldinger ; ** CG= Cambio con guía; @=Venodisección; YII = Yugular Interna Izquierda; YID = Yugular Interna Derecha; YEI = Yugular Externa Izquierda; YED = Yugular Externa Derecha; SI = Subclavia izquierda; SD = Subclavia Derecha.

El siguiente ejemplo ilustra con más claridad el supuesto anterior: para determinar la incidencia de neumotórax se tendrá en cuenta el total de catéteres insertados por “primera vez” utilizando la técnica de Seldinger, excluidos los colocados por venodisección, cambio con guía, bajo visión fluoroscópica o ecográfica, a través de las yugulares internas y las subclavias.

Sin embargo, al relacionar estas vías, la especialidad que realizó el procedimiento, el tipo de catéter y la técnica utilizada con la trombosis venosa se excluyen aquellos que permanecieron menos de 24 horas.

(Tabla 6)

Tabla 6
Complicaciones Mecánicas o Técnicas Mayores y Menores

(+) Se incluyen los CVC insertados por vía yugular interna y subclavia, se excluyen los insertados bajo visión fluoroscópica (51).
(*) Se excluyen los CVC que duraron menos de 24 horas insertados (286).
(√) Se incluyen los CVC por vía subclavia, se excluyen los insertados por técnica de cambio con guía (1978) y bajo visión ecográfica o fluoroscópica (24).
(++) Se incluyen CVC insertados a través de las yugulares internas y externas, e innominada, se excluyen los insertados bajo visión fluoroscópica, venodisección y cambio con guía.
(**) Se excluyen los CVC insertados bajo visión fluoroscópica (62).
(.) Se incluyen los CVC insertados por cirugía pediátrica (567).
(&) Se excluyen los CVC insertados por técnica de cambio con guía (1978).

La incidencia de neumotórax, hemotórax e hidrotórax fue 1,5% manteniéndose dentro de los rangos aceptados por la literatura. La principal vía comprometida en esta complicación mayor fue la subclavia (49 casos de 80) seguida de la yugular interna (25).

(Tabla 7)

Tabla 7
Algunas complicaciones Mecánicas o Técnicas Mayores Según la Vía de Inserción
y el Riesgo de Presentar la Complicación

* Se tiene en cuenta el número de catéteres insertados a través de la yugular interna por el cirujano pediatra, puesto que no hay otro factor de riesgo asociado.

Otra de las variables que incluye este estudio es la causa de retiro del catéter venoso central. La principal causa fue la finalización de la indicación (60%), seguida de “tiempo” (24%) que corresponde al cambio por rutina, por que el paciente presenta signos de infección, que se sigue especialmente en las unidades de cuidado intensivo de adultos.

La muerte no relacionada se observó en 7,2% de los casos, la sospecha de infección (presencia de signos locales de infección o pico febril sin otra causa aparente) en 4% de los casos y la disfunción mecánica o daño del catéter en 2,4% de los casos.

Tabla 8
Bacteriemia Relacionada con Catéter
Según el Sitio o Lugar de Inserción e Indicación

*Se excluyen catéteres venosos centrales que permanecieron menos de 24 horas.

Al igual que las complicaciones mecánicas y técnicas, en las infecciosas tenemos como complicación mayor la bacteriemia relacionada con el catéter venoso central (BRC) y otras complicaciones menores como contaminación, colonización del catéter, etc., según las definiciones del CDC de Atlanta y relacionadas en el marco teórico. La incidencia de BRC en este estudio fue 1,9%.

Como se observa en la tabla 8, el sitio o lugar donde más se presentó la bacteriemia relacionada con el catéter (BRC) fue en pacientes hospitalizados en las unidades de cuidado intensivo especialmente en la UCIQ, UCIM y UCIN, seguidos de los insertados en los servicios de hospitalización, cifras acordes con las reportadas por la literatura.

Sin embargo, si tenemos en cuenta el número de catéteres insertados en dichos sitios, vemos que la incidencia no es tan alta. El análisis de estos casos obligó a incrementar la educación al personal que labora en esos servicios y a reforzar la supervisión del cumplimiento de la guía de manejo.

La vía que estuvo más relacionada con bacteriemia fue la yugular (72 casos), sin embargo por ser una de las vías más utilizadas en nuestro hospital (5438 catéteres), se observó una incidencia baja (1,3%). Le siguió la vía subclavia con 67 casos (2,7%).

Este hallazgo, a diferencia de lo reportado en la literatura y de las recomendaciones del CDC, que califica la subclavia como la vía menos relacionada con complicaciones infecciosas, podría indicar que la vía yugular es la más segura para efectos de bacteriemia relacionada con el CVC en nuestro hospital. (Tabla 9)

Tabla 9
Bacteriemia Relacionada con Catéter
Según la Vía de Inserción

* Se excluyen catéteres venosos centrales que permanecieron menos de 24 horas. ** Catéteres venosos centrales de inserción periférica.

Respecto al tipo y material del catéter venoso central se observó que si bien los de dos luces o lúmenes presentaron mayor número de casos (81), y también el mayor número de catéteres (4919) su incidencia fue de apenas el 1,6%. Se encontró que el catéter más comprometido fue el de tres luces (2,8%) seguido del catéter utilizado para hemodiálisis o hemodiafiltración (2,6%) y del catéter de termodilución o de arteria pulmonar (2,4%).

El material menos comprometido fue el Vialon, con cuatro casos, sin embargo, estos catéteres venosos centrales no se encuentran ahora disponibles en el mercado colombiano. Le sigue el poliuretano (1,8%) y el cloruro de polivinilo con 2,3%. A diferencia de lo reportado en la literatura encontramos que la silicona estuvo relacionada con la incidencia más alta (2,7%), posiblemente por ser catéteres utilizados a más largo plazo.

De acuerdo con la literatura, la venodisección es la que tiene mayor riesgo de presentar este tipo de complicaciones (4,6%), posiblemente por la manipulación de los tejidos y el trauma que se ocasiona sobre la vena al realizar la disección, seguido de cambio con guía (3,3%) y punción percutánea (1,8%) y técnica de Seldinger (1,5%).

El trauma (26,4%), la patología abdominal (14,4%) y la sepsis (10,4%) fueron las patologías con mayor número de casos e incidencia observada, posiblemente debido a que son enfermedades que requieren manejo en cuidado intensivo y que ocurre en pacientes con manejo antibiótico prolongado. Es interesante observar que no se observó un incremento importante en pacientes con SIDA (0,5%).

En la tabla 10 se presenta la microbiología de las bacteriemias relacionadas con catéteres venosos centrales. La mayoría de las bacteriemias fue monomicrobiana (163 casos, 81,1%) especialmente el S.coagulasa negativo (16,9%), seguido del S. aureus (10,9%), acorde con los estudios publicados en los que se observó la capacidad de adherencia de estos microorganismos a la luz del catéter.(8)

Vale la pena resaltar, que mientras en otras instituciones y en las cifras reportadas en la literatura, (el CDC reportó en un estudio que los hongos estuvieron presentes en el 5,2% de las complicaciones infecciosas mayores),(1a) los hongos son un problema importante que puede reflejar especialmente el manejo antibiótico y la larga permanencia de pacientes de alto riesgo en las unidades de cuidado intensivo, en nuestra Institución estos se encontraron sólo en seis casos que corresponde a un 2,5%.

Tabla 10
Microbiología de las Bacteriemias (Mono y Polimicrobianas)
Secundarias a Catéter Venoso Central.

De los 201 casos de BRC, 40,8% se retiró por cumplir con el tiempo permitido según la guía para el manejo del catéter venoso central en las unidades de cuidado intensivo de adultos, el 33,8% se retiró por sospecha de infección, mientras que en el 20,4% la causa fue la finalización de0 la indicación para tener insertado el CVC.

De acuerdo con la literatura más del 25% de los catéteres que se cultivan se encuentran contaminados o colonizados sin que se llegue a poner en riesgo la vida del paciente, por lo que cada vez tiene más aceptación la recomendación de cultivar sólo aquellos catéteres en que se sospeche que sea la causa del estado febril o de signos clínicos de infección.(1a) En este estudio se encontró que 14,3% de los catéteres estaba contaminado (< 15 UFC), 9,8% colonizado (>15 UFC), un caso de tromboflebitis séptica y un absceso de reservorio de catéter implantado.

Discusión

Instaurar en la Fundación Santa Fe de Bogotá el programa del control de la cateterización venosa central nos ha permitido, a través de los años del estudio, determinar umbrales propios permitidos de la incidencia de complicaciones, toda vez que ha sido posible estandarizar y universalizar todo lo relacionado con la inserción y el cuidado de los catéteres venosos centrales.

El análisis que se hace de cada variable nos ha permitido asegurar la calidad de los insumos que se utilizan, debido a que es un parámetro que el departamento de compras tiene en cuenta en la decisión de los productos que se adquieren en el Hospital.

Creemos que la guía para el manejo de catéteres venosos centrales nos ha permitido comprobar su eficacia puesto que tenemos una incidencia de complicaciones mecánicas e infecciosas igual o por debajo de la reportada en la literatura.

Los resultados obtenidos ameritan un análisis estadístico profundo y detallado con el fin de poder hacer recomendaciones generales soportadas por evidencia científica que puedan adoptar otras Instituciones de Salud, toda vez que hasta el momento estos hallazgos han servido para guiar internamente los procedimientos relacionados con la cateterización venosa central en nuestra Institución.

Si bien es cierto que estos hallazgos no tienen aún el aval del peso estadístico, el siguiente paso deberá incluir este soporte epidemiológico para estar en capacidad de hacer las recomendaciones para que sean aceptadas y seguidas en otras instituciones.

Conclusiones

como política institucional, éste se convierte en un Indicador de Gestión de la División Médica y de la Unidad de Apoyo a la Gestión. Es necesario realizar el análisis estadístico correspondiente a cada una de las varia-bles y a las cifras obtenidas puesto que aportará muy seguramente, resultados que serán de importancia no sólo a nivel nacional sino a nivel internacional.

Este trabajo refleja el dinamismo que puede adquirir la atención en salud: de una actividad que se inicia como un seguimiento asistencial, como respuesta al deseo de conocer sí realmente se estaba presentando un número importante de complicaciones mecánicas relacionadas con la inserción de catéteres venosos centrales (1988) y que al adoptar la Fundación Santa Fe de Bogotá la metodología de Calidad total

Agradecimientos

Agradezco especialmente la colaboración del doctor José Félix Patiño, Jaime Escallón y Edgar Celis. Al doctor Gustavo Adolfo Quintero Hernández, jefe de la Unidad de Apoyo a la Gestión, a la Dirección General y División Médica y al Departamento de Enfermería.

Mis agradecimientos también al personal médico y de enfermería de Salas de Cirugía, Unidades de Cuidado Intensivo, Servicios de hospitalización, Comité de Infecciones Intrahospitalarias y la Sección de Microbiología de la Fundación Santa Fe de Bogotá.

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