Editorial, Reflexiones sobre la Reforma de la Seguridad Social en Salud

Académico José Félix Patiño Restrepo

En el contexto de la ejecución de la Ley 100 de 1993, el enfoque intelectual de los problemas de salud es reemplazado por un enfoque económico, bajo el precepto neoliberal de convertir la atención de la salud en un bien de mercado y en un negocio con ánimo de lucro.

Ello, sin duda, es una perversión de la moral social que tiene un profundo efecto sobre la estructura ética y deontológica de la medicina, porque lleva al médico a desatender su obligación hipocrática como agente del paciente para convertirse en agente de la empresa intermediaria.

Esto es perjudicial para la sociedad, por cuanto el defensor del consumidor, el único defensor, es el médico. ¿Qué le pasará a la sociedad el día en que el médico, lo mismo que el asegurador, también vea el ejercicio de su profesión no como una vocación sino como un negocio? (Lea también: Editorial, Discurso de Posesión del Académico Dr. Juan Mendoza Vega como Presidente de la Academia Nacional de Medicina 2002-2004)

En la medicina, como ciencia que es, la Era de la Razón marcó el inicio de la inteligencia médica. La inteligencia médica se entiende hoy como práctica basada en la evidencia, por una parte y, por otra, en la amplificación de la capacidad intelectual mediante la tecnología de la computación y la inteligencia artificial.

El conocimiento, uno de los componentes del profesionalismo médico, constituye el único factor que realmente garantiza la calidad en la atención de la salud y es el elemento insustituible de la inteligencia médica.

Todo sistema de salud debe tener como prioridad el fortalecimiento del capital intelectual de la medicina, o sea, de su bagaje de conocimiento y del estímulo de la inteligencia médica. Con este propósito debe asignar recursos, no como gastos sino como inversión.

Inversión de altos rendimientos, no sólo científicos y sociales, sino también económicos, porque de ello depende la calidad de la atención, y la atención de alta calidad, la atención idónea, es la más económica.

Es evidente el deterioro de la calidad en la atención de la salud en Colombia, consecuencia directa de la pésima manera como se ha implementado la reforma de la seguridad social en salud. La Academia haemprendido un estudio serio sobre la calidad de la atención en los hospitales públicos, que son baluarte del

Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), especialmente en lo referente a la atención de las clases más necesitadas, y se propone desarrollar un Foro Permanente sobre Calidad de la Atención.

Otro efecto negativo de la reforma de la salud ha sido la desarticulación de las redes de referencia y contrarreferencia. En efecto, la conversión de los hospitales públicos en empresas que deben ser autosuficientes, ha dado lugar a la “religión de la facturación”, la cual se traduce en no referir pacientes a los niveles superiores de atención, con el ánimo de facturar más.

Esto sucedió en el Servicio Nacional de Salud de la Gran Bretaña cuando, durante en el gobierno de Margaret Thatcher, se introdujeron algunas reformas de corte neoliberal. Se destruyó la red hospitalaria, y elServicio Nacional de Salud suspendió la competencia entre sus hospitales. El fenómeno de la destrucción de las redes ha sido señalado en el Valle por el académico Gabriel Carrasquilla.

El sistema de prestación de servicios de salud basado en el modelo del managed care instaurado por el gobierno republicano de Richard Nixon en los Estados Unidos y por el de Augusto Pinochet en Chile, apoyado para su creciente exportación a la América Latina por el Banco Mundial, y que se pretende extender en forma global, tiende a ser cada día más inequitativo, y las diferencias no serán ya entre los diferentes países,sino entre las diferentes clases sociales, como viene ocurriendo en Colombia.

La globalización en el campo de los sistemas de atención de la salud, está creando una interdependencia no entre los sistemas de salud de los países, sino entre las grandes empresas que los manejan.

En efecto, la influencia de los gobiernos nacionales sobre los sistemas de salud es desplazada por las empresas aseguradoras, que son más bien intermediarias financieras, muchas de carácter transnacional, las cuales son realmente las que definen las políticas de salud en los países donde operan.

Es cada día más evidente, especialmente en Colombia, la debilidad de los ministerios de salud, que han cedido la gobernabilidad de la atención de la salud a las conveniencias e intereses de las corporaciones intermediarias de carácter privado y con ánimo de lucro, supuestamente aseguradoras, que suplantan a los servicios nacionales de salud y a los institutos de seguros sociales de carácter estatal.

Lo peor es que los recursos destinados para la atención de la salud son consumidos en gran parte por los costos de administración y por las utilidades corporativas –que se traducen en grande y rápido crecimiento desus patrimonios–, al tiempo que se disminuyen los dineros para los hospitales públicos, los cuales ya no disponen de recursos para actualizar su tecnología y para mantener estándares adecuados de funcionamiento.

Los cálculos que han hecho diferentes organizaciones y diversos analistas señalan un gigantesco despilfarro de los recursos, unas desproporcionadas sumas tal vez sin antecedentes en la historia del país, como resultado de cobros por afiliaciones duplicadas o inexistentes, demoras en los pagos a las IPS con el propósito de mejores rendimientos financieros, o retiro del SGSSS cuando, habiendo obtenido grandes utilidades, su permanencia en el mismo ya no es negocio.

Uno esperaría que los organismos del Estado hayan cuantificado tal despilfarro y estén en vía de recuperarlo. Lo que se haya pagado en forma indebida debe ser retornado al SGSSS, y ésta es una obligación no sólo moral sino legal.

La crisis de los hospitales públicos, que son los principales escenarios educativos para las facultades de medicina, representa un gravísimo problema que ya incide seriamente sobre la calidad de la educación médica colombiana, como la ha denunciado con profunda preocupación la Asociación Colombiana de Facultades de Medicina (ASCOFAME).

Parecería que para el Banco Mundial y para los departamentos de planeación, los ministerios de salud y los ministerios de hacienda de los países donde se ha instalado el modelo neoliberal –de puro corte miltonfriedmanesco –, lo único que cuenta es la privatización de los servicios sociales, el mercado y el lucro. Pero es que la salud no es un bien de mercado. Y si se lo convierte en bien de mercado, se llega al resultadoque representa la crisis, sin antecedentes en la historia del país, que vive Colombia.

La Academia se ha pronunciado en el sentido de mantener lo bueno que puede tener la Ley 100, como es el pretendido aseguramiento universal, la contribución de los más pudientes para subsidiar a los más necesitados, la competencia regulada, la mejor gestión en los hospitales.

Pero es urgente corregir el enorme desorden que existe en el SGSSS, derivado principalmente de la falta de una infraestructura de información, del débil control de los recursos, que por ser ahora manejados por el sector privado no dejan de ser de carácter público, y de la insuficiente gobernabilidad estatal.

En este sentido la Academia ha hecho propuestas y recomendaciones específicas, las cuales obedecen al reconocimiento de su obligación y su responsabilidad de velar por la calidad de la atención de la salud y por resguardar los principios que caracterizan a la medicina como profesión y como ciencia. Tales propuestas y recomendaciones aparecen en la nueva publicación de la Academia, Ley 100: Refor1ma y Crisis de la Salud. Parte II.

Señor Secretario Perpetuo de la Academia Nacional de Medicina, Profesor Hernando Groot Liévano Señor Presidente del Colegio Máximo de Academias de Colombia y Director de la Academia de la Lengua, Don Jaime Posada Señores Presidentes de Academias Colombianas Señores Rectores de Universidades Señor Presidente saliente de la Academia Nacional de Medicina, doctor José Félix Patiño Restrepo Señores miembros de las Juntas Directivas saliente y entrante de la Academia Señores Académicos Queridas amigas y amigos presentes María Victoria, hijos y nietos presentes en espíritu, querida familia

Señoras, Señores:

Me embarga en esta solemne ceremonia una emoción inmensa. Por la bondad de los señores Académicos vertida en la votación reglamentaria, llegó hoy a la más alta dignidad a que pueda aspirar un médico colombiano: la Presidencia de la Academia Nacional de Medicina, culminación magnífica de esta vida ya larga dedicada al estudio y el ejercicio de la más bella, exigente y gratificante profesión.

Vengo, señoras y señores, de Chinácota, un pueblo pequeño y tibio en el Norte de Santander; inicié mi formación intelectual en la señorial Pamplona y luego, apenas transcurrida la mitad exacta del Siglo Veinte, fui discípulo de una pléyade brillante de médicos en la Universidad Nacional de Colombia y el Hospital de San Juan de Dios de Bogotá, “La Hortúa” entonces reconocido centro de excelencia para Colombia y América Latina, hoy lamentablemente abandonado a inmerecida ruina. Si algún mérito puedo exhibir hoy, lo debo sin duda a mis maestros, algunos en buena hora presentes en este auditorio; a ellos y a la memoria de los ausentes rindo agradecido homenaje.

La centena de años marcada con la cifra “mil novecientos” fue, en la historia de la Humanidad y por ello Discurso de Posesión del Académico Dr. Juan Mendoza-Vega como Presidente de la Academia Nacional de Medicina (2002-2004) Sesión solemne de marzo 21 de 2002 de la Medicina, un período de avances y cambios tan profundos y abundantes como jamás se había vivido; con rapidez creciente, pasamos del examen clínico visual, táctil y auditivo, los Rayos X y las pruebas de laboratorio elementales, a un acervo tecnológico integrado alrededor de los computadores y que hoy nos permite ver, literalmente, el interior del cuerpo vivo y analizar sus funciones con un grado de precisión que llega al nivel de las moléculas.

El propio genoma humano, la clave de aquello que nos da caracteres especiales y únicos como especie que piensa, se analiza a sí misma y se comunica con especial finura, está entregando sus secretos a los sabios que lo estudian.

Si eso fuera todo, podríamos celebrar la llegada de nuevo poder para ayudar a nuestros semejantes en el cuidado de su salud, la mejora en su calidad de vida, el combate contra la enfermedad. Pero, al tiempo con los conocimientos científicos y las novedades tecnológicas, han aparecido cambios sociales que construyen un escenario igualmente nuevo para el ejercicio de la Medicina y, al menos en nuestro país, un intento más o menos soterrado para privarnos de nuestra condición de profesionales y ponernos a desempeñar un oficio sujeto a condiciones de actividad comercial; esto, por razones obvias, nos causa profunda preocupación.

Al estudiar la situación en Colombia durante los últimos ocho o diez años, hemos visto que es posible enfocar la Medicina de dos modos bien distintos:

– Como un oficio, es decir, atendiendo sobre todo a la aplicación de conocimientos y habilidades para conseguir una “obra” que cumpla ciertas normas y llene las expectativas de quien “recibe” esa “obra”, que sería el cliente.

– O, de otro lado, como una profesión, que se estructura alrededor de un compromiso, de base ética, que el profesional acepta libremente pero que una vez aceptado, lo obliga para siempre a poner el máximo de sus capacidades al servicio de la persona que lo llama en su auxilio; este compromiso abarca entonces, no solamente la aplicación de conocimientos y habilidades sino el establecimiento de una “relación de confianza” para la cual son fundamentales la recta intención, la disposición bondadosa, el juicio ético bien formado, la lealtad y la autenticidad por parte del profesional.

– Para la práctica como oficio, el énfasis se pone en “lo que se sabe” y en lo que “se sabe hacer”; se buscan más conocimientos y se insiste en “practicar mucho” para adquirir cada vez más “habilidad”, “precisión”, “rapidez”.

La especialización y la superespecialización, al limitar el campo de acción, aparecen como muy propicias para “mejorar la obra”; la adquisición de conocimientos no directamente relacionados con el campo en que se actúa (por ejemplo, asuntos de historia, de literatura, de relaciones interpersonales, de comunicación) se ve como “poco útil” o superflua. Respecto de la persona a quien se atiende, se siente la obligación de “ofrecerle lo mejor de la ciencia y la tecnología” que esté al alcance, sin facilitar mayor contacto ni dedicarle mas tiempo que el estrictamente necesario para cada “acto” de diagnóstico o de tratamiento.

– Cuando se considera profesión, el énfasis va al Ser Humano con quien se establece el vínculo, al reconocimiento de ese “otro” como igual al médico y digno de la misma consideración, del mismo respeto por su dignidad y sus derechos; no se abandona ni disminuye la preocupación por los conocimientos y la habilidad para aplicarlos, pero se los subordina a la relación entre personas, con estrictos parámetros de Ética y Bioética que llevan a una postura de auténtico humanismo.

La palabra clave del ejercicio como profesión es, y ya lo dijo Paracelso en el siglo XVI, la palabra amor.

El amor es un sentimiento que, por definición, requiere más de una persona: no es egoísta porque quien ama pone ante todo, por encima de sus propios deseos e intereses, al Ser amado, a la persona que por constituir el objeto de su amor adquiere la máxima importancia; aquel que ama encamina sus pensamientos, sus emociones y sus actos de modo que sean “para el Ser amado”, para su satisfacción, su homenaje, su beneficio.

El médico que ama su profesión y que deja fluir ese amor en cada uno de sus actos, consigue una calidad tan excelente que para ella no bastarían los más avanzados recursos de la ciencia y de la técnica; una calidad que es percibida por quien recibe la atención y provoca satisfacción profunda tanto en esa persona como en el propio médico.

Estas consideraciones vienen muy al caso porque, en opinión que creo compartida por los honorables académicos, este Siglo Veintiuno trae para la Academia Nacional de Medicina y para sus homólogas de cualquier país del globo la tarea trascendental de defensora insomne de la Medicina como profesión y como ciencia, según la frase que tantas veces ha repetido en este y otros recintos nuestro presidente de los cuatro años pasados, el doctor José Félix Patiño.

Quiero en este momento señalar que tuve el privilegio, que le agradezco mucho, de trabajar con él en estrecha cooperación y de aprender cada día con ese trabajo, así no tuviera yo la capacidad de seguirlo en las incansables y muy largas jornadas que cumple con tanta naturalidad…

Para que el médico pueda ejercer como profesional y no se limite a practicar un oficio -o peor aún, a cumplir un acto de comercio- es indispensable que se lo forme como tal, que se lo instruya bien pero sobre todo que se lo eduque y estructure en su personalidad.

El currículo de las facultades de medicina se encuentra bajo revisión y parece necesitar profundas reformas; nuestra Academia, por intermedio de su Comisión de Educación y con el apoyo de todos los grupos de trabajo que se vean necesarios, debe interesarse en el tema y prestar toda la colaboración posible; la Asociación Colombiana de Facultades de Medicina, Ascofame, es la entidad naturalmente encargada de estos importantes asuntos y la Academia de ninguna manera pretende usurpar o duplicar innecesariamente sus funciones, pero sí entiende que puede ofrecer cooperación valiosa y una mirada crítica libre de prejuicios y compromisos espurios.

La participación de la Academia en la organización y calificación de importantes concursos que premian trabajos científicos nacionales forma igualmente parte del estímulo para mantener e incrementar el capital intelectual de la Medicina; en la misma línea de acción se hallan el progresivo mejoramiento de nuestra Biblioteca “Jorge E. Cavelier”, su creciente apertura a investigadores y estudiantes, y el crecimiento del Museo de Historia de la Medicina recién creado pero ya hermoso y útil, en el que esperamos recibir objetos y documentos que los honorables académicos o cualquiera otra persona quiera obsequiar y en cuya exhibición se dará el debido crédito a quien así nos haya favorecido con su generosidad.

No se dejará de lado la Educación Continua, hoy más importante que nunca por la velocidad a la cual se incrementa y renueva el acervo de conocimientos de nuestra profesión; tecnologías de punta como las redes de computadores, el espacio virtual de comunicaciones y sus instrumentos con Internet a la cabeza, los circuitos de telemedicina, son ya objeto de trabajo e investigación para algunos de nuestros académicos, a quienes pediremos liderazgo y voz cuando se trate de estas materias.

Cuenta la Academia entre sus organismos asociados, con el Instituto de Estudios Bioéticos que preside el académico Fernando Sánchez Torres. Esta feliz circunstancia da facilidad, amplitud y profundidad a sólidos estudios y acciones pertinentes en ese campo que, como ya lo dije, es y debe ser columna vertebral de todo ejercicio profesional pero especialmente el de la Medicina, “la más intensamente moral de todas las ciencias”.

Quede hoy explícita nuestra voluntad de mantener la estrecha cooperación entre la Academia y el Instituto, y la cordial solicitud a cada uno de los académicos para que participe en la medida de sus posibilidades e inquietudes.

Cuanto se haga para elevar y mantener el temple ético del médico, redunda en evidente beneficio para la Medicina, para los profesionales como personas, pero ante todo para la Sociedad, para este pueblo colombiano a cuyo servicio nos hemos ofrecido en la condición ideal de modernos sacerdotes de Asclepios, seguidores convencidos del espíritu hipocrático por encima de tentaciones comerciales y burocráticas.

Y aquí he tocado, con esas dos palabras antaño extrañas a nuestro léxico, otro campo en el cual debe la Academia mantener sin concesiones la posición y actividad que viene mostrando hace más de un lustro.

Me refiero a las realidades vinculadas con el diario ejercicio de la Medicina en Colombia, vistas bajo la poco brillante luz de la Ley 100 de 1993 y su contradictoria catarata de disposiciones reglamentarias.

Gracias a la actividad de su Comisión de Salud y del expresidente Patiño, con el oportuno apoyo del grupo de trabajo formado para ese fin, ha podido la Academia entregar a la nación los más serios análisis de esas disposiciones y señalar las múltiples fallas existentes en ellas, proponiendo al mismo tiempo los correctivos; el llamado “Libro Verde” y su segunda parte próxima a aparecer, así como múltiples documentos enviados a ministros, legisladores y otras autoridades, y puestos en conocimiento de instituciones profesionales y de la opinión pública cuando fue oportuno, han contribuido a lograr los todavía pocos pero fundamentales cambios y, ante todo, han puesto a la Academia en el lugar que le corresponde, como máxima autoridad de la profesión cuya calidad vigila sin tregua ni concesiones y a la que se debe consultar porque sus opiniones y consejos tienen base sólida, son valiosos y miran sobre todo al bien común, al auténtico interés de los habitantes de esta Patria nuestra tan lacerada.

Aun quedan abiertas muchas facetas de este complejo problema; la Nación espera de la Academia investigaciones, análisis y documentos que sigan contribuyendo a la claridad y el ajuste juicioso de las normas sobre Salud, Ejercicio de la Medicina, Prevención y Promoción, sistemas de información y control, en pocas palabras todo aquello que constituye la estructura y regula el funcionamiento del Sistema

Nacional de Salud. Los señores ministros, senadores, representantes, secretarios departamentales y municipales o distritales de salud oirán la voz de la Academia Nacional de Medicina en su indeclinable condición de autoridad altruista, comprometida con la Bioética, la Ética Médica y la Calidad.

Tal vez conviene recordar ahora dónde tiene su origen, cómo se modula esa voz de la Academia… Porque no es ni será ella la voz aislada del Presidente; muy al contrario, es el trabajo de cada uno de ustedes, honorables académicos, es la actividad de las comisiones por ustedes conformadas, la fuente que nutre los documentos y los pronunciamientos de la Academia Nacional de Medicina.

Esta es la razón para que yo me una al juicioso pedido de uno de nuestros más destacados colegas, el académico Jorge Cavelier Gaviria (quien infortunadamente no pudo acompañarnos por motivos de fuerza mayor) cuando señala que la Junta Directiva necesita el apoyo permanente y la actividad de cada académico para poder llevar adelante los planes y programas que más convengan a la corporación y a la nación toda.

Este llamado lo hago con especialidad a aquellos académicos que por cualquier razón estuvieron hasta ahora poco activos, con escasa asistencia a las sesiones y desvinculados del trabajo en comisiones; nada será más placentero que verlos reintegrarse plenamente al compromiso que adquirieron cuando prestaron su promesa de ingreso.

El intercambio con nuestros capítulos provinciales y con las ilustres academias regionales de Medellín, Cartagena, Manizales, Cali y Popayán, fortalecerá también sin duda los esfuerzos y trabajos en que nos vayamos empeñando.

Casi treinta años llevo ya con la cruz de la Academia orgullosamente prendida al pecho; he aprendido que una de las más valiosas oportunidades en este claustro ilustre es la de consultar la experiencia y el buen juicio de quienes han ejercido la Presidencia; a ellos me propongo acudir cuando deban tomarse resoluciones especialmente importantes, porque tengo la certeza de que hallaré la inteligencia y la sindéresis que pudieran faltarme.

Expresé al principio mi emoción y orgullo por la distinción que la Academia me confiere, al considerarme digno de llevar su presidencia y representación; reitero que así se cumplen mis sueños más ambiciosos, pero entiendo igualmente que se ha puesto sobre mis hombros una responsabilidad concordante con el tamaño del honor recibido, es decir, inmensa.

Un pensador norteamericano contemporáneo, Booker T. Washington, dijo que pocas cosas ayudan más a una persona, en su camino para superarse, que el conferirle una gran responsabilidad y demostrarle que se tiene confianza en que sabrá cumplir.

Ese es, precisamente, mi caso en este día excepcional. Recibo una carga que podría ver como superior a mis fuerzas, pero también el estímulo implícito en la confianza de académicos que reconozco superiores a mí por muchos conceptos.

Al aceptar la postulación y la elección, he adquirido el compromiso de poner mis mejores esfuerzos y todas mis capacidades al servicio de la Academia y por su intermedio, al servicio de nuestra Patria; espero que en una ceremonia similar, cuando hayan pasado dos años, pueda retirarme con la certeza del deber cumplido y agradecerles por haberme dado esta oportunidad de trabajo y superación que lleva consigo además tantas ocasiones de satisfacción y lucimiento.