Editorial: Paradigmas y Dilemas de la Medicina, El “Managed Care” y la Atención Gerenciada de la Salud

George F. Sheldon, presidente del American College of Surgeons analizó en un artículo reciente la situación de la atención médica gerenciada, o “managed care“, y la posibilidad de exportar el sistema (Sheldon 1999).

Algunos países del tercer mundo constituyen mercados atractivos para las HMO (Health Maintenance Organizations), las entidades que administran el managed care en los E.U.A. Por supuesto, el problema reside en determinar si un sistema como la atención gerenciada puede ser copiado y transferido a otro país.

El “managed care” fundamentalmente es un sistema prepagado de seguro de salud, en el cual el costo del riesgo es transferido del ente que tradicionalmente lo ha asumido, el asegurador, al ente que provee el servicio. Incluye una gama de modelos de financiación y administración del aseguramiento.

Aunque se podría considerar como de propósito socialista en su origen, es un engendro netamente capitalista, nacido en 1971 en el gobierno republicano ultraconservador de Richard Nixon, y contiene contradicciones en cuanto a los papeles que juegan el proveedor, el paciente y el pagador.

Su problema principal reside en que tiene que manejar costo en vez de atención. El concepto de cancerbero, que personifica el médico de atención básica, el “gatekeeper”, restringe costos con base en asumir simplemente que, si no se da servicio, no se incurre en costos.

Las organizaciones de managed care seleccionan la población afiliada y tratan de enrolar gente joven con baja probabilidad de enfermar y de incurrir en costos.

El sistema es corporativo en su naturaleza, en su orientación, en su terminología. Sus valores, que constituyen la ética corporativa, son el lucro, la competencia, la responsabilidad ante sus accionistas y la honestidad.

Por su parte, la ética profesional (o ética hipocrática) incluye servicio, defensa del paciente, altruismo y humanitarismo. El enfoque de la ética profesional es el de las necesidades del paciente, no el del contrato comercial ni aun de las expectativas generales de la población.

Una parte del conflicto con el “managed care” es que este proclama mejorar la salud de la población mediante medidas preventivas; pero su fuerte énfasis en contención de costos, le impide actuar en tan importante asunto. (Lea: Editorial, Paradigmas y Dilemas de la Medicina Moderna en El Contexto de la Atención Gerenciada de la Salud)

En cuanto a costos de la atención de la salud en los E.U.A., el “managed care” no ha resuelto el problema, y por el contrario parece contribuir a empeorarlo: en efecto, en 1998 el costo ascendió en 6% y se esperaba un ascenso de 9% en 1999.

Sheldon cree que los problemas y abusos del “managed care” habrán de disminuir en la medida que la calidad de la atención surja como el propósito fundamental de los sistemas de salud, reemplazando al costo como el enfoque dominante.

Finalmente, este distinguido autor, de pura extracción académica, se pregunta si el “managed care” está listo para exportación. Muchas de sus características son válidas y útiles, el concepto de aseguramiento por prepago es lógico y podría ser transferido a otros países con base en el análisis caso por caso.

En un artículo aparecido en el New England Journal of Medicine en 1999, Stocker y colaboradores se refieren a cómo en los E.U.A. hay un creciente debate sobre la dirección que tiene el “managed care”. Hacia fines de los años 1980 y comienzos de los 1990 este modelo se había expandido a otros países, y en algunos de Europa se iniciaron cambios en los sistemas nacionales de salud consistentes en introducir la competencia de mercado y la privatización de servicios públicos.

Sin embargo, recientemente se ha dado reverso a tales reformas en varias naciones, entre ellas Gran Bretaña, los Países Bajos y Suecia.

Escriben estos autores que a partir de mediados del decenio de 1990, compañías norteamericanas de “managed care” y fondos de inversión han entrado al mercado latinoamericano, lo cual se traduce en privatizaciones y recortes en los servicios públicos.

El “managed care” presupone que la atención de la salud se preste bajo la administración y control de grandes corporaciones privadas mediante sistemas de capitación, transfiriendo el riesgo financiero a los hospitales, clínicas y médicos.

En algunos países de América Latina ya las compañías de atención gerenciada perciben grandes ganancias. En Brasil, Sul America Seguros, cuyos servicios de “managed care” son en gran parte propiedad de Aetna, generó 1.200 millones de dólares en 1996.

Aetna también ha adquirido participación en las ISAPRE de Chile, sistemas de atención gerenciada creadas bajo el gobierno de Pinochet, y se ha extendido a México y Perú. CIGNA ya ingresó a Brasil, Chile, Guatemala, Argentina y México.

El American International Group y Principal, corporaciones de seguros norteamericanas, y EXXEL, un fondo de inversión multinacional “incorporado” en las Islas Cayman, han ingresado a los mercados de pensiones y de atención gerenciada en Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Perú y México.

En la medida que se denuncia corrupción e ineficiencia en los sistemas públicos, prolifera el “managed care” privado, fenómeno que se facilita con la globalización y que tiene el apoyo del Banco Mundial y de otras agencias multilaterales como el Banco Interamericano de Desarrollo y el Fondo Monetario Internacional, entidades que favorecen la privatización de los servicios públicos.

En este movimiento hacia el “managed care” no se registra esfuerzo orientado al fortalecimiento de la medicina preventiva, al control de la calidad de los servicios ni al apoyo a la educación y la investigación.

En América Latina, como en los E.U.A., existe preocupación acerca de la discriminación en el acceso que desfavorece a los grupos de pacientes más vulnerables y por la reducción en el gasto en atención resultante de los costos de administración y de las utilidades que deben ir a los inversionistas.

En la medida que las corporaciones de atención gerenciada con ánimo de lucro asumen la administración de las instituciones públicas, sus mayores gastos administrativos consumen los recursos que anteriormente se aplicaban a servicios clínicos.

Los costos administrativos y de promoción corresponden al 19% de los gastos anuales de las ISAPRE en Chile. Las organizaciones de “managed care” de América Latina han atraído a las personas más jóvenes, de menor riesgo y libres de enfermedades crónicas, mientras los pacientes más graves, los de edad avanzada y los que requieren atención de alto costo, gravitan hacia el sector público.

En varios países latinoamericanos se ha creado una resistencia creciente hacia la atención gerenciada, como ocurre en Ecuador y Brasil, en contraste con Argentina, Chile y Colombia donde la resistencia organizada ha sido menor. Las asociaciones profesionales y los sindicatos han iniciado campañas en contra del ingreso del “managed care” a los sistemas públicos.

Public Services International, una coalición internacional de sindicatos (www.world-psi.org) que representa a los trabajadores públicos, ha ayudado a organizar la oposición al “managed care” en varias naciones.

Otras corporaciones europeas como el Grupo Santander y el Banco Vizcaya de España, Allianz de Alemania y el Zurich Investment Group de Suiza, han entrado más recientemente al mercado latino americano en las áreas de “managed care” y de pensiones.

Concluyen Stocker, Waitzkin e Iriart en su artículo en el New England Journal of Medicine, que es necesario estudiar y analizar los efectos de la política del managed care en América Latina, especialmente cuando su introducción en la región es vista por los inversionistas como una potencial oportunidad de negocio lucrativo (Stocker et al 1999).

En Colombia, la Ley 100 de 1993 instauró un sistema de aseguramiento por prepago y capitación que en sus aspectos fundamentales es similar al “managed care” de los E.U.A.

La atención gerenciada de la salud genera enormes ganancias para los entes intermediarios. Según Woolhandler y Himmelstein de Cambridge, Mass., E.U.A., en una conocida HMO (Health Maintenance Organization) el plan de salud que cubre a 2,4 millones de afiliados invierte sólo 74,4% de sus ingresos en atención médica; 1 millón de dólares ingresa diariamente como utilidades, lo cual se añade a los 1,2 billones (1.200 millones) de dólares de reservas. Su ejecutivo principal ganó 20 millones de dólares en un sólo año, y posee 534 millones de dólares en acciones de la compañía (Woolhandler & Himmelstein 1995).

Este ejemplo explica por qué en los E.U.A. los costos de la atención de la salud crecieron con el advenimiento de la atención gerenciada.

Evidentemente la atención gerenciada de la salud es una industria de altísimos rendimientos. Y tal parece ser también la situación en Colombia. Sólo que aquí, a diferencia de lo que sucede en los E.U.A., al tiempo que la intermediación consume cuantiosas sumas y percibe grandes ganancias, los hospitales se debaten en una grave crisis económica.

Ahora, cuando la subsistencia del Instituto de Seguros Sociales se encuentra en entredicho y los hospitales públicos mueren o agonizan, se fortalece un tenebroso panorama monopólico de una atención de la salud concebida como negocio y no como servicio social.

La promoción de la salud ha sido lema preferido de la reforma que instauró la Ley 100 de 1993 en Colombia.

Sin embargo, los indicadores aparecen desalentadores y son claramente indicativos de un franco retroceso, especialmente en un campo de tanta trascendencia como es el de la vacunación. A ello se refirió, en el seno de la Academia Nacional de Medicina, el entonces Representante de la Organización Panamericana de la Salud, doctor Hernán Málaga (Málaga 1998, 1999).

Y en cuanto a cobertura, el panorama es todavía peor: reconociendo la inexcusable carencia de información en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), encontramos que de una cobertura de 22,8 millones, 15 millones en el régimen contributivo y 7,8 en el subsidiado, según informó a esta Academia el ex ministro Juan Luis Londoño.

(Cifras similares fueron informadas al Congreso de la República por la ministra María Teresa Forero en julio de 1998, al final del Gobierno de Ernesto Samper), los datos, una vez depuradas las afiliaciones duplicadas y otras fallas en las bases de datos por la Superintendencia Nacional de Salud, indican que sólo hay alrededor de 11,5 millones en el régimen contributivo y tal vez unos 8 millones en el subsidiado, para un total de cerca 20 millones, frente a los supuestos 22,8 millones de 1998.

O sea, que el Sistema General de Seguridad Social en Salud tal vez no alcanza a cubrir ni la mitad de la población colombiana. Pero no es que el actual gobierno haya disminuido la cobertura: es que jamás fue tan alta, y que las cifras, a los siete años de vigencia de la reforma, todavía no son confiables. Y se debe anotar que cuando se habla de cobertura en verdad se refiere a carnetización, que es bien diferente de cobertura.

De todos modos, asumiendo que después de la expedición de la Ley 100 el sector de la salud dispone del 10% del PIB, tendríamos que aceptar que el sistema de salud colombiano es tal vez el más costoso de América Latina. Y al ver sus desastrosos resultados, también tendríamos que aceptar que es el más ineficiente.

Por supuesto, es el más inequitativo, si se considera que hay un valor de la UPC (Unidad de Pago por Capitación) diferencial para el régimen contributivo y para el subsidiado, y que al confrontar los dineros disponibles en 2001 para la atención de los “vinculados”, principalmente en los hospitales públicos, habría una “UPC vinculada” muy inferior a las anteriores, como lo ha denunciado ante la Academia Nacional de Medicina el epidemiólogo y académico Gabriel Carrasquilla, quien ocupó la Secretaría de Salud del Valle.

Muy grave es la condición actual de la medicina en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Aparte del terrible despilfarro e indebido uso de los recursos por causa del complejo flujo, de máximo deleite burocrático, que estableció la Ley 100, vemos con profunda preocupación la reducción del capital intelectual de la profesión médica colombiana, la erosión de los valores éticos y morales de la atención de la salud apabullados por una rígida teoría económica.

Y, lo más grave, la desprofesionalización de la medicina que causa el inexorable proceso de burocratización, proletarización y pérdida de su autonomía intelectual, a lo cual se suma la desbordada proliferación de facultades de medicina, la mayoría de ellas carentes de recursos académicos que garanticen una buena docencia. Todo ello se traduce en un dramático descenso en la calidad de la medicina colombiana (Patiño 2001a).

El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) está sumergido en un maremagno de decretos y disposiciones reglamentarias, prácticamente todas de carácter administrativo, muchas contradictorias en cuanto a propósitos de interés social y de agilización de servicios. Evidentemente son más favorables para los entes intermediarios, para las empresas que administran los recursos, que para los hospitales e instituciones prestadoras de servicios. Basta con mirar la honda crisis actual del sistema hospitalario.

Por otra parte, no se ve una reglamentación claramente orientada al fortalecimiento de la infraestructura de atención o a la protección de los derechos del paciente, sino más bien a favorecer los intereses de los entes intermediarios creados por la Ley 100.

Por ello, en su momento registramos con beneplácito las declaraciones a la prensa del Ministro de Salud Virgilio Galvis, con ocasión del congreso de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas: “los que se estaban quedando con la platica, los intermediarios, los que negociaban con la salud, todos van a tener que rendir cuentas. Algunos podrán hasta terminar en la cárcel.”

(El Tiempo, marzo 4, 2000); y: “Hay que acabar con la intermediación y la evasión” (El Espectador, marzo 4, 2000). Algunas de las disposiciones emanadas de su despacho estuvieron claramente orientadas a favorecer al usuario, aunque otras han sido motivo de controversia.

La Ministra de Salud, Sara Ordóñez, tomó importantes medidas para racionalizar el proceso de compensación, el cual había sido tremendamente defectuoso, por razón de los duplicados y otras fallas protuberantes, todo lo cual ha significado un enorme despilfarro de los recursos públicos que maneja la intermediación privada.

La Comisión de Salud de la Academia Nacional de Medicina ha dado amplio apoyo a la importante labor desarrollada por Inés Gómez de Vargas al frente de la Superintendencia Nacional de Salud. Con la colaboración del Ingeniero José Gregorio Pachón, asesor de la Academia y Jefe de la Oficina de Recursos Educacionales de la Federación Panamericana de Facultades de Medicina (FEPAFEM), la Superintendencia ha logrado la depuración de las bases de datos de las entidades intermediarias y la construcción de un comprobador de derechos tendiente a evitar las afiliaciones múltiples que tanto han costado al SGSSS.

En mi opinión este trabajo, que se inició en la Secretaría de Salud de Bogotá bajo la administración de Beatriz Londoño, representa lo más importante que se ha hecho en cuanto a racionalizar y controlar la disposición de los recursos en lo que va corrido desde la expedición de la Ley 100 hace más de 7 años.

Y es que, en efecto, la Ley 100 abrió un panorama que es el sueño de un negociante: una industria de rápido flujo de recursos, el pago anticipado y garantizado de servicios que se contratan al gusto del intermediario que recibe y administra los fondos; la capacidad de transferir el riesgo económico a los hospitales; la libertad para fijar las tarifas unilateralmente y la peculiar estructura que permite demorar los pagos.

Es la creación de una nueva industria, la industria de la salud, con una visión estrecha de contención costos para mayor lucro, con desatención total a los valores de la medicina y de la salud pública y con una gran indiferencia por los derechos del paciente, todo ello con carencia absoluta de una infraestructura de información y prácticamente sin mecanismos de control.

El diálogo en el sector de la salud, que antaño versaba sobre calidad de la atención, innovación, investigación y progreso tecnológico, ahora se refiere a capitación, facturación, ingresos, mercadeo, contratos comerciales, auditoría de costos. El nivel de insatisfacción y de frustración es máximo en los profesionales de la salud, y los médicos jóvenes se forman con una visión defensiva, cínica y mercantilista de su profesión (Attarian 1999).

La industrialización de la salud bajo las fuerzas del mercado no es un fenómeno universal. No existe en Canadá, ni en España, ni en Francia, ni en Gran Bretaña, ni en Holanda, ni en Bélgica, ni en los países escandinavos, que poseen todos buenos servicios de salud. En estos países la financiación de los servicios de salud es primordialmente de carácter estatal. Uwe Reinhardt, alemán, notable economista de la salud de Princeton, dice: “Larga vida a las fuerzas del mercado…

Estoy seguro que los mercados funcionan bien en cuanto a la distribución de “pies” de manzana. Pero no lo estoy en cuanto a los servicios de salud.”

Estamos frente a un problema de filosofía social, de actitud. Es pertinente citar a W. Ospina, quien en una columna de Cambio decía: “calculadora en mano, ciertos genios del equipo de gobierno han empezado a planificar la salud de Colombia con el criterio que se abre camino en el mundo: la gente es un problema y la salud es un negocio. Y si no lo es, hay que volverla.”

La Academia Nacional de Medicina, profundamente preocupada por el desastre del sector de la salud en Colombia, ha oído diversas opiniones sobre la reforma de la seguridad social en salud que instauró la Ley 100 de 1993, de personas que, como los miembros de la Academia, sólo buscan caminos para el buen cumplimiento de la suprema obligación del médico, que no es otra que ejecutar el precepto hipocrático de servir al paciente y a la sociedad.

En desarrollo de la responsabilidad que se me confirió como Presidente de la Academia, en ocasiones me he convertido en vocero, no como agente de expresión de ideas políticas –y menos de intereses personales– sino para reiterar que la perduración y el fortalecimiento de la medicina, como profesión y como ciencia, son los únicos factores capaces de asegurar el logro de los beneficios sociales que pretende la reforma de la seguridad social en salud.

En ello me ha acompañado la Junta Directiva con decisión y con firmeza. Cuando la Academia decidió la reelección de la Junta Directiva para orientar los destinos de la Academia hasta el año 2002, el Presidente y la Junta Directiva reiteraron su empeño de contribuir en forma positiva a corregir los grandes defectos que exhibe la implementación de la Ley 100, cuyos buenos propósitos reconocemos, y, una vez más, convocamos a concertar esfuerzos orientados al logro de tal propósito en el marco de la atención de la salud concebida como servicio social.