En el diagnóstico diferencial se deben tener en cuenta todas las afecciones que producen vómito alimentario o del contenido gástrico en el recién nacido.
La intolerancia a la leche o mala técnica de alimentación.
Otras variantes de seudoobstrucción gastrointestinal como atresia parcial o membrana duodenal, duplicación gástrica y reflujo gastroesofágico. Trastornos endocrinos, particularmente síndrome adrenogenital.
Lecciones del sistema nervioso central especialmente las que producen aumento de la presión intracraneana como hidrocefalia o hematoma subdural, hernia diafragmática con compresión intestinal o hernia hiatal. Infección generalizada o localizada. Trastornos metabólicos como intolerancia a las proteínas, galactosemia, fenilketonuria, etc.
En general se puede administrar 100 c.c./k/día de líquidos intravenosos del más 5% del peso corporal para reemplazar las pérdidas.
En caso de deshidratación severa y pérdida de peso se puede aplicar alimentación parenteral.
Preoperatorio
Establecer en las primeras 12 horas el estado de hidratación y la concentración sérica de la orina y el nitrógeno ureico.
Es indispensable la corrección hidroelectrolítica y ácido básica preanestésica.
Nada por vía oral durante 4 a 6 horas.
Vitamina K, 2 mg. 1M.
Iniciar tratamiento de la neumopatía si lo hay.
La aplicación de hidroelectrólitos debe estar de acuerdo con las pérdidas respectivas.
Si el niño está hidratado y tiene electrólitos normales se le aplican líquidos endovenosos de mantenimiento en solución salina con el potasio necesario.
Si el niño está deshidratado se le aplica un bolo de solución salina normal a razón de 20 mI/kg. De peso; cuando el niño haya orinado se le administra a partes iguales de solución salina y dextrosa al 5% y se le agrega 40 meq/L. de cloruro de potasio durante 6 a 12 horas.
Cuando el niño llore con vigor y elimine lágrimas, tenga las membranas mucosas húmedas y la eliminación de orina sea de 1 mIlkg se puede intervenir, previo control de electrólitos.
Tratamiento Quirúrgico
La técnica generalmente aceptada es la sugerida por el doctor Ramstedt, de piloromiotomía bajo anestesia general.
Incisión transversa entre el ombligo y el borde subcostal, sobre el músculo recto derecho y el borde hepático inferior. Incisión longitudinal de la aponeurosis del músculo recto y separación de las fibras musculares con el separador o sección transversal del músculo recto.
Localización del antro gástrico y el píloro, sujetar el píloro entre los dedos índice y gordo de la mano izquierda y practicar incisión longitudinal de la serosa y músculo superficial de la región anterior y superior pálida del píloro, con ligera proyección gástrica y sin llevar al duodeno; separación con pinza adecuada de las fibras musculares hasta observar que se pronuncia la capa mucosa, teniendo cuidado de no perforarla. Hemostasis si es necesario.
Sutura del peritoneo, aponeurosis muscular y piel.
Si por descuido hay perforación de la mucosa (duodenal) debe suturarse y aplicar apiplon sobre ella.
Los avances en cirugía han permitido la práctica de la intervención por laparoscopia con instrumental apropiado y video monitor de alta resolución y fuente de luz fría de gran intensidad.
Bajo anestesia general, incisión periumbilical o en el margen su bcostal en la línea medioclavicular bilateral; insuflación de dióxido de carbono; fijación y estabilización de la primera parte del duodeno con pinza atraumática; incisión de la capa seromuscular del píloro con endótomo; separación de las fibras musculares pilóricas con el separador de Tan; insuflación de aire con el tubo nasogástrico para distender la mucosa pilórica.
Entre las complicaciones se han reportado incompleta piloromiotomía, vómito postoperatorio, enfisema y perforación de la mucosa.
Las ventajas son de cosmética y el menor tiempo de hospitalización. Las complicaciones reportadas de la técnica de Ramstedt son: traumatismo de la mucosa gastroduodenal por la sacada del píloro fuera de la cavidad abdominal, perforación de la mucosa duodenal, hernia intestinal, dehiscencia e infección de la herida, persistencia del vómito e hiperglicemia.
Post-operatorio
Cuidados generales de conservación de la temperatura y evitar las complicaciones del posible vómito.
Control cardiorrespiratorio.
Continuar con venoclisis: dextrosa al 5% y electrólitos.
Iniciar la vía oral a las 6 a 12 horas con media onza de agua azucarada y luego leche materna o semidescremada aumentando media onza cada 3 horas y al siguiente día su tetero corriente.
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