Medicina: Menopausia, una Endocrinopatía

Roberto Vergara Támara*
Alfredo Ruiz**

Introducción

Los ginecólogos, internistas y los médicos generales deberán entender que la MENOPAUSIA ES UNA ENDOCRINOPATÍA, en donde intervienen múltiples factores biológicos y culturales que están íntimamente ligados con el universo vital de la mujer.

Así como su tratamiento está plenamente establecido y justificados sus riesgos, no así hemos dado el nombre apropiado, que no sólo semánticamente mejore nuestras relaciones afectivas, la empatía que debe primar entre pacientes y médicos, sino que no lastime su estima personal y su amor propio.(32)

La MENOPAUSIA significa para ella, no solamente la pérdida de su capacidad reproductiva, el ocaso de su belleza y donosura, sino que injustamente la estamos colocando comouna enfermedad degenerativa, una etapa de envejecimiento irreversible, una etapa senil, cuando con la ESTROGENOTERAPIA, PODEMOS revertir toda esa sintomatología catastrófica en un período positivo de conocidos beneficios.

Redefiniendo la MENOPAUSIA como una ENDOCRINOPATÍA, decimos o expresamos que hay un cambio morfológico y funcional de una glándula endocrina que ocasiona una alteración en los perfiles circulantes de una hormona dada con la consiguiente atrofia del tejido específico, que clínicamente tiene las características de un síndrome particular. (Lea también: Menopausia, una endocrinopatía: Atrofia Urogenital y Trastornos de la Sexualidad)

La menopausia definida como una ENDOCRINOPATÍA, produce los siguientes efectos:

Atrofia anatómica de la granulosa – Atrofia Ovárica.
Deficiencia estrogénica – aumento valores FSH, LH, GnRH.
Alteraciones en tejidos específicos.
Senos, útero, vagina, hueso, corazón, piel, cerebro.
Síndrome menopáusico.

Sofocos, calores, alteraciones endometrio, mucosas vaginales, trompas de Falopio, glándulas mamarias, piel, osteoporosis, enfermedad coronaria, A.C.V., disturbios neuropsiquiátricos.

Prevención y tratamiento, reversión de la sintomatología – ESTROGENOTERAPIA.(32)

Aunque los beneficios de la ESTROGENOTERAPIA, en la prevención de la OSTEOPOROSIS y las Enfermedades Cardiovasculares, han sido reconocidos, los científicos han empezado a apreciar los benéficos efectos del estrógeno en otros órganos.

Se conoce con pruebas evidentes un incremento en la hormona de crecimiento especialmente asociada a los calores climatéricos al igual que los factores opioides cerebrales como la metaencefalina. Esto explica porqué la Nalaxona serviría, por ser un antagonista opiáceo para el tratamiento de los calores postmenopáusicos. La sexualidad femenina está perturbada y la vida de pareja difícil y caótica.

La disminución del estrógeno produce ansiedad, depresión, tensión, irritabilidad al no poderse disociar el Triptofano de la albúmina para formar sustancias comola HIDROXITRIPTAMINA que participa en un mejor estado de ánimo.

Esta etapa será de adaptación difícil y su aceptación se verá influenciada por la personalidad, el medio social y la cultura en que se desenvuelva.

Los investigadores han demostrado que la falta de estrógenos repercute en la piel, en el área cognoscitiva, en la sexualidad y en todos los sistemas vitales.

Sin embargo esta introducción no tendría una explicación satisfactoria, si no fuera porque la deficiencia estrogénica contribuye a la degeneración del SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, el cual está asociado al proceso de envejecimiento de las mujeres.

El ESTRÓGENO juega un papel importante en varias funciones neurológicas incluyendo la viabilidad neuronal. Más importante aún, el ESTRÓGENO ayuda a mantener los factores que estimulan el crecimiento de las DENDRITAS, aumentando el número de sinapsis del sistema nervioso centra1. (32)

La reducción de los estrógenos que ocurre en el envejecimiento acelera la pérdida de neuronas y posiblemente contribuye a la DEMENCIA SENIL, que se presenta como del tipo ALZHEIMER.(32)

En personas mayores de 65 años, la prevalencia de demencia es marcadamente mayor en mujeres que en hombres. Todos estos cambios en el área del conocimiento y las otras conocidas condenan a la mujer a una pobre calidad de vida y a una muerte prematura, pero con una HORMONOTERAPIA todos ellos son no sólo atenuados sino reversibles.

La prevención de la menopa usia y de la osteoporosis requieren un estudio multidisciplinario en la clínica especializada por tratarse de una endocrinopatía multifactorial.

El climaterio se ha definido como el conjunto de síntomas debidos a una actividad ovárica decreciente que enmarca el fin de la capacidad reproductiva de la mujer.

La menopausia corresponde a la época en que cesan -las menstruaciones espontáneas, certificada sólo después de transcurridos doce meses de amenorrea definitiva.

Precediendo a este período está la premenopausia, término que comprende el lapso de 1 a 2 años que la anteceden, y la postmenopausia que comienza una vez transcurridos el año de amenorrea definitiva.

Se establece que la edad en que se presenta la menopausia está cercana a la quinta decada de la vida hasta los sesenta años, tiempo que permite dadas las expectativas de vida considerar que ese 5 a 30% de mujeres menopáusicas que se estiman presentan sintomatología grave o intensa, necesitan una atención especial.

Autores estadounidenses establecen como promedio de edad los 50.4 años (en Colombia 52 años según cifras del DANE), considerando que el 75 – 85% de las postmenopéusicas presentan síntomas, sólo el 15-20% consultan al médico.

Estas cifras resaltan la importancia que ha adquirido en los últimos años la terapéutica con suplencia hormonal pretendiendo mejorar la calidad de vida al aliviar aspectos clínicos y psicológicos que la acompañan.

Como consideración especial está la menopausia quirúrgica haciendo que los cambios sean en forma brusca y la denominada menopausia precoz que es aquella presentada antes de los cuarenta años.

Fisiopatología

En general, la menopausia corresponde al cese de la función ovárica por una ausencia relativa de los folículos llevando a una producción inadecuada e insuficiente de estrógenos. La masa folicular disminuye la sensibilidad a los gonadotrofinas, desapareciendo la retroalimentación negativa, aumentando los valores de FSH, LH y probablemente GnRH.

Al disminuir la producción de estradiol se presentarán períodos anovulatorios con acortamiento de la fase folicular y escasa proliferación endometria1.

El estradiol disminuye de 120a 18nglml, quedando como fuente principal de aromatización periférica de estrona y testosterona. La estro na (El) predominará alcanzando valores de 35 nglml, siendo formada a un ritmo medio de conversión de 2.8% a partir de la androstenediona.

Esta presenta una afinidad 3veces menor en los receptores periféricos que el estradiol y 10 veces menor en hipotálamo e hipófisis. El incremento consecuente de FSH aumentará valores aún menores a los alcanzados en la mitad del ciclo. La relación FSH/LH aumentará entonces a más de la mitad.

El incremento de gonadotrofinas adquiere su máximo en uno a tres años para luego decrecer. Durante este período el estroma ovárico responde en forma proporcional al incremento de LH, produciendo andrógenos.

El más importante es la androstenediona, que sin embargo disminuye de 1500 ng! a 800 ngll y la testosterona que aunque su producción se incrementa en el ovario su concentración sérica se disminuye.

La testosterona también depende de la conversión periférica a partir de la androstenediona en un 60 a 70% y esta última que es el pilar principal de la conversión estrogénica, disminuye sus valores en un plazo de cuatro años en un 40%.

Al parecer las inhibinas juegan un papel muy importante en la disminución de los mecanismos de retroalimentación y al incremento consecuente de gonadotrofinas. Se ha comprobado que la FSH es más sensible a la inhibina que a los efectos retroalimentarios negativos de los esteroides (4, 17).

La pro gestero na tendrá valores menores de 5 ng/ mI o alrededor de 2 ng/ml ya cuando se instauran los ciclos anovulatorios, con cuantificación del pregnandiol urinario de 1 mg/24 horas. Estos valores y los niveles menores de 50 picogl’amos / mI de estrona y 20 picogramos/ml de estradiol son ya significattvos de menopausia.

Para los valores anteriormente descritos es de destacar que las mujeres obesas pueden convertir periféricamente mayor cantidad de androstenedíona en estrona por el exceso de gl’asa orgánica.

Se ha evidenciado un incremento en la hormona del crecimiento especialmente asociada con los calores climatéricos al igual que los factores opioides cerebrales como la metaencefalina. Esto explica porque la Naloxona serviría por ser antagonista opiáceo para el tratamiento de los calores postmenopáusicos.

Finalmente la prolactina no sufre modificación pero es importante tener en cuenta qué dosis de 25 mcg/día de etinilestradiol puede elevarla hasta 2.5 veces, efecto que con estrógenos conjugados en dosis terapéuticas no se presenta.

Clínica

Síntomas Vasomotores

Los síntomas vasomotores corresponden a las oleadas de calor que la mujer menopáusica refiere al presentar enrojecimiento súbito que compromete cabeza, hombros y tórax. Se acompaña de traspiración, taquicardia, cefaléa e irritabilidad; incluso se ha descrito la presencia de náuseas, vértigo y transtornos del sueño, La duración es de 2 a 3 minutos con un ritmo circadiano que oscila entre 18 a 21 horas, pero puede tener un intervalo amplio de 1 a 2 por hora, o de 1 a 2 por semana.

Se ha establecido que el aumento pulsátil de LH y al parecer de GnRH, por proximidad al centro hipotalámico regulador de la temperatura en el hipotálamo preóptico, produce una estimulación simpática que causa cambios vasculares periféricos compatibles con la pérdida de tono vasoconstrictor periférico alfa-Oadrenérgico. Esto desencadena un incremento en la temperatura cutánea aún cuando disminuya la temperatura corporal.

En la premenopausia los calores solo son presentados por el 15-20%de las mujeres, aumentando a un 75% en las postmenopéusicas estableciéndose que 10 años después pueden estar presentes en e135%.

La intensidad de los calores está en relación directa con la sensibilidad propia del sistema neurovegetativo, la personalidad y la actitud frente al climaterio ya que a esto se suman factores psicosomáticos en grado variable.

* Miembro de Número y Exvicepresidente de la Academia Nacional de Medicina. Miembro Honorario de la Sociedad Colombiana de Obstetricia
y Ginecología S. C. O. G. Jefe ServIcio de Ginecología, Fertilidad y Procreación Médicamente Asistida P.M.A. Clínica de Marly,

** Adjunto Servicio Ginecología Clínica de Marly.