Medicina, Terapia de Suplencia Hormonal Una Guía para Internistas y Médicos Generales

Alfredo F. Jácome-Roca, M.D., F.A.C.P. *

Resumen

Todas las mujeres climatéricas, sin importar la raza, deben analizar con su médico la posibilidad de recibir terapia de suplencia hormonal. Antes de tratar, el médico debe tener en cuenta la historia de histerectomía y analizar los factores de riesgo coronario, de fracturas osteopotóticas y de cáncer mamario (especialmente historia familiar) así como las contraindicaciones de la suplencia (principalmente neoplasia estrógeno-dependiente y tromboflebitis activa). Se deben practicar previamente examen de seno y mamografía.

En histerectomizadas se puede iniciar estrógenoterapia continua sin progestágeno. Con útero presente, examen pélvico normal y ausencia de sangrado vaginal anormal, se puede iniciar suplencia estrogénica asociándola con un progestágeno, sin requerirse evaluación endometrial previa. Esta última se requiere cuando hay sangrados postmenopáusicos tardíos o anormales, recomendándose entonces ultrasonido vaginal, biopsia endometrial y/o legrado uterino.

Si el plan es tratar solamente los síntomas vasomotores, génito-urinarios o psicológicos, el tratamiento debe durar 1 a 5 años. Si se quiere prevenir la enfermedad coronaria o la osteoporosis, se escoge una terapia a largo plazo (10 a 20 años), con mamografías anuales.

El incremento en la expectativa de vida de la mujer por un lado y la abrumadora cantidad de literatura por el otro han hecho que médicos y pacientes fijen su atención en esta importante etapa de la existencia femenina. Tal vez pensando en el principio médico de “primero no dañar” (“primum non nocere”), hay quienes consideran que es mejor dejar pasar sin intervención alguna este hipogonadismo fisiológico y aceptar sus consecuencias como flagelo inevitable, resultante de la declinación hormonal.

Otros, sin embargo, convencidos de que la mujer no tiene por qué sufrir los males del climaterio, bien sean los molestos síntomas vasomotores, genitourinarios o psicológicos o bien los soterrados y más peligrosos trastornos degenerativos de la osteoporosis y de los problemas cardiovasculares 1•2 (Tabla 1) adoptan una actitud decididamente intervencionista, apoyados quizá en la observación de que viven más las mujeres que reciben suplencia hormonal que las que no la toman 3 y de que el mejor tratamiento de infartos y fracturas es la prevención.

Esta polémica se había reducido al ámbito de los ginecólogos; al fin y al cabo el bienestar de la mujer es su campo natural de acción. Pero ya las investigaciones en la materia desbordaron sus publicaciones especializadas y entraron a llenar las páginas de las revistas que leen los endocrinólogos, cardiólogos, ortopedistas, internistas y médicos generales.

Así pues que todo este grupo de profesionales se ha venido informando de cómo y cuándo tratar, qué usar en algunos casos, cuál medicamento usar en otros o en qué situaciones resulta mejor observar que intervenir.

Convencidos de que el internista generalista (y por ende el médico general informado e interesado en el problema) debe participar en estas decisiones, el Colegio Americano de Médicos (ACP) ha publicado unas pautas en su órgano oficial, los “Anales de Medicina Interna”4.

Considera el ACP que una cosa es tratar los síntomas de la menopausia con una efectiva terapia de suplencia hormonal y otra aconsejar a las mujeres post-menopáusicas asintomáticas acerca del uso de dicha suplencia para prevenir la enfermedad y prolongar la vida. En el primer caso, las hormonas deben darse por tiempo limitado (l a 5 años). En el segundo, su administración es a largo plazo (10 a 20 años), en todo caso no menor de 7 años.

La mujer debe entender los riesgos y beneficios probables de la terapia hormonal, decidir qué tan provechoso ella considera cada uno de los beneficios potenciales y participar con su médico en la decisión sobre una posible terapia hormonal preventiva.

Aunque la mayoría de los estudios se han hecho en pacientes blancas, todas las mujeres, sin importar la raza, deben considerar la terapia hormonal preventiva. Al estrógeno debe añadírsele un progestágeno si la mujer tiene útero, con el fin primordial de proteger el endometri05,6; esto no es necesario en las mujeres histerectomizadas7• Las mujeres que sufren de enfermedad coronaria o que tienen riesgo aumentado de padecerla, probablemente se beneficien de la terapia hormona18,9,1O.

Los peligros pueden en cambio exceder sus beneficios en mujeres con riesgo aumentado de cáncer mamario11l. Aunque es ampliamente conocido que aun dosis bajas de estrógenos pueden prevenir la osteoporosis12,13, el ACP considera que “para las otras mujeres” (diferentes a las arriba mencionadas) “no está claro el mejor curso de acción”.

¿Qué debe hacer el médico antes de decidir sobre si tratar o no tratar? En primer lugar debe saber si la mujer está histerectomizada o no; si lo está, respaldar el diagnóstico de climaterio sobre bases clínicas (v. gr.: edad de la paciente, presencia de síntomas vasomotores) o determinaciones hormonales (v. gr.: FSH en rango menopáusico, entre 75 y 200 mU/ mI o un estradiol (E) bajo, menos de 20 pg/m1),

Si la mujer tiene su útero, el diagnóstico de climaterio también es procedente y puede ser sólo de tipo clínic02. Un E2 de menos de 20 pg/ml en estos casos se correlaciona con un endometrio atrófico.

Luego se pasan a valorar los factores de riesgo coronario14, de fracturas osteoporóticas13, de cáncer mamario15 (Tablas 2-4), contraindicaciones de la terapia (Tabla 5), educación de la paciente y toma de la decisión, basada en mejoría de expectativa de vida, probabilidades de desarrollo de la enfermedad, efectos secundarios, presencia de sangrado y necesidad eventual de practicar examen endometria14,8.

Una densitometría ósea y un perfil lipídico pueden ayudar.

Si la mujer ha tenido cualquier episodio de sangrado postmenopáusico, (6 meses o más después de la menopausia) debe hacerse una evaluación endometria14 (Tabla 6), la que usualmente es practicada por un ginecólogo.

Existen también factores de riesgo para carcinoma endometriaF6 (Tabla 7). Un ultrasonido vaginal para determinar espesor del endometrio (mayor o menor de 4 mms) puede ser sin embargo ordenado por un generalista.

Si se inicia un tratamiento con estrógenos y progestágenos, se requiere previamente un examen pélvico y otro del seno (clínico y mamográfico). Esto último debe hacerse una vez al año, junto con el auto examen del pecho una vez al mes. No se requiere sin embargo evaluación endometrial ni seguimiento rutinario, excepto por la mamografía anual o en presencia de sangrado vaginal anormal.

Un alto porcentaje de mujeres que reciben terapia estro-progestágena tiene sangrado normal. Esto es anormal cuando ocurre en fecha diferente a la esperada por la supresión (día 10 a 15 del mes si el progestágeno se da del 10. al 10), o si el flujo es mayor que un período menstrual normal prolongado (más de 10 días), frecuente (más de una vez al mes) o si este persiste por más de 10 meses después de comenzada la terapia. En estos casos es prudente la valoración por el ginecólogo.

¿Qué régimen hormonal se debe escoger? El ACP prefiere la vía oral, 0.625 mg de estrógenos equinos conjugados (o su equivalente), diariamente sin interrupción. Si hay que añadir progestágeno, se prefiere el acetato de medroxiprogesterona (MPA). Este puede darse cíclico (5 a 10 mg una vez al día por vía oral, o su equivalente por 10 a 14 días al mes) o continuo (2.5 mg de MPA todos los días).

Las pautas del ACP fueron desarrolladas tomando como modelo una mujer de 50 años; sin embargo, la mayoría de las enfermedades que son potencialmente prevenidas ocurren más tarde en la vida y comenzar el tratamiento en mujeres mayores también puede ser provechoso.

Los beneficios máximos de la terapia en cuanto a reducir el riesgo de enfermedad coronaria o fracturas osteoporóticas son probablemente más fáciles de alcanzar con una terapia a largo plazo (10 a 20 años o más). El riesgo de cáncer endometrial o de las mamas probablemente también aumente con la duración del uso de la hormona, por lo que esta se debe dar por 1a 5 años cuando sólo se tratan los síntomas menopáusicos.

Como estas mujeres son vistas con mayor frecuencia que las pacientes no tratadas, el diagnóstico de un eventual carcinoma de endometrio o seno tiende a ser precoz, y por consiguiente su pronóstico es mejor. El riesgo de cáncer de seno probablemente no aumenta en mujeres que toman estrógenos a corto plazo (menos de 5 años) y puede aumentar un poco (cerca del 25% de aumento de riesgo) entre las mujeres que toman estrógenos por 10 a 20 años.

Referencias

1. Utian WH: Risk!benefit analysis, quality of life enhancement. Consultant 1990. 30 (SuppI.UO-13
2. Jácome-Roca A.: El climaterio ¿cambio fisiológico o enfermedad? Rev Col. ObstoGinecol. 1991. 42: 187-196
3. Henderson BE, Paganini-Hill A, Ross RK: Decreased mortality in users of estrogen replacement therapy. Arch. Intern. Med. 1991. 151:75-78
4. American College of Physicians: Guidelines for counseling postmenopausal women about preventive hormone therapy, Ann Intern Med 1992. 117:1038- 1041
5. Gambrell RD: Prevention of endometrial cancer with progestagens. Maturitas 1986. 8: 159-168 6. Whitehead MI, Townsend PT, Pryse-Davies J, Ryder TA, King RJB: Effects of estrogens and progestins on the biochemis.try and morphology of the postmenopausal endometrium. N. Eng. J. Med. 1981 305: 1599-1605
7. Consensus conference: Progestagen use in postmenopausal women. Lancet 1988. II: 1243-1244 8. Grady D, Rubin SM, Petitti DB, Fox CS, Black D,Ettinger B, Ernster VL, Cumminsgs SR: Hormone therapy to prevent disease and prolong life in postmenopausal women. Ann Intern. Med. 1992. 117:1016-1037
9. Matthews KA,Meilatin E, Kuller LH, Kelsey SF, Cagginla AW, Wing RR: Menopause and risk factors for coronary heart disease. N. Eng. J. Med. 1989. 321: 641-646
10.Ross RH, Paganini-Hill A, Mack TM, Arthen M, Henderson BE: Menopausal oestrogen therapy and protection from death from ischaemic heart disease. Lancet 1981. 1: 858-860
11. Barrett-Connor E: Postmenopausal estrogen replacement and breast cancer (Editorial). N. Eng. J. Med. 1989. 321: 319-320
12. Lindsay R: Estrogen treatment of patients with established postmenopausal osteoporosis. Obsto & Gynecol. 1990. 76: 290-295
13. Peck WA, Riggs BL, Bell NH, Wallace RB, Johnston CC, Gordon SL, Shulman LE: Research directions in osteoporosis. Amer. J. Med. 1988. 84:275-282
14. National Cholesterol Education Program: Report of the expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults. NIH publication No. 88- 2925, 1988
15. Giuliano AE: Breast. En «Current Medical Diagnosis and Treatment>, (LM Tierney y cols., editores). Appleton and Lange, Norwalk, CT. 1993. pp: 538-560
16. Margolis AJ, Greenwood S: Gynecology and Obstetrics. En «Current Medical Diagnosis and Treatment” (LM Tierney y co1s.,editores). Appleton and Lange, Norwalk, CT. 1993. pp: 561-613

 * Internista-Endocrinólogo. Miembro de Número, Academia Nacional de Medicina, Bogotá, Colombia.