La Tuberculosis, Exámenes Bacteriológicos

El diagnóstico de la TB se establece cuando se identifica el bacilo de Koch en el esputo, en la orina, en los fluidos del cuerpo o en los tejidos del paciente. Las investigaciones recientes se han centrado en el lograr una identificación del M. tuberculosis sea directa o indirectamente. La identificación directa se refiere a la búsqueda del bacilo intacto; la indirecta a la búsqueda a través de detección de productos o componentes del M. tuberculosis o derivados del huésped que indican la presencia del germen. El examen directo se hace mediante la baciloscopia, broncofibroscopios y cultivo; el examen indirecto recurre a técnicas inmunogenéticas por detección de anticuerpos contra el bacilo, o de antígenos o fragmentos del DNA o RNA (108, 145).

El aislamiento del bacilo usualmente requiere de 4 a 8 semanas en medios clásicos. Nuevas técnicas han aumentado la rapidez del crecimiento, pero se requieren al menos 14 días para una respuesta positiva. Si el esputo no puede obtenerse para examen puede hacerse por aspiración nasotraqueal. La aspiración del jugo gástrico en ayunas permite un buen material de cultivo. La baciloscopia permite una sensibilidad del 60% y el cultivo del 90%. Por ser estos métodos muy demorados en su respuesta se utilizan otros métodos que siendo menos específicos son mas rápidos, tales son: el test de la tuberculina, la biopsia y las pruebas serológicas.

Test de la tuberculina. El test intracutáneo permite conocer la preexistencia de una infección por el M. tuberculosis. Se utiliza la PPD que distribuye la O.M.S. La lectura se hace a las 48 y 72 horas. El paciente muestra en los casos positivos una induración cutánea de un tamaño de 17 mm. Esta prueba sin embargo no es específica. El test cutáneo positivo a la PPD es el indicio más importante de diagnóstico de la tuberculosis. Es usualmente positivo en los estadios tempranos de la enfermedad.

En la serie de Alvarez y col. (14) el 72% reaccionaron a la tuberculina. Un test negativo puede ser indicativo de un pobre pronóstico (muerte del 89% de los pacientes). En un estudio reciente sobre Mal de Pott, Omari col. (114) encontraron positividad en el 90%. El 10% restante eran anérgicos.

En el último decenio y sobre todo en enfermos tuberculosos de características especiales, la positividad a la reacción de la tuberculina ha disminuido en efectividad. En un estudio realizado en un grupo de 28 pacientes que fueron recibidos en los Estados Unidos, como inmigrantes procedentes de Haití (118), sólo se observó una seropositividad a la tuberculina en el 40% de ellos. Hay que anotar que estos enfermos desarrollaron posteriormente el SIDA.

El porcentaje de seropositividad a la PPD descendió al 20% entre los 3 y los 9 meses que siguieron al tratamiento efectivo contra la tuberculosis.El 13% de estos pacientes eran bacilo tubérculo resistentes a la isoniacida y/o etambutol. El 11% tenían micobacteriosis atípica diseminada. Presentaban finalmente, disminución en el número de linfocitos T colaboradores y una inversión de la relación T-colaboradoreslT supresores y una baja linfoproliferación ante mitógenos y antígenos así como niveles marcados de complejos inmunes.

Serología. Este examen está aún en investigación. El test ELISA (Enzyme-linked-inmuno-absorbentassay) puede tener un gran valor en el diagnóstico de la enfermedad. Un título de 1:32 corresponde a una sensibilidad del 94%. La especificidad en sujetos y pacientes con enfermedad inactiva es del 100% (143).

Recientemente (1991), Del Portillo P., Murillo L.A. y Patarroyo M.E., han desarrollado una prueba en la cual utilizan la reacción de la cadena de la polimerasa (PCR), que permite, de acuerdo con los autores, hacer un diagnóstico más específico y rápido de la enfermedad.

Laboratorio clínico. En general contribuye muy poco para el diagnóstico de la TB. La fórmula blanca muestra frecuentemente una elevación de los monocitos a 8-12%. La velocidad de sedimentación globular está elevada en promedio 52 mmlh. Generalmente hay anemia.

El examen del líquido sinovial muestra aumento en el número de leucocitos, promedio: 20.000 con aumento de los polimorfonucleares a 60%, 20% de linfocitos y 20% de monocitos. Disminución marcada de la glucosa y de la mucina.

El bacilo de Koch puede ser encontrado en el examen microscópico del sedimento líquido articular. El cultivo y la inoculación al curí será positiva paraTB. Estos exámenes son demorados en su definición.

Estudio anatomopatológico. La biopsia del foco afectado y de los ganglios regionales comprometidos es, en la práctica, el mejor método que tiene el especialista para hacer una diagnóstico positivo y precoz de la enfermedad. Si bien es cierto que en algunos casos la imagen anatomopatológica no es en absoluto patognomónica del proceso tuberculoso, ya que un granuloma puede corresponder a otras lesiones, y que tan sólo la presencia del bacilo de Koch constituye una evidencia irrefutable para el diagnóstico, aquella, sumada a los datos obtenidos por la clínica, las ayudas visuales y otros exámenes de laboratorio constituyen un medio valiosísimo en el diagnóstico de la enfermedad. Por lo demás la presencia de un tuberculoma caseificado, incluso sin bacilo de Koch, es compatible con el diagnóstico de tuberculosis.

Capítulo 90. La Bondad y las Dificultades del Tratamiento Medico

El tratamiento médico es la piedra angular en la terapia de todas las formas de la TB. En la tuberculosis osteoarticular, así como en las variedades extrapulmonares de esta enfermedad, su indicación es prioritaria, debiendo hacerse en forma ininterrumpida y constante persistiendo hasta la desaparición de la infección. El objetivo del tratamiento no solamente es la formulación de medicamentos sino su administración continuada y programada con una duración adecuada y a las dosis correctas. Debe estar acompañada del factor educativo iniciado por el médico y continuado por el personal de enfermería debidamente entrenado (148).

Con el empleo de las drogas actuales el pronóstico vital y funcional ha mejorado notoriamente. Una terapia de isoniacida y rifampicina ininterrumpida, por 9 a 12 meses representa la combinación más efectiva y capaz de curar el 99% de los pacientes. La experiencia acumulada durante muchos años en los trabajos de investigación prospectiva llevado a cabo por el grupo del Medical Research’ Council Working Party en estudios de TB espinal, llevados a cabo en Corea, China, India, Sudáfrica e Inglaterra han confirmado la eficacia de la quimioterapia moderna, en especial el uso de la isoniacida, el PAS, la rifampicina y la estreptomicina (51-91-92-94- 31).

En sus trabajos se ha observado cómo el simple uso combinado de dos drogas: ie isoniciacida y PAS, es igual e incluso superior al de tres drogas, ie: isoniacida, PAS, estreptomicina. Lo mismo ha sido reportado, más tarde con el esquema rifampicina, isoniacida, estreptomicina (95).

Por los estudios realizados a escala mundial y la experiencia adquirida por numerosos investigadores se ha llegado a escoger un grupo de medicamentos de primer orden de la más alta eficacia y a recomendar una serie de esquemas de tratamiento de la mayor eficiencia. Los tratamientos normados por el programa nacional de Colombia son ejemplo de ellos y son el reflejo de los recomendados por las más altas instituciones que rigen la salud en el mundo.

No es el caso de detenernos en entrar en detalles sobre estas drogas y los esquemas recomendados de administración, bien conocidos de todos.

Si bien es cierto que gracias a la quimioterapia actual prácticamente desapareció la tuberculosis en los países industriales y disminuyó en los países en desarrollo es igualmente cierto que una tercera parte de la población del mundo continúa presentando la infección tuberculosa y, como se ha visto en la última década, la incidencia y prevalencia de la enfermedad han aumentado en forma considerable y amenaza en convertirse en una terrible epidemia. La aparición de cepas del M. tuberculosis resistentes a la combinación de drogas múltiples ensombrece aún más el panorama y hace incierto el futuro.

Las directivas del Centro de Control de Enfermedades de los Estados Unidos con sede en Atlanta recientemente se refieren a este tema haciendo énfasis en que la principal razón para el aumento de prevalencia de las cepas resistentes a las drogas es el tratamiento incompleto de los enfermos tuberculosos. El promedio del tratamiento es largo, al menos de seis meses y muchos pacientes no lo completan por una falla en la supervisión de la correcta administración de las drogas. Frecuentemente los organismos tuberculosos que persisten después de un tratamiento inefectivo incluyen cepas resistentes a las drogas usualmente administradas.

El tratamiento incompleto es particularmente común entre los pacientes cuidados por el sector público donde las fuentes para supervisar estos tratamientos están cada vez más limitadas. Se observa frecuentemente que los pacientes que muestran estas resistencias son individuos sin hogar, enfermos mentales y consumidores permanentes de drogas e infectados por el SIDA (11).

Vacunación. La vacunación con el BCG es un método inocuo utilizado en todo el mundo, especialmente en aquellos países en donde la prevalencia de la infección es muy grande y que, aunque no ha comprobado ser completamente eficaz, ha disminuido notoriamente la mortalidd infantil, producida anteriormente por la enfermedad. Los estudios retrospectivos han demostrado cómo la vacunación ha sido efectiva contra todas las formas de tuberculosis entre 17 y 90%; siendo de 75% para la ostearticular (138).

Su uso debe continuar especialmente en aquellas áreas del mundo donde la enfermedad es de alta incidencia.

No se ha recomendado en los países en donde la prevalencia de la enfermedad es muy baja. Solamente estaría indicada en casos de tuberculina negativa en niños expuestos al contagio y que muestran una intolerancia a las drogas utilizadas usualmente como preventivas.

Por otra parte, la vacunación no debe utilizarse en niños en quienes se sospeche la existencia de SIDA. En efecto (124), la vacuna produce en algunos casos complicaciones en pacientes infectados por el VIH aunque sin acelerar el curso de la infección. Las complicaciones que se han descrito han sido reacciones locales y enfermedades diseminadas (formación de abscesos y fistulas, ulceraciones, linfoadenopatía regional, neumonitis). Por esto la üMS se opone a la vacuna con BCG en niños infectados con el VIH ya que la eficacia podría ser ligera y en cambio se han reportado casos de diseminación. Se requieren más estudios sobre el riesgo y el beneficio de la vacunación para poder modificar esta decisión.

Capítulo 10. La Aparición de Cepas Tuberculosas Resistentes a la Quimioterapia Específica

Por cerca de 24 años, de 1961 a 1984, se observó una resistencia baja a la quimioterapia actual. Así lo demostró un trabajo prospectivo de resistencia a ladroga iniciado en 1961 en cepas de bacilos de niños tuberculosos llevado a cabo en Brooklyn, Estados Unidos (141). Tan sólo se observó una baja potencia a la rifampicina, que en el período 1981-1984 aumentó su resistencia de 3.5 15.8%. Este estudio también puso de relieve la bondad de los tratamientos conjugados que aumentan la eficacia de las drogas, y en general evita la formación de resistencia. (Cuadro 12)

A partir de 1985 y especialmente en 1989 y a la par con el aumento de casos de tuberculosis, que también coincidió con el aumento de otros problemas sociales y médicos incluyendo el desempleo, el abuso de drogas intravenosas y la epidemia del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) ha habido una verdadera epidemia de casos de multirresistencia de la tuberculosis a las drogas tradicionales (30, 42, 43, 120) (Cuadro 13).

Esta resistencia ha sido reportada a la isoniacida, a la rifampicina, rifambutin, etionamida, estreptomicina, piracinamida y kanamicina, en ese orden. En los casos descritos en el Jackson Memorial Hospital de Miami (43) el 24% de los pacientes fueron resistentes a 2 drogas, 34% a 3 drogas, 39% a 4 drogas y 3% a 5 drogas.

En nuestro país, el Servicio Seccional de Salud de Antioquia en comunicación del 6 de mayo del presente año (113) reporta, en un estudio de 171 pacientes que habían tenido un fracaso en el tratamiento y retratamiento para tuberculosis y estudiados entre 1989 y 1992, un 80.7% (138 pacientes) con resistencia a una o más drogas de las que dispone el Programa Nacional de TB (Cuadro 14).

El 20.6% (35 pacientes) de los estudiados son resistentes a diversas combinaciones de 4 drogas, el 25.3% (43 pacientes) a diversas combinaciones de 3 drogas y 3 pacientes del estudio resultaron resistentes a todas las drogas. Cabe anotar que en la mayoría de combinaciones resistentes aparecen la Isoniacida, la Estreptomicina y la Rifampicina.

Con justa razón la Seccional de Salud de Antioquia se muestra alarmada ante esta situación que ellos consideran angustiosa ya que “el hecho de tener alto número de personas expectorando este tipo de micobacterias en la comunidad, debe constituir una alerta roja para las autoridades de salud”.

Esta resistencia a las drogas ha ocurrido en los Estados Unidos recientemente en enfermos que previamente habían sido tratados, en inmigrantes de países en donde la resistencia a la droga es prevalente y en pacientes afectados de SIDA.

En la ciudad de Nueva York, durante el año 1991 se detectaron 366 enfermos con cepas resistentes al menos a 2 drogas y algunos hasta 7 drogas.

Se ha descrito, igualmente, el contagio de las cepas multirresistentes a las drogas, especialmente en pacientes hospitalizados, en individuos concentrados en centros de reclusión, como cárceles, viviendas para gente desamparada y sobre todo en centros para tratamiento de individuos portadores de SIDA (80%). El contagio se ha extendido a los empleados que cuidan de esos pacientes. La tuberculosis multirresistente se caracteriza por una progresión rápida de la enfermedad y una mortalidad que oscila entre el 72% y el 89%.

Se han señalado como factores causales de la resistencia a la droga la demora en el reconocimiento de cepas tuberculosas resistentes, la falta de aislamiento conveniente de los enfermos tuberculosos que presentan esta resistencia. Tratamientos inadecuados y el contacto entre el paciente con VIH y enfermos tuberculosos. Algunos investigadores (Cole S. et al., 1992) han relacionado la resistencia de la drogas en la tuberculosis a una mutación genética. Al respecto, se ha logrado conocer recientemente que existe un gene (el: Kat-G) que determina sensibilidad a la isoniacida.

La ausencia o delación de este gene, por tanto, ocasiona su resistencia. La reinserción de este gene a cepas resistentes, de acuerdo con experimentos hechos en E. coli confiere una nueva sensibilidad al medicamento. El gene específico al cual se ha hecho referencia codifica una proteína con doble función enzimática: catalasa y peroxidasa, que tienen importancia en la actividad oxidativa de la célula (2).