La Tuberculosis, Los Cambios Acontecidos en el Modelo Clínico de la Enfermedad

Las características clínicas de la tuberculosis se han modificado en los últimos 8 años. Varias asociaciones médicas y diversos autores (9, 33, 58, 68, 77, 118) de diferentes regiones del mundo han hecho énfasis en estos cambios.

La enfermedad que se localizaba especialmente en el pulmón ha mostrado una tendencia con el tiempo y en especial en los últimos 10 años a adoptar una forma extrapulmonar. En Colombia, por ejemplo el porcentaje de formas extrapulmonares que en 1971 era de 1.54% es en 1991 de 6.16% (104). Cuadro 8A.

En los Estados Unidos, que hasta 1964 la frecuencia de TB extrapulmonar era de 7.8% subió a 21%en los últimos años (10, 14).

En países subdesarrollados las cifras alcanzadas por las formas extra pulmonares son aún más altas: 46% en países de África central (33, 68), 66% en el Brasil (77) y hasta del 70% en Haití (58) Levi y col. (77) del Brasil, Braun y col. (10) de Estados Unidos y Pitchenik (118) en Haití reportan un aumento de las formas extra pulmonares con una frecuencia del 66%, 21 Y 70%.

En Brasil y Haití estas formas extrapulmonares son especialmente: tuberculosis miliar, linfoadenopatías pericárdicas y peri toneales y formas meningeas. El aumento desproporcionado de las localizaciones extrapulmonares se ha explicado por la asociación TB/SIDA. (Lea también: La Tuberculosis, Trastornos de las Defensas del Huésped Asociado con la Infección por el VIH (15-112-144).)

Un estudio cooperativo de las naciones del Este de Africa y el Comité de Investigaciones Médicas de Gran Bretaña señala en países como Kenia y Tanzania los siguientes cambios que ha tenido el modelo clínico de la TB en los períodos 1964-1984 y 1984-1990. Este último en el cual la TB va asociada frecuentemente con el SIDA:

– La localización pulmonar de la TB era del 90% en el primer período y sólo del 54% en el segundo.

– La mortalidad fue de 1.57% y es en la actualidad del 32.5%.

– El examen bacteriológico del esputo era positivo en el 78% y solo lo es ahora, cuando hay esputo, en el 42%.

– Se observan imágenes cavitarias en el pulmón en el 66%, observándose en el segundo período más bien un infiltrado pulmonar difuso sin cavitación.

Las localizaciones extrapulmonares sólo tenían una frecuencia del 10%, llegando a ser en la actualidad del 46%. Estas localizaciones correspondían a linfa adenopatías 85%, especialmente cervicales, esqueléticas, efusiones pleurales, etc.

En la actualidad las linfoadenopatías es del 6% y se observan localizaciones más frecuentes en pericardio, peritoneo así como formas miliares. La diseminación miliar de la enfermedad era muy rara (1.7%) y muy alta en la época actual.

El laboratorio clínico muestra una disminución en el número de linfocitos T-colaboradores y una inversión de la relación T-colaboradorlT supresor y una baja o ausente linfoproliferación ante los mitógenos y antígenos así como niveles marcados de complejos inmunes (118).

El diagnóstico en la actualidad se ha hecho más difícil, se hacen tratamientos más empíricos seguido de malos resultados.

Batungwanayo et al. (9) de Rwanda, Mrica central, señalan también las diferencias clínicas en pacientes tuberculosos con serología HIV positiva y negativa (Cuadro 9).

Capítulo 70. La Observación de Formas Atípicas de la Tuberculosis Osteoarticular

Clásicamente la tuberculosis osteoarticular es una de las formas más frecuentes de sus variedades extrapulmonares, secundaria a una infección primaria en el pulmón, el sistema digestivo o génitourinario.

En el 50% de los casos de tuberculosis esquelética existe una concomitancia con TB pulmonar. La tuberculosis esquelética ocurre en el 1% de los pacientes con tuberculosis y en el 15 al 18% de los casos extra pulmonares.

La TB osteoarticular prefiere una localización sinovial o epifisiaria de las grandes articulaciones, especialmente la columna vertebral, la cadera o la rodilla (Cuadro 10).

La localización comúnmente es monoarticular, salvo en la columna en donde, por continuidad, el proceso tuberculoso afecta 2 o 3 cuerpos vertebrales.

Sus características clínicas generales y de localización esquelética son bien conocidas y no es el caso de describirlas en esta oportunidad. El objeto de esta presentación es referirnos a sus formas atípicas.

Estas se caracterizan, en general, por no estar localizadas en una articulación, presentarse en huesos planos, diáfasis de los huesos largos y aparecer en forma diseminada y multifocal (1-12-79- 83-122-133-135-136-137). Se las describe en individuos de pobres condiciones sanitarias y ambientales, adictos al abuso de drogas de administración parenteral (heroína) y en pacientes afectados de SIDA.

Las formas no articulares, osteomielíticas metafisiarias o diafisiarias o las situadas en los huesos planos, el cráneo por ejemplo, constituyen, según Martini et al. (102) el 19% de las localizaciones esqueléticas. Se presentan entre los 11 y los 40 años y pueden localizarse en cualquier parte del esqueleto, especialmente en el fémur, la tibia y el cúbito (Cuadro 11).

El cuadro clínico es muy difícil de diferenciar de una osteomielitis piógena, ya que se acompaña de inflamación, formación de abscesos y fístulas en la piel. Por lo demás se asocian con frecuencia a microorganismos piógenos (43% de los casos) (102).

El aspecto radiográfico muestra la presencia de cavidades rodeadas de zonas de esclerosis acompañadas a veces de secuestros y reacción periostática e incluso de secuestros corticales, elementos, todos, compatibles con un diagnóstico de osteomielitis piógena. La prueba positiva de tuberculina y el examen histopatológico definen la naturaleza de la lesión.

Formas diseminadas. Se caracterizan por la existencia de múltiples lesiones distribuidas en el esqueleto. Se presentan con frecuencia en individuos inmunodeprimidos; las lesiones usualmente están situadas en las diáfisis de los huesos largos y tienen tendencia a una distribución simétrica. Se las puede también observar en los huesos planos y cortos, especialmente en los cuerpos vertebrales.

Se han descrito 4 formas: Enquistada o quística múltiple, que es la más frecuente; infiltrada, atrófica e hipertrófica. Radiológicamente se prestan a confusión con lesiones sifilíticas, con osteomielitis fibrosa quística y reticuloendoteliosis (83-73-135). Aparecen las lesiones como imágenes destructivas locales, bien definidas, alineadas con el eje mayor del hueso, sin reacción perióstica. Ocasionalmente aparecen formas esclerosas que sugieren linfomas o Enfermedad de Paget (79).

Las formas diseminadas pueden relacionarse con la propagación hematógena del M. tuberculosis. La patogenia de la enfermedad miliar fue descrita en 1944 por Auerbach (6). En 1986 se describió el primer caso de bacteremia del M. tuberculosis en SIDA (25). Posteriormente han sido relatados otros casos especialmente en inmigrantes haitianos a los EE.UU. (7 Y26).

En el niño ocurren con alguna frecuencia la Dactilitis tuberculosa también llamada espina ventosa que consiste en la localización tuberculosa de los metacarpianos, metatarsianos y falanges. Es más frecuente en las manos que en los pies.

La lesión puede ser monostótica o polistótica. Se caracteriza por un aumento fusiforme del volumen del dedo, el cual se acorta y deforma en flexión. Existe dolor discreto. Las radiografías muestran imágenes destructivas de todo el hueso, con abombamiento de las corticales y ligera reacción perióstica. La evolución de estas lesiones es lenta, insidiosa, crónica, con síntomas que duran meses y años.

Tuberculosis atípica de la columna vertebral:
– Recientemente (12-122) se han descrito tres formas atípicas de la tuberculosis espinal que, por lo demás y hasta la fecha, son de escasa frecuencia. En la primera, la lesión ósea no asienta, como es habitual en los cuerpos vertebrales y disco invertebral, sino en los arcos vertebrales. Esta localización especial se caracteriza por destrucción de estos elementos y la formación de abscesos intrarraquídeos, síntomas y signos de compresión de la médula o de la cauda equina.

– En la segunda, la lesión no toma dos o más vértebras como es lo usual, sino que está limitada a un solo cuerpo vertebral. Los autores han dado a esta variedad el nombre de “La enfermedad de una simple vértebra” (“Single vertebra disease”). Se caracteriza por la destrucción granulomatosa del cuerpo vertebral, que finalmente se colapsa, aumentando su perímetro.

No existe lisis de los discos invertebrales, pero sí compresión nerviosa por el ensanchamiento del cuerpo vertebral. El aspecto de la vértebra lo hace semejante al de una metástasis cancerosa. Esta variedad se presenta especialmente en el anciano en el cual se observa colapso vertebral, dolor localizado, giba local y frecuentemente signos de comprensión medular. El diagnóstico diferencial se hace con fracturas por osteoporosis y enfermedad maligna (82-89).

– La tercera forma atípica se ha denominado “Tuberculosis extra ósea espinal extradural”. Se caracteriza por la existencia de una membrana espesa, granulomatosa, situada por fuera de la duramadre y que comprime la médula espinal, lo cual no se acompaña de deformidad ósea. La lesión no es evidente a la radiografía pero sí a la R.M.N. (12).

Capítulo 80. Los Nuevos, Eficaces, pero aun demorados medios de Diagnostico

Esta diferente enfermedad tuberculosa que estamos tratando de destacar, en parte ha permitido mostrar su nueva imagen gracias a los recientes medios de ayuda diagnóstica de que actualmente disponemos. Gracias a ellos se han hechos obvias estas nuevas características de la enfermedad.

Estos medios, además son esenciales para permitir realizar un diagnóstico temprano y hacer un seguimiento más exacto del curso de la enfermedad evitando o previniendo el desarrollo de fatales complicaciones. Sin embargo aún no se dispone de medios de diagnóstico precoz e inmediato.

El estudio radiográfico continúa siendo un método de inestimable ayuda en el estudio de la enfermedad. Desafortunadamente y en contraste con lo que ocurre con la tuberculosis pulmonar, la localización esquelética de la tuberculosis no suele dar datos radiográficos manifiestos antes del tercer mes de instalado el proceso.

Esto es especialmente cierto en las lesiones exudativas, cuando no existe lisis de las trabéculas óseas. De las imágenes radiográficas esqueléticas más precoces se pueden señalar en orden cronológico de aparición la des osificación de las regiones afectadas, la alteración de las partes blandas vecinas al foco óseo inicial, las alteraciones de los contornos articulares y del espacio articular.

Latomografía axial computadorizada permite estudiar una nueva dimensión, la axial, del área investigada. Tiene un especial valor en el análisis de las lesiones de la columna vertebral no solamente de la espina ósea: Cuerpo vertebral, disco, arcos vertebrales sino del contenido del canal medular.

Permite igualmente estudiar cuidadosamente la presencia de masas óseas o blandas en todo el segmento periférico al hueso. El TAC ha demostrado considerable valor en diferenciar las imágenes de los abscesos paravertebrales de las lesiones óseas y de las partes blandas normales, como las de las masas musculares. Para Omari (114) el TAC es el método visual más útil en el diagnóstico de TB de la espina, siendo para él positivo en el 100% de los casos.

El TAC permite descubrir zonas de destrucción de la parte anterior del cuerpo vertebral no discernibles por la radiografía convencional; ver el adelgazamiento temprano del espacio intervertebral, definir los abscesos de psoas o para espinosos y demostrar las calcificaciones de éstos, lo cual es, por lo demás, patognomónico de la tuberculosis.

Constituye una ayuda inestimable en la localización de la enfermedad por medio de una biopsia por punción y finalmente es de gran utilidad para evaluar la respuesta al tratamiento, mostrando el grado de curación, así como de resorción del absceso para espinal.

En resumen, el estudio por TAC puede ser altamente sugestivo de tuberculosis en casos en que el diagnóstico no ha sido sospechado. Cuando éste ha sido realizado radiográficamente, el TAC puede ayudar a la localización de la aguja para punción biópsica.

La Resonancia Magnética Nuclear (RMN) permite observar las imágenes descritas en el estudio radiográfico, pero en forma mucho más precoz, precisa y elocuente. Las lesiones de las partes blandas, igualmente, tienen más nitidez que la imagen radiográfica. Tienen sobre la radiografía la gran ventaja de permitir el estudio de la médula espinal, la lesión de los discos intervertebrales, la estrechez del canal, etc., medios insustituibles en el diagnóstico.

Para Omari (114) la RMN es un medio muy importante en el diagnóstico de la TB esquelética en general y de la TB espinal en particular.

En efecto, en estas últimas permite obtener imágenes multiplanares directas, además de imágenes sagitales que definen las relaciones del área lesionada, con el saco tecal y las estructuras neurales.

Las imágenes coronales y axiales definen la extensión de la enfermedad. Por lo demás, la RMN no requiere medios de contraste intratecal para poder visualizar la médula y sus raíces. La RMN es tan segura como el TACy la mielografía en la demostración del nivel y grado de obstrucción del canal espinal.

En el caso de un bloqueo completo del espacio subaracnoideo la RMN puede identificar el nivel craneal y caudal de la obstrucción sin la necesidad de inyecciones de contraste superior o inferior al bloqueo. La RMN no utiliza ningún tipo de radiación ionizante lo cual lo hace más seguro especialmente en pacientes que requieren múltiples estudios para su seguimiento.

La RMN es positiva tempranamente en el curso de una infección del disco y de su curación. Finalmente, usando diferentes pulsos la RMN puede diferenciar muy bien los abscesos de los tejidos normales (como oC”Jrrecon el psoas).

A pesar de estas ventajas la RMN no puede identificar calcificaciones que, como se ha dicho son patognomónicas de la TE. Su uso, para realizar biopsias percutáneas, no se ha investigado. Tampoco se sabe si sirve para el seguimiento postoperatorio ya que no puede distinguir una cicatriz postoperatoria de una enfermedad recurrente. El alto costo de los estudios limita el uso de este medio, por lo demás imprescindible en muchos casos de diagnóstico dudoso.

Gammagrafía. El estudio por radioisótopos constituye otro medio importante de examen en las infecciones tuberculosas osteoarticulares, y de manera especial en la localización espinal. La zona comprometida se manifiesta en la gammagrafía por el aumento en la absorción de isótopos; estos hallazgos son relativamente tempranos y abarcan toda el área afectada. Mediante esta técnica es posible seguir el curso evolutivo de la enfermedad.

Aun cuando la imagen de la gammagrafía no es específica de la tuberculosis osteoarticular, ya que es semejante a otras afecciones, tales como la infección bacteriana, los tumores malignos, etc., su estudio constituye un medio auxiliar importante en el diagnóstico de la enfermedad.

Su confiabilidad varía según los autores: Para unos es positiva en el 80% de los casos (55), sin embargo, para otros, el Tc- 99m puede dar falsos (-) en el 42% de los casos de osteomielitis tuberculosa (39). El uso del Gallium procura datos más fidedignos.

Para Fanning fue positivo en el 100% de los casos de osteomielitis (39). Para Goldberg y col.(45), en un estudio sobre tuberculosis de la articulación sacroilíaca se demuestra la presencia frecuente de falsos negativos en gammagrafía con Tc y Ga en presencia de infecciones conocidas.

El estudio con citrato de Gallium, sin embargo, correlaciona bien con la respuesta clínica a la terapia. Es un medio confiable y simple para estudiar pacientes en riesgo y monitorear la respuesta al tratamiento (39).