La Tuberculosis, Trastornos de las Defensas del Huésped Asociado con la Infección por el VIH (15-112-144).

Como ya se conoce ampliamente, la experiencia clínica ha indicado que la infección por el virus de inmunodeficiencia adquirida desequilibra la función inmune. El paciente infectado con el virus VIH está a riesgo de sufrir una variedad de infecciones entre ellas la tuberculosis.

Los estudios in vivo e in vitro sugieren que la infección de células específicas del sistema inmune da lugar a un desequilibrio de las defensas del huésped debido a que afecta el mecanismo de acción de estas células, su interacción y la reducción de factores celulares esenciales en la respuesta inmune normal.

Las Células Afectadas al Respecto, son (*):

1. Los linfocitos CD4.
2. Los fagocitos mononucleares.
3. Los fagocitos polimorfonucleares.

1. Linfocitos: A) linfocitos  T.

El efecto del virus sobre el linfocito T (ayudanteinductor), se considera el factor más importante en la determinación de la inmunodeficiencia. La infección produce una reducción en el número de linfocitos CD4. El virus tiene predilección por invadir aquellas células que presentan en su superficie, el factor antígeno CD4. Una vez el virus dentro de la célula ésta es lisada o muerta.

Algunos de los linfocitos sobreviven manteniendo su morfología normal, pero son incapaces de producir una función adecuada, tal como la respuesta proliferativa ante los antígenos.

De la misma manera, son incapaces de producir factores específicos, críticos de la respuesta inmune, como la producción de interleuquina- 2, un factor importante en la acción de la célula T citotóxica. También se altera la producción de linfoquinas y de interferón gamma. Parece, finalmente, que el virus también altera las células progenitoras del sistema inmune. (Lea también: Medicina, La Tuberculosis, Una Enfermedad Modificada)

B) Linfocitos B

La acción del virus sobre los linfocitos B se manifiesta por un aumento exagerado en la producción de gammaglobulina y por una respuesta anormal de los anticuerpos a una variedad de antígenos. Se ha sugerido que los linfocitos B están continuamente activados, posiblemente por una falla en el control de la viremia.

Células Killer

Se observa, en la infección por el VIH, una actividad disminuida de las células “Killer” y de la citotoxina, lo cual determina una deficiencia en el control de la infección. Parece que esto es debido a la limitada secreción de citoquinas por parte del linfocito T.

2) Fagocitos Mononucleares

El sistema fagocítico mononuclear, que está compuesto por los monocitos de la sangre periférica y los macrófagos de los tejidos, juega un papel muy importante al remover los microbios de la circulación, al formar granulomas localizando la infección focal e iniciando la respuesta inmune ante ciertos antígenos.

Se ha observado que en las infecciones por VIH, en que el paciente es muy susceptible a bacteremias, no se forman bien los granulomas y se responde mal ante muchos antígenos.

Los estudios in vitro han demostrado que el VIH puede infectar los macrófagos y que estas células pueden servir de reservorío de estos virus; además afecta la función de los macrófagos, disminuyendo su producción de interleuquina-l y desequilibrando la respuesta fisiológica en la infección aguda, tal como la permeabilidad vascular, la aparición de fiebre y de leucocitosis.

También se altera el reconocimiento de los antígenos y por tan to la respuesta inmune a ciertos microorganismos. Se altera la quimiotaxis, la fagocitosis y la destrucción de ciertos patógenos intracelulares. Estos efectos pueden, en parte, explicar la formación anormal de los granulomas que como se ha dicho es característica de esta asociación SIDA-TB.

3)  Fagocitos Polimorfonucleares

Los leucocitos polimorfonucleares juegan un papel muy importante en la localización de la infección y previenen la diseminación de microorganismos. Se observa en la infección por SIDA una neutropenia en el 20% de los pacientes, así como una alteración de la función de los polimorfonucleares con disminución de su quimiotaxis, del poder fagocítico contra los estafilococos y la fagocitosis contra el Candida albicans.

Capítulo 40. Los Cambios que ha Sufrido la Etiopatogenia de la Enfermedad

Son bien conocidas las características histopatológicas que caracterizan la tuberculosis primaria y la secundaria. En la tuberculosis primaria, la infección es adquirida por el individuo en el primer contacto con el bacilo de Koch.

La tuberculosis secundaria es aquella fase de infección tuberculosa que aparece en el individuo previamente sensibilizado y que se deriva de una fuente endógena o exógena.

Las características de la lesión tuberculosa son las de una inflamación crónica. Sus peculiaridades histológicas son, en resumen, las siguientes:

10. Infiltración del órgano afectado por células mononucleares-macrófagos, principalmente los
linfocitos, células plasmáticas, células epiteliodes, leucocitos polimorfonucleares, células de Langhans y otras.

20. Proliferación de fibroblastos y frecuentemente de pequeños vasos sanguíneos.

30. Aumento de tejido conectivo (fibrosis) y

40. Destrucción tisular.

Es debido a la presencia y a la acción combinada de estos elementos histológicos que se forma un foco consolidado, granulomatoso, que evoluciona en el curso de dos semanas a la caseificación. Este tubérculo caseificado es característicamente la lesión histopatológica de la tuberculosis.

En el 95% de los casos de tuberculosis primaria no progresa, sufre un proceso de resolución, fibrosis o calcificación. Sin embargo el organismo infectante no se erradica completamente, pudiendo el bacilo persistir por años y a veces toda la vida.

La tuberculosis secundaria es en la mayoría de los casos una reactivación de una tuberculosis primaria y puede ocurrir en cualquier momento después de una infección primaria, a veces muchas décadas después, especialmente cuando ocurre una baja de defensas.

En los casos de tuberculosis asociada al SIDA y por los trastornos que esta última enfermedad ocasiona en el sistema inmunológico, el proceso patológico característico de la enfermedad tuberculosa se modifica.

Los especímenes patológicos de 68 casos de pacientes infectados por el VIH y tuberculosis descritos en el Jackson Memorial Hospi tal de Miami y en los cuales se había comprobado una resistencia a las drogas específicas de esta última enfermedad mostraron, en los diferentes tejidos del cuerpo tales como piel, médula ósea, hígado, ganglio linfático, extensas zonas de necrosis, una formación muy pobre de granulomas, marcados cambios inflamatorios con predominio de neutrófilos y la presencia de abundantes bacilos ácidoalcohol-resistentes.

La evolución clínica de estos casos sugiere la diseminación miliar de la tuberculosis con lesión de los pulmones, pleura, materias fecales, meninges, médula ósea, sangre, ganglios linfáticos y piel. Su sobrevida media fue de 2, 1 meses (43).

Nambuya (108) describe en el examen histológico del nódulo linfático de pacientes con TB/SIDA, lesiones caseificadas con escasos o no visibles bacilos ácido-alcohol·resistentes (44%) y pobre celularidad reactiva (56%). Esta histología anérgica, no reactiva, también se la ha observado frente a la prueba de tuberculina de estos enfermos.

En Haití, Zaire y Mrica central una alta proporción de pacientes tuberculosos NIH seropositivos, muestran anergia cutánea a 5 unidades de tuberculina, lo que hace contraste con los pacientes TBNIH seronegativos (108-118).

Dos importantes factores han incidido en el desarrollo de la forma actual de tuberculosis y en el vertiginoso aumento de su incidencia: El cambio en el medio ambiente y la aparición del SIDA, a lo cual se ha hecho referencia.

Estos dos determinantes han modificado notablemente la respuesta inmune del organismo permitiendo una más fácil infección y una más precoz y más frecuente reactivación de la infección por el M. tuberculosis y la progresión hacia una enfermedad tuberculosa.

La tuberculosis que indudablemente es ocasionada por el Bacilo de Koch, está estrechamente ligada a factores sociales y económicos que rigen en determinadas regiones del mundo. Como lo ha afirmado muy recientemente el director de la O.P.S., “por más vacunas o campañas de detección precoz de la enfermedad, el riesgo de transmisión continuará presente mientras grandes sectores de la población vivan en condiciones de hacinamiento, insalubridad y desnutrición.

La tuberculosis sigue siendo un problema de salud pública en los países pobres donde el número de casos ha aumentado y se ha duplicado la población en los últimos 30 años”.(156) Existe, en efecto, una estrecha relación entre la situación socioeconómica y la incidencia de la tuberculosis, porque la desnutrición, el consumo indebido de drogas, la dureza del trabajo y el poco tiempo dedicado al descanso disminuye la resistencia del individuo a la infección.

La mala calidad de vida (hacinamiento, mala ventilación) y del lugar de trabajo, aumentan los riesgos de padecerla.

Capítulo 50. Aparición de Micobacterias Atipica8, Diferentes Al M. Tuberculosis

En los últimos años y coincidiendo con o dependiendo de la aparición del SIDA se ha hecho más frecuente la observación de especies atípicas de la tuberculosis y entre ellas como las más comunes: el M. avium y el intracellulare, las cuales por su gran similitud se las ha agrupado como el Complejo avium-intracellulare (MAIS), (147).

Lo usual es que estos microorganismos causen una enfermedad extrarrespiratoria, especialmente ganglionar o gastrointestinal; cuando hay compromiso pulmonar puede semejar la tuberculosis. El estudio diagnóstico es similar al de esta última entidad. La confirmación se logra sólo mediante cultivo y tipificación de la micobacteria. Al igual que en la TB, los hemocultivos tienen valor en la enfermedad diseminada.

De acuerdo con Patiño E.H. (159), desde la identificación en 1882 del Mycobacterium tuberculosis por Koch, se consideró este bacilo como “típico” y las otras especies descritas posteriormente como “atípicas”.

En 1954 apareció la clasificación del Runyon basada en las características de crecimiento de estas micobacterias (v. gr. crecimiento rápido o lento in vitro, presencia o ausencia de pigmento en la oscuridad o la estimulación lumínica, etc.).

Ultimamente este sistema ha caído en desuso y hoy se prefiere agrupar las Mycobacterias en cerca de 40 especies o complejos patogénicos para el ser humano, de las cuales las más importantes son:

M. leprae
Complejo M. tuberculosis
M. ulcerans
M. marinum
M. kansasii
M. szulgai
M. simiae
M. avium – Scrofulaceum- intracelulare (Complejo
MAIS)
M.xenopi
M. fortuitum.

Cada una de estas especies, por supuesto, se caracteriza por formas individuales de crecimiento, y respuestas bioquímicas.

Lo más importante a considerar como denominador común a estas especies atípicas es lo siguiente: Ausencia de transmisión persona a persona; resistencia a los quimioterapéuticos de primera línea y reacciones papulares de bajo diámetro a la prueba de tuberculina.

Aunque las mico bacterias atípicas suelen ser patógenas de piel y tejidos blandos principalmente, cualquier tejido del organismo puede ser comprometido, dando reacción granulomatosa y necrótica cuyo diagnóstico generalmente se hace en retrospecto y sólo un médico alerta sospechará la enfermedad sobre las bases de una completa historia clínica.

Hoy día estos microorganismos junto con el M. tuberculosis adquieren, como se ha dicho, una importancia capital con el advenimiento de los estados de inmunodepresión ya sea iatrogénicos o relacionados con infecciones por retrovirus.

Al igual que en la tuberculosis las personas expuestas desarrollan la enfermedad primaria rápidamente progresiva y rara vez infección subclínica. En este caso los ganglios linfáticos y meninges son frecuentemente afectados.

Como corolario es imperativo en aquellas lesiones purulentas crónicas hacer siempre biopsia y coloraciones para b.a. a.r. (bacilo ácido-alcohol-resistentes), y de ser positivos proceder a los cultivos y tipificación pues es la única manera de encausar la sospecha diagnóstica.

Hoy en día la amplificación de ADN y secuenciación de Acido Nucleico permiten hacer la confirmación de una especie de M. atípico (4, 97, 29, 111, 159).