La Tuberculosis, Epidemiologia

La tuberculosis es, en la actualidad, la enfermedad infecciosa más importante en el orbe. Se considera que anualmente aparecen en el mundo de 8 a 10 millones de individuos con esa enfermedad y que fallecen, como ya se ha dicho, alrededor de 3 millones de pacientes. Se calcula en 1.700 millones la cifra de afectados, es decir la tercera parte de la humanidad.

Para el año 2000 se espera 10.3 millones de nuevos casos por año y una mortalidad anual de 3.7 millones de enfermos tuberculosos.

La incidencia exacta actual, sin embargo, es desconocida ya que muchos casos pasan desapercibidos incluso por los mismos pacientes. Aproximadamente 1.800 casos de tuberculosis son diagnosticados post morten cada año en los Estados Unidos (149).

Muchos individuos presentan una reacción positiva a la tuberculina sin haber manifestado previamente signos de la enfermedad. Los casos reportados a los servicios de salud son muy inferiores al número de enfermos afectados. Se estima que en muchos países en desarrollo sólo se notifica la tercera parte de los casos de tuberculosis pulmonar confirmados por bacilos copia (48). En los países industriales este registro es también incompleto. En 1980, en los Estados Unidos sobre una población de 216 millones, 15 millones presentaban una prueba de tuberculina positiva, pero el número de casos activos de la enfermedad era solamente de 30.000.

La tasa de prevalencia para Colombia es aproximadamente de 170 por 100.000 habitantes. El riesgo de desarrollar la enfermedad en el paciente infectado se ha determinado entre e12 y el 5%, lo cual es aproximadamente de 20 a 50 veces mayor que en los países desarrollados (52). La tuberculosis sigue constituyendo un importante problema de salud pública y se considera que toda la población mundial calculada en 5.300 millones de personas, al menos 1.700 millones se encuentra infectada por el bacilo de Koch. E’l riesgo de la infección en los países desarrollados es menor del 0.5% en contraste con el 1.5% de Suramérica y del 1 al 2% de Colombia.

Dependiendo de los factores de riesgo, del 5 al 10% de los infectados se convierten en enfermos. La incidencia en los países en desarrollo es de 77 por 100.000 habitantes y en Colombia es muy variable de acuerdo a las circunstancias geográficas y socioeconómicas. La mortalidad en 1990 fue de 61 por 100.000 en los países subdesarrollados y en Colombia de 4.6 por 100.000. Todas estas cifras pueden ser mayores en la realidad.

Capítulo 20. Las Modificaciones en la Edad de Manifestación de la Enfermedad

Históricamente la infección tuberculosa ha sido más frecuente durante la niñez. Este predominio, sin embargo, se ha ido modificando con el tiempo, especialmente en los países industrializados en los cuales actualmente menos del 5% de los adolescentes reaccionan a la tuberculina y el pico de mortalidad por esta enfermedad, que antes estaba en la infancia, se encuentra ahora entre los 50 y 60 años.

En esos países, la tuberculosis es una enfermedad del anciano que adquirió el contagio en la juventud, antes de que la transmisión declinara. Hasta el año 1941 el 70% de los enfermos tuberculosos presentaban edades comprendidas entre 16 y 45 años; en 1985 ese 70% se refiere a los grupos de edades comprendidas entre los 36 y los 60 años.

En los países desarrollados como los Estados Unidos, la incidencia de la tuberculosis en niños menores de 15 años ha tenido un descenso anual del 6% a partir de 1962 (138). En estos países, como la Gran Bretaña, la principal fuente de infección está constituida por los inmigrantes que la aportan de naciones en las cuales la prevalencia de tuberculosis es muy alta. Por diferentes causas el inmigrante manifiesta su enfermedad a los 5 años, como promedio, después de su llegada al país, aparentemente debido a una reactivación endógena en la cual pueden influir factores nutricionales y sociales.

En los Estados Unidos, entre 1985 y 1990, como se ha dicho, hubo un aumento en la edad de manifestación de la enfermedad: del 19% en el grupo de niños menores de 4 años, 40% entre las edades de 5 y 14 años y, 44%, el aumento más significativo, en el grupo de adultos jóvenes, entre los 25 y los 44 años.(11)

En Colombia también se ha observado un descenso en los grupos de edades por debajo de los 45 años y especialmente en los menores de 14. Se ha mantenido igual, en cambio, en los pacientes por encima de los 60 años (Cuadro 6).

Capítulo 30. La Repercusión que ha tenido en la Tuberculosis la Aparición del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (Sida)

En la última década y a partir de la aparición de los primeros casos del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, se incrementó el número de casos de tuberculosis en el tercer mundo en general y en nuestro hemisferio en particular, al tiempo que apareció en los países industrializados. Tal vez no sea excesiva la denominación del “dúo maldito” que Chretien (27) ha dado a la asociación entre el SIDA y la tuberculosis (146).

La relación de SIDA y tuberculosis ha sido definitiva, tanto que ha podido ser demostrado que esta última enfermedad puede ser la primera manifestación del SIDA. El Centro de Enfermedades de Atlanta incluye en 1987la tuberculosis como manifestación del SIDA, y considera que es una “infección oportunista indicadora de su enfermedad”. En Méjico (128), igualmente, la infección por M. tuberculosis se considera una manifestación o indicador del SIDA. De un total de 650 pacientes con SIDA en ese país, en 50 se estableció un diagnóstico de tuberculosis.

La interacción entre el virus del Síndrome de la Inmunodeficiencia Humana y del Micobacterium ha contribuido a una reactivación mundial de la enfermedad. En personas infectadas por el VIH, el bacilo encuentra un sistema inmunitario debilitado y muy propicio para su proliferación. En el enfermo tuberculoso se acorta considerablemente la manifestación de la infección por el VIH. La confecciones tan frecuente que la tuberculosis casi constituye una epidemia parecida al SIDA. Un 30 a 50%de los pacientes infectados por el VIH presenta tuberculosis con comitantemerite.

El 60%(27 de 45) de los inmigrantes haitianos con tuberculosis llegados a los EE.UU. entre 1980 y 1983 desarrollaron SIDA (118).

La relación SIDA-TBes tanto más importante cuanto se sabe que el número de pacientes con SIDA ha crecido y seguirá aumentando en forma impresionante.

En el informe de la OMS a finales del año 1989 reportó 203.599 casos de SIDA en el mundo y cerca de 5 millones de individuos infectados (58)

En un estudio del New Engl. J. Med. de 1992(66)se sostiene que el número de personas hospitalizadas con VIH seropositivo en Estados Unidos, en el año 1990 fue de 225.000. Una análisis anónimo de casi 200.000 muestras, provenientes de 20 centros hospitalarios de 15 ciudades estadounidenses mostró una prevalencia de seropositividad global para el VIH del 5%, con un rango de 0.2 y 14.2% en los diferentes hospitales. Solamente una tercera parte de los infectados por el VIH tienen síntomas relacionados con la infección en el momento de la admisión o la valoración. Con base en estos datos se estima, pues, que en el año 1990, en los Estados Unidos hubo 225.000 infectados por el VIH, admitidos en el hospital.

Las estadísticas que transcribe la O.M.S. en el año 1992muestran una incidencia mundial de 520.000 enfermos y de 12 millones de individuos afectados, aclara que existe un subregistro de infección del 90%y de enfermedad del 70%. Calcula para el año 2000: 10 millones de enfermos y 40 millones de individuos infectados. Las cifras de enfermos de SIDA en América aparecen en el cuadro 7.

La incidencia exacta del SIDA en Colombia es sin embargo desconocida, ya que de acuerdo con el Ministerio de Salud hay un subregistro muy alto. En efecto, según estudios oficiales, sólo se declara oficialmente uno de cada 10 casos. Hasta abril de 1993 se habían registrado 3.304 enfermos y los casos seropositivos para el VIH era de 2.855, lo cual daba hasta entonces un total de 6.159 (Cuadros 7ª y 7B).

De acuerdo con la Secretaría de Salud de Bogotá (157) el SIDA ha ido aumentando en incidencia desde su aparición entre nosotros en el año 1984 (Cuadro 8).

No hay duda, tal como lo declara Torres (145), que la infección VIII/SIDA, es hoy en día, la condición que mayor riesgo conlleva de conversión de infección a enfermedad tuberculosa; este riesgo es casi 300 veces mayor que el que se presenta en la población general. Esta evidencia significa que los países con alta prevalencia de infección y enfermedad tuberculosa se verán enfrentados a un agravamiento del problema de salud pública que genera la tuberculosis.

En Haití y en algunos países del África Central, la tuberculosis es por encima de la neumonía por P. carinii, la complicación infecciosa más frecuente de los pacientes con SIDA, apareciendo hasta en el 65% de los enfermos durante el seguimiento. En Colombia se cree que la tuberculosis es más frecuente que el P. carinii, como causa de enfermedad respiratoria en pacientes con VIH/ SIDA. Durante 1990 se diagnosticaron en el Hospital Santa Clara de Bogotá 2 pacientes con la asociación de SIDA/tuberculosis y se espera su aumento progresivo. El porcentaje de presentación clínicoradiológica de la tuberculosis en pacientes con SIDA es inusualmente alto, por lo que resulta necesario tener presente esta asociación para hacer un diagnóstico temprano.

El SIDA facilita la infección tuberculosa y el desarrollo de la enfermedad al bajar las defensas del individuo infectado por el VIH.

(*l Cotrans R., Kumar v., Robbins S.L.: RobbinB Pathologic HaBiB of dlBeaBe, 4th. Ed. W.B. Saunders Co. Philadelphia 1989 (158).