Enfermedad Diverticular del Colon, Tratamiento

Después de un ataque agudo de diverticulitis no complicada, el tratamiento quirúrgico depende de su intensidad y de la respuesta al tratamiento médico. Se aconseja la Resección electiva después de ocho semanas del episodio agudo; este período de tiempo permite la resolución de la reacción inflamatoria y efectuar la operación durante una etapa inactiva de la enfermedad, con preparación adecuada del colon (2, 4, 8, 18, 19,24,34).

La resección debe incluir la totalidad del sigmoide hasta un nivel que permita la extirpación del intestino inflamado y edematoso (8). No es necesario resecar todo el colon que contenga divertículos, pero la anastomosis sí debe practicarse en un área libre de divertículos, con riego sanguíneo satisfactorio y sin tensión (1,8).

Como alternativa en las anastomosis bajas o difíciles se puede emplear el aparato de suturas mecánicas (8).

La morbilidad en este grupo de pacientes varía de 18 a 23%, y con cifras de mortalidad de 1 a 2,6% (8).

Después de la resección del colon, un 2 a 7% de estos pacientes pueden volver a presentar un nuevo ataque agudo, o de recurrencia tardía (4, 8).

En la enfermedad diverticular complicada, perforación ysus secuelas, el manejo ha estimulado numerosas controversias y los índices de moroi-mortalidad son muy variables, dependiendo del cuadro clínico que se presente (1, 12, 14, 15,20,24,26,39).

Se considera que la resección primaria del segmento enfermo del colon constituye parte importante del tratamiento quirúrgico de la enfermedad diverticular complicada; se elimina de esta manera el origen de la inflamación y la posible fuga peritoneal continua del contenido del colon, y en ocasiones se aclara cualquier duda diagnóstica (8, 14, 18,20,26). (Vea también: Enfermedad Diverticular del Colon, Clasificación Clínica)

La mortalidad en este grupo de pacientes aumenta por infección persistente, peritonitis fecal, hipotensión o choque preoperatorio y por la duración prolongada de los síntomas (8).

La tasa de mortalidad en resección del colon por diverticulitis complicada es de un 8.3% y la morbilidad de un 22% (8).

En las etapas 1 y 11 se aconseja la resección y anastomosis primaria, si hay dudas de la seguridad de la anastomosis puede complementarse con una colostomia proximal protectora (1, 8). Gráfica No. 6.

La decisión de practicar la anastomosis suele depender del estado del colon, su contenido, los tejidos circundantes y la experiencia del cirujano (8, 18, 19).

Algunos autores en la etapa 11 consideran que debido al grado de compromiso de los órganos vecinos, un absceso maduro con pared bien limitada, puede ser tratado por drenaje, colocando una sonda guiada por ultrasonido o por T.A.C. o si es el caso practicar drenaje intraperitoneal (16,30).

El drenaje percutánco puede obviar o posponer la operación abdominal definitiva, aunque el índice comunicado de fracasos varía de un 14 a 53%; el drenaje, quizás, sea el procedimiento inicial preferido (8).

Las personas, en este grupo, que requieren de una cirugía amplia, o más extensa, se beneficiarían mejor mediante la resección y cierre tipo Hartmann, pues la formación de una fístula mucosa suele ser difícil o imposible, por la inflamación y el acortamiento asociados del mesenterio (8, 12, 15, 18,31) Gráfica No. 7.

El uso de las suturas mecánicas, o grapadoras, para la reconstrucción rectal ha facilitado el restablecimiento de la continuidad intestinal (8).

En las etapas III y IV de Hinckey, citadas por Chappuis (8), la resección primaria, colostomia terminal y cierre tipollartmann, constituye la combinación ideal y preferida, aunque una alternativa podría ser la anastomosis primariacon colostomia proximal protectora.

La mortalidad, en casos de Hartmann, es de 4, 5% Y la morbilidad del 23% (8, 12, 18).

Smithwick apoyó mucho el uso del procedimiento quirúrgico, para este tipo de pacientes, en tres etapas: 1 – Colostomía; 2- Extirpación del segmento enfermo del colon; y 3- Cierre de la colostomía (8, 18, 23). Gráfica No. 8.

Este tipo de tratamiento ha demostrado que la colostomía proximal, como primera etapa, no detiene las contracciones segmentarías del colon sigmoide y por lo tanto persisten las zonas de alta presión en el segmento distal del colon con escape de su contenido intraluminal a la cavidad peritoneal persistiendo y agravando el cuadro de peritonitis.

La mortalidad, en este grupo de pacientes, es de 26 a 30%, y la morbilidad hasta de un 50%. (14, 20).

Es importante analizar, además, el tiempo de duración de hospitalización, incapacidad laboral y social, de acuerdo a cada una de los tipos de intervenciones quirúrgicas practicadas (18, 19).

Hackford (19) en una revisión de 140 pacientes con diverticulitis complicada, intervenidos entre 1.967 y 1.982 en la Lahey Clinica quienes le practicaron diferentes tipos de cirugías, informa, en un análisis retrospectivo, que pacientes con un solo tiempo de cirugía se acompañó de una duración media de hospitalización de solo 21 días, con tres semanas de incapacidad; los sometidos a operación en dos tiempos, la duración de la hospitalización se elevó a 31 días con incapacidad de docc semanas; y los operados en tres tiempos pasaron 52 días en el hospital y con siete meses de incapacidad (19).

Este dato debe considerarse de mucha importancia en nuestra crisis económica actual de los hospitales nacionales.

Fístulas

Tratamiento.- La mayor parte se forman espontáneamente, generalmente se abre un absceso a una víscera contigua, o a los tejidos adyacentes, también se puede desarrollar como el resultado del drenaje de un absceso, o de una alteración o filtración anastomótica. La más común es a fejiga, en promedio de 2 a 4% (5, 7, 8, 12, 14,26,32, 34, 36, 40, 41, 44, 45).

Formada la fístula, el absceso se descomprime y la reacción inflamatoria se resuelve por completo, esto permite practicar una resección primaria con anastomosis (8).

Clínicamente puede apreciarse neumaturia o infecciones urinarias a repetición y en ocasiones rebeldes al tratamiento médico. Un urograma, cistografía, y a veces pielografía sirven para demostrar el desplazamiento u obstrucción del ureter, compresión extrínseca de vejiga o la comunicación con el intestino. Una cistoscopia puede demostrar la apertura o comunicación a la vejiga (8).

Ya se mencionó la conveniencia y utilidad del T. A. C. (22, 30, 37). El tratamiento ideal es la cirugía electiva, con colon adecuadamente preparado, practicando resección del trayecto fistuloso y del segmento comprometido del colon con divertículos y con anastomosis primaria termino-terminal; si hay defecto de la pared vesical, en caso de ser posible, se debe suturar; se aconseja, también interponer un pedículo de epiplón entre colon y vejiga, y dejar una sonda vesical por un mínimo de siete días (8).

Estenosis. Tratamiento

La obstrucción o estenosis completa, secundaria a enfermedad diverticular, es poco común; generalmente, en la mayoría de los casos, es de tipo parcial y se resuelve con el tratamiento médico (5, 8, 12,33,34,36,39,40,45).

Es necesario descartar carcinoma, u otro tipo de neoplasia; con carcinoma se asocia en un 5 a 8%, por lo cual una colonoscopia y biopsia aclaran o confirman el diagnóstico (6,29).

Cuando está indicada la cirugía se aconseja realizarla en forma electiva, practiando una resección y anastomosis primaria; sin embargo algunos autores sugieren resección con colostomia proximal y cierre tipo I-Iartmann; este tipo de intervención puede ser la ideal en casos de obstrucción aguda completa. Si hay dudas de malignidad debe practicarse una cirugía como para carcinoma, inclusive una resección total del colon con anastomosis ileo- rectal primaria (3, 8, 12, 18,33,34).

Hemorragia por enfermedad diverticular del colon

Se ha demostrado que hay un aumento de la vascularidada nivel de los divertículos, la inflamación oü’1siona erosión de estos vasos, o también el trauma fecal, permitiendo una hemorragia que a veces puede ser masiva o severa (3, 5, 9, 10, 17, 34, 36, 40, 45).

La hemorragia se presenta en un 6 a 10% en pacientes mayores de 60 años y con larga evolución de su enfermedad; menos frecuente en casos de diverticulitis, pues la inflamación generalmente, causa trombosis de los vasos; sin embargo, en el lado derecho, la diverticulitis puede originar hemorragia profusa, por esto es de suma importancia, aclarar y localizar el sitio de la hemorragia antes de definir una conducta quirúrgica.

Un 60 a 70% de las hemorragias masivas del colon se originan en una enfermedad diverticular (33).

Su tratamiento es médico, controlando el estado de hipovolemia con transfusiones adecuadas; un alto porcentaje cede espontáneamente, o con el tratamiento médico conservador. Si persiste la hemorragia se debe practicar una arteriografía selectiva para localizar el sitio, extensión y aclarar, desde luego, otras lesiones diferentes, como una anomalía arteriovenosa (displasia del colon), la cual se localiza, generalmente, en el lado derecho, o una colitis isquémica (lado izquierdo del colon). Grúfica No. 9.

A su vez permite la aplicación intra-arterial de vasoconstrictores, como Pitresin o Vasopresina, en dosis de 0.2 m19. porc.c. por minuto, con bomba de infusión, por 15 minutos y controlando radiológicamente; o de la embolización de un coagulo autólogo, o también, la apliü’1ción de presión directa por medio de un cateter de Fogarty. Cualquiera de estas maniobras permite controlar la hemorragia, estabilizar el paciente y planear un tipo adecuado de resección del colon (17, 36, 45).

Otro medio diagnóstico, especialmente en hemorragias leves, o moderadas persistentes, es el estudio con medicina nuclear, empleando glóbulos rojos marcados o Tenesio-99 (17, 40). Si aún después de todas estas medidas persiste la hemorragia sin poder aclarar su origen y el paciente requiere de una intervención quirúrgica, se indica la calectamiasubtotal, o aún total, con anastomosis íleo-rectal (17, 34, 40).

Las resecciones a ciegas se han abandonado, pues este tipo de cirugía controla muy poco o nada, la hemorragia, y en la mayoría de los casos estos pacientes requieren de nuevas intervenciones quirúrgiü’1s (17, 33).

Se ha mencionado que en ü’1s0s de hemorragia por divertículos un colon por enema con medio baritado sirve para controlarla, pues parece que el bario tapona el cuello del divertículo deteniendo así el sangrado (5, 36).

La colonoscopia en hemorragia masiva del colon no es fácil de practicar y por lo tanto poco ayuda en el diagnóstico (5, 17,40). La morbilidad y mortalidad con cirugía en este tipo de complicación son bajas (33).

Divertículos del colon derecho

Se presentan en menos del 1%, aunque otros describen un 2 a 3%, generalmente localizados en el ciego, o en el ascendente; cuando se inflama su cuadro clínico simula una apendicitis, y como tal se interviene quirúrgicamente (5, 17,27,33,34,35,43, 45).

A veces se presenta como masa inflamatoria, plastron, semejando una neoplasia maligna. Su manejo, en estos casos, de acuerdo a las condiciones locales y duda diagnostica, puede requerir de una colectomía derecha, o de una resección local amplia, con cierre primario; otros aconsejan una colostomía temporal derecha (8, 27).

Resumen

La diverticulosis del colon es una enfermedad de la civilización e industrialización modernas, aumenta progresivamente con la edad, con una incidencia global de un 5 a 6% y es rara en menores de 40 años de edad. No hay predominio de sexo.

Caracterizada por herniación de la mucosa y submucosa a través de la muscular a nivel de puntos débiles de la pared del colon como consecuencia de un aumento en la presión intraluminal, siendo el colon sigmoide más sensible para su localización.

La carencia de fibras naturales y bajo residuo en la dieta originan aumento en la segmentación del colon, poco volumen en la materia fecal y un tiempo de tránsito lento.

Es, pues, una enfermedad compleja, con fenómenos de tipo anatómico, funcional, degenerativo, dietético y aún genético.

Se encuentra asociada a obesidad, diabetes, hipertensión arterial, coronariopatías, enfermedades pulmonares crónicas, hepatopatías, colelitiasis, etc.

En un 50% el síntoma inicial de la enfermedad puede ser una diverticulitis aguda complicada. Es importante determinar si una perforación es periférica, intramesentérica o libre (peritonitis), pues el tratamiento difiere para cada una de ellas.

Lesiones pre y malignas inciden en un 3 a 8% en pacientes con divertículos, por lo cual una colonoscopia y biopsia están indicados para aclarar y definir una conducta.

Los estudios con T. A. C. ayudan al diagnóstico en casos agudos y complicados, facilitando, a su vez, el drenaje percutáneo de los abscesos.

La mejor forma de tratarla es prevenirla, indicando una dieta adecuada que se consigue con un cambio en la calidad de vida durante la infancia, o en la adolescencia, y aún en la vida adulta temprana, incluyendo educación en la niñez, costumbres, vida familiar, etc. (28).

El tratamiento impone una dieta rica en fibras vegetales naturales (cereales, legumbres, verduras, salvado), antiespasmódicos, y agregar aditivos de volumen fecal, como metiIcelulosa, coloides hidrófilos, para aumentar masa fecal y facilitar su expulsión.

La cirugía está indicado en:

1- Enfermedad persistente o ataques recurrentes de diverticulitis;
2- Complicaciones; y,
3- Dudas para descartar carcinoma.

En las complicaciones, cuando requieran intervención quirúrgica, se recomienda resección del segmento’ de colon afectado con anastomosis primaria, obteniendo así una morbi-mortalidad bajas y con menos días de hospitalización e incapacidad. ‘

El uso de grapadoras mecánicas ha contribuído a la técnica operatoria y mejoría del pronóstico.

La morbi y mortalidad pueden evitarse eliminando operaciones que la experiencia ha demostrado no son satisfactorias para el tratamiento de la enfermedad diverticular del colon. Se puede conseguir reducción de dichos índices si aconsejamos una Resección electiva, en pacientes muy bien seleccionados y antes de desarrollar cualquier complicación. Gráficas Nos. 10 y 11.

Se debe elegir la operación que pueda brindar al enfermo la mejor oportunidad de sobrevivir; para esto es importante tener en cuenta las siguientes normas: 1- No hay método fijo; 2- La operación depende de cada paciente; 3- La decisión debe ser correcta; 4- Asegurar superviviencia; y 5- No sistematizar una conducta.

No olvidar, según Wangesteen, citado por CoIcock (9) que la “muerte es más grave que una recidiva”.

Enfermedad diverticular del colon

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Gonzalo López Escobar. M. D. – F Á.CS.