Cumplimiento y Adhesión al Tratamiento, Médicos

Las intervenciones propuestas para proveedores de salud se refieren a aspectos organizacionales y de estilo de mensaje verbal y escrito. Entre las deficiencias mayores halladas en facultades de medicina norteamericanas, una de las más agudas se refiere a las habilidades inter-personales profesionales de entrevista y de comunicación efectiva con el paciente y su familia (7).

Básicamente, los puntos importantes para una entrevista técnica (y por ende más “humana”) pueden resumirse así:

1) una vez extraída toda la información médica pertinente, deberá averiguarse sobre las preocupaciones del paciente en general y, en específico, respecto de la enfermedad por tratarse; por ejemplo, cómo se sintió cuando comenzaron los síntomas, y qué partes de su vida, sexual u otras ha afectado la enfermedad; al respecto es curioso que los médicos muy rara vez averiguan por problemas sexuales esperando a que los pacientes los mencionen sabiendo que éstos rara vez lo hacen espontáneamente;
2) deberá averiguarse sobre las expectativas del paciente respecto del diagnóstico y tratamiento y explicar a saciedad por qué no o por qué sí se cumplirán;
3) se deberá informar, en lenguaje común y evitando la jerga médica, el diagnóstico y la Glusa de la enfermedad;
4) se deberá resumir cada unidad lógica de la entrevista, aclarando lo que el paciente dicc para cerciorarse de que ambos, médico y paciente han comprendido bien lo que el otro comunicó y para ayudarle al paciente a formular dudas e inquietudes, estimulándolo para que escriba, en su casa, las dudas que tenga con objeto de absolverlas en la siguiente consulta (40).

Los anteriores puntos se basan en la fundamentación experimental de las condiciones que permiten una mejor comprensión y memoria de un mensaje (41). Aquí es obvia la necesidad de una enfermera ambulatoria que reciba las llamadas telefónicas que no se harán esperar con estas estrategias y resuelva gran cantidad de preguntas; que no requieren del tiempo del médico.

Uno de los puntos débiles que se ha encontrado en el entrenamiento médico de habilidades inter-personales es el referente a la entrevista pues estas habilidades ni se enseñan técnica y sistemáticamente, ni se evalúan de modo alguno. Existen diversas técnicas de entrevista psicológica (más adecuada para los fines de una entrevista médica que las técnicas psiquiátricas) que evalúan diversos aspectos tales como empatía, entidad de información extraída, etc.

Un excelente formato es el propuesto por Foley y Sharf (cit en Flaherty, 40) que evalúa sistemáticamente tanto la jerarquización y metas de la entrevista médica, como diversos aspectos relacionados con canales óptimos de comunicación, empatía y capacidad de explorar aspectos indirectamente relacionados con la condición del paciente. Ver figura 3.

Cuestionario auto evaluación

Como estrategias específicas, en cualquier entrevista terapéutica se recomienda explicitar las categorías de lo que se va a decir antes de dar la explicación, repetir y resumir cada punto importante de lo que se dijo y emplear conceptos específicos y no consejos generales (fig 4).

Tipo de formato

Desafortunadamente, las anteriores son habilidades que solamente se aprenden practicando y siendo evaluado durante el ejercicio. Es reconocido que, a falta de entrenamiento específico, el residente 3 estará cometiendo los mismos errores de entrevista que cuando era interno, sólo que en su tercer año es más eficiente en recolectar información médica (40). Lo mismo vale para las enfermeras.

Es decir, sus habilidades para hacer una anamnesis habrán aumentado (porque éstas se enseñan y duramente) pero sus habilidades de entrevista (que también pueden y deben enseñarse) estarán en el mismo nivel por simple y llana falta de supervisión y entrenamiento. Es así como se dan muchos patrones de interacción médico paciente que no optimizan la eficiencia de los servicios dados.

Entre estos, cabe destacar aquellos en las que hay un antagonismo directivo del médico (dispara preguntas ignorando y agrediendo al paciente por su ignorancia o falta de claridad), aquellos en los que el médico ignora al paciente y “cree” saber mejor que éste sus dolencias o se cree con el derecho a “regañar” al paciente, aquellos en los que hay un médico pasivo ante un paciente activo y agresivo, aquellos en los que la relación es tan amistosa que se pierde información y objetividad para el diagnóstico y tratamiento y aquellos en los que nunca se da una integración médico-paciente y cada cual, a la larga, deduce conclusiones bien diferentes (35), para no mencionar casos de irrespeto y grosería que deberían sancionarse drástica e inmediatamente. O sea, el respeto al paciente es condición necesaria pero no suficiente para una comunicación efectiva.

Ahora bien, para imponer la prácticas de respeto deben imponerse controles y consecuencias al irrespeto y es aquí donde todos los estamentos universitarios e institucionales en Colombia estamos fallando.

Con frecuencia además, se viola uno de los principios fundamentales de la psicología ya que muchos médicos piensan que si “asustan” o “regañan” al paciente, éste acatará mejor el tratamiento. Desde hace tiempo ya, se tiene establecida la “curva de ejecución humana” (fig. 5) según la cual, a niveles muy bajos y muy altos de motivación y/o ansiedad, la comprensión y la ejecución en una tarea disminuyen radicalmente (25. 26).

Curva de ejecución

Repetidamente se ha demostrado en medicina comportamental que los niveles muy altos de ansiedad dan cuenta de la evitación de los pacientes a buscar ayuda médica, como sucede con frecuencia ante los primeros síntomas de infarto, o cuando hay signos premonitorios de cáncer y otras condiciones médicas de alto riesgo (1). Igual cosa sucede con el mantenimiento de un régimen (42).

Así, es necesario buscar un equilibrio óptimo para que cada paciente acepte su enfermedad con una reacción dimensionada a la realidad, o sea, sin demasiada despreocupación y por otro lado, sin pánico que no beneficia a nadie. En cuanto a las amonestaciones, a veces agresivas y en ocasiones ofensivas, ante paciente que no acatan, C<‘1berecordar que éstos no son modos ni eficientes ni saludables de comunicación en niños o en adultos. Generalmente, en medicina, el “regaño” tiene como resultado el que el paciente se sienta incompetente para manejar su problema y disminuido moralmente ante el médico, pero rara vez resulta en un cambio positivo puesto que eleva el nivel de ansiedad y no promueve habilidades enfrentamiento, que es lo que, a la postre, el médico que “regaña” está tratando de obtener.

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