Avances Recientes en Traumáticos Raquimedulares

JAIME G. GOMEZ, M.D.
Profesor asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Miami, Florida.
Director Emérito, Instituto Neurológico de Colombia.
Miembro de Número, Academia Nacional de Medicina.

Introducción

En el último decenio ha habido un incremento notable en el conocimiento científico sobre las lesiones traumáticas de la columna vertebral y la médula espinal gracias al trabajo de diversos grupos interesados en descubrir las causas intrínsecas y los mecanismos fisiopatológicos causantes de las lesiones secundarias medulares. Por estas razones hemos considerado de interés revisar el caudal de información generada en los últimos años y actualizar los conceptos sobre este importante tema.

Las lesiones raquimedulares han sido conocidas por lo menos desde hace cinco mil años, cuando cirujanos egipcios escribieron el primer tratado de medicina conocido gracias a los estudios de Edwin Smith en el siglo pasado y a la traducción de los jeroglíficos por James Breasted en 1927. En este importante tratado se describen seis casos de traumatismos raquimedulares de diferente intensidad.

El tema es de gran importancia social y económica, pues se estima que en los Estados Unidos, por ejemplo, se presentan entre 10.000 y 20.000 nuevos casos todos los años como resultado de diferentes clases de accidentes. Alrededor del 80% son personas de menos de 30 años y se calcula que cada enfermo representa una pérdida aproximada de un millón de dólares al año.

Métodos Experimentales

En 1911, AlIen describió el método experimental para cuantificar las lesiones raquimedulares, el cual ha persistido con modificaciones, hasta la actualidad. El aparato consiste básicamente en un tubo con una extremidad colocada directamente sobre la duramadre de la médula y a través del cual se deja caer un peso, lo cual permite establecer una unidad de centímetros por gramo, con el objeto de poder reproducir las condiciones experimentales.

Según AlIen, un impacto de 450 cm/gm produce parálisis permanente en el perro. En el trabajo original de este autor se vislumbraba, ya desde esa época, que la lesión medular no es causada solamente por la interrupción traumática e los axones neuronales sino también por algún mecanismo químico responsable de la falta de conducción nerviosa.

Desarrollo de la Neurofarmacología

A comienzo de los años 70, Osterholm y col., en una serie de publicaciones sobre sus estudios experimentales, concluyeron que la isquemia postraumática era producida por la vasoconstricción secundaria a la liberación de norepinefrina. Aun cuando estos resultados no pudieron ser confirmados, Osterholm tiene el gran mérito de haber despertado el interés de los investigadores sobre los mecanismos bioquímicos relacionados con los traumatismos raquimedulares.

Consideraciones Clínicas

Después del período de “shock espinal”, caracterizado por la presencia de parálisis fláccida (correspondiente a la conmoción cerebral) con una duración de cuatro a seis semanas, la parálisis se convierte en espástica con las características de las lesiones de la neurona motora superior. La parálisis compromete, también, las funciones de los esfínteres y el sistema nervioso autónomo.

Según la localización de la lesión se pueden encontrar diferentes complejos sindromáticos:

El síndrome de lesión anterior produce cuadriplejía con preservación de la propiocepción transmitida por los cordones posteriores de la médula.

En el síndrome central de la médula la parálisis es más intensa en las extremidades superiores que en las inferiores y hay cambios sensitivos variables.

El síndrome de hemisección medular, descrito por Brown-Sequard, produce parálisis y trastorno de la sensibilidad propioceptiva ipsilateral con analgesia y termoanalgesia contralateral.

En el síndrome de la Cola de Caballo se encuentran alteraciones de la neurona motora inferior de las extremidades inferiores.

Mecanismos Fisiopatológicos

Aun cuando la mayor parte de las lesiones traumáticas raquimedulares no produce sección medular, la lesión se hace irreversible algunas horas después del traumatismo por un complejo mecanismo bioquímico secundario, resultante de la disminución del flujo sanguíneo, vasoconstricción de la microcirculación espinal, isquemia y edema del tejido nervioso con la subsecuente necrosis neuronal. (Gráfica 1).

Los fenómenos fisiopatológicos y bioquímicos posiblemente se inician con la isquemia y hemorragias petequiales o de mayor tamaño dentro de la médula espinal. La liberación de hierro de la hemoglobina y la misma anoxia isquémica dan lugar a la liberación de radicales libres, prostaglandinas, leucotrinas, en la cual intervienen cambios electrolíticos del sodio, potasio y calcio. Estos cambios desencadenan superoxidación, dan origen a reacciones de la peroxidasa lípida con autodestrucción de las membranas celulares. Se sabe que este proceso se inicia con el traumatismo y persiste en las horas siguientes.
(Oemopolus y col.).

Radicales Libres

Los radicales libres fueron descubiertos cuando se estudió el proceso de rancidez de las grasas y aceites almacenadosy se demostró que era producido por dichos elementos. Se sabe que la mayor parte de las sustancias químicascontiene dos electrones en la órbita externa. Los radicaleslibres poseen un número impar de electrones por lo cualejercen su acción tóxica al combinarse con los componentesquímicos de los tejidos afectados.

La reperfusión de los tejidos isquémicos genera grancantidad de radicales de oxígeno los uales desencadenan el proceso de la peroxidación de los lípidos con destrucción de las membranas celulares, alteración de los endotelios de los capilares, liberación de ácidos grasos libres, aumento del ácido arachidónico y de sus metabolitos: Tromboxane, y de las prostaglandinas PGE y PGF2, productos con marcado efecto vasoconstrictor y promotores de fa agregación plaquetaria.

Ultimamente se ha reconocido también la importancia de la acción tóxica de algunos aminoácidos neurotransmisores como el aspartato y el glutamato.

Experiencias Neurofamacológicas

Como resultado del descubrimiento de los fenómenos descritos anteriormente, se piensa en la actualidad que sería posible controlar farmacológicamente en la eseena del accidente o en las primeras horas, la cascada de alteraciones bioquímicas productoras de la lesión secundaria y se considera posible que sea el primer paso para poder contribuir a la posibilidad de regeneración del tejido nervioso mediante la administración de los Factores de Crecimiento Nervioso (NGF) o de otros factores de crecimiento epidérmicos, de las células de Shwann, detener el desarrollo de los fibroblastos, controlar el proceso de cicatrización y permitir el crecimiento de los axones.

Tomados en consideración los diversos mecanismos fisiopatológicos comprometidos en la producción de las lesiones secundarias, se ha utilizado una amplia gama de productos farmacológicos o de otros métodos, algunos de los cuales resumiremos a continuación:

Depuración de Radicales Libres

Desde hace varios años se conoce la acción antioxidante de algunas sustancias como las vitaminas C y E, minerales como el selenio y enzimas como la superoxidismutasa y la catalasa. La superoxidismutasa (SaO) es una proteína con poder anti-inflamatorio derivada de órganos bovinos, vegetales o algas marinas. Estudios experimentales realizados por Gómez (1979) mostraron la reducción del edema cerebral en el modelo experimental canino. Cuevas y col. (1989) consideraron útil la sao en la prevención de las secuelas producidas por la isquemia experimental en el conejo.

Antagonistas de los Opioides

Los primeros resultados relacionados con las catécolaminas no pudieron ser reproducidos por otros investigadores. Posteriormente se iniciaron las experiencias con los antagonistas de los opioides, basados en su utilidad en el shock traumático, se pensó que podían utilizarse en el shock medular y se postuló la hipótesis de su acción producida por bloqueo de los receptores opioides kappa. En experimentos más recientes Simpkins y col. (1986) Y Sharp y col. (1987) creen que su efecto se debe a la destrucción de los radicales libres.

Los resultados con Naloxone en diferentes dosis y en diferentes modelos experimentales han sido contradictorios: experimentos realizados por Black y col. (1986) en ratas con diferentes dosis de 10, 100 Y 150 mgr/kg, por vía intraperitoneal o subcutánea, no tuvieron respuestas diferentes a las del placebo.

Ziteli y col. (1988), no encontraron útil el Naloxone en ratas. Arias (1987) coneluyó que TRH y Naloxone, tienen actividad terapéutica importante en el tratamiento de los traumatismos raquimedulares en ratas. Haghighi (1987) no consideró útil el Naloxone en experimentos agudos realizados en gatos. Long, Martínez-Arizala y col. (1986), después de revisar el tema concluyeron que había evidencia que el Naloxone era útil en conejos y gatos pero no en ratas, lo cual probablemente se debe a la falta de recéptores kappa en estos animales.

Young y col. (1988) concluyeron que eran necesarias megadosis de Naloxone y metilprednisolona para obtener resultados en la recuperación funcional en gatos. En segundo lugar, que la administración combinada de los dos productos aumenta la mortalidad de los animales y, tercero, que los estudios no mostraron cambios significativos en el aspecto histopatológico de las lesiones.

Flamm y col. (1985), utilizaron el Naloxone en ensayos clínicos de Fase 1 en enfermos con traumatismos raquimedulares y no encontraron manifestaciones tóxicas con las dosis utilizadas.

Para avanzar en este campo se han desarrollado antagonistas opioides más potentes y con vida media más prolongada como el Nalmefene, el cual fue utilizado por Faden y col. (1988) en ratas con dosis de 100 Dg/kg administrada 60 minutos después del impacto. Los autores encontraron que 87% de los animales pudieron caminar en contraste con 36% de los animales de control. La droga, aparentemente, tiene un alto índice terapéutico. Los autores vislumbran la posibilidad de administrar la droga en la escena del accidente para proteger al enfermo durante el transporte y la estabilización subsecuente.

Lazaroides

Nuevas modalidades terapéuticas con el desarrollo de aminoesteroides sin acción glucocorticoide, provenientes de modificaciones sintéticas de la metil-prednisolona, han demostrado experimentalmente protección de las neuronas contra los efectos del trauma. Se piensa que la acción farmacológica radica en el poder de controlar la peroxidación lipídica generada por los radicales libres. Hall y col. (1988) demostraron recuperación del 75% de las funciones neurológicas normales en gatos, cuatro semanas después del traumatismo, después de la administración de U74006F durante 48 horas.