PP-Omas y Gastrinoma – Sindrome de Zollinger – Ellison

E. PP-Omas

Alrededor del 50% de los apudomas pancreáticos secreta PP además de su producto principal, y el PP en pacientes con estos tumores es usualmente más alto que el medido después de comidas en sujetos control; células productoras de PP se han visto en el 39% de insulinomas, 67% de glucagonomas, 50% de vipomas, 17% de gastrinomas y 33% de ACTH omas. En PP plasmático se ha sugerido como un marcador para los apudomas pancreáticos, aunque esto es muy discutido.

Hay sólo unos pocos casos conocidos de tumores que secretan únicamente PP y estos tumores son cl ínicamente silenciosos, no indican un posible papel fisiológico del PP. La secreción tumoral de PP parece ser autónoma, no suprimida por la atropina, a diferencia de la liberaciór. Normal de PP. Una concentración plasmática, en ayunas, de PP sobre 300 pmoLlL. Sugiere que la secreción es tumoral (46) (Tabla No. 3).

F. Gastrinoma – Sindrome de Zollinger – Ellison

El 29 de abril de 1955 Robert Zollinger y Edwin Ellison, médicos cirujanos de la Universidad de Ohio en Columbus, presentaron ante la asociacion quirúrgica americana en Filadelfia los primeros casos de apudomas pancreáticos asociados a úlceras pépticas primarias del yeyuno (47).

Hoy en día está completamente establecido que esta enfermedad es causada por un tumor del páncreas o el duodeno que secreta una cantidad excesiva de gastrina. Por ende, el término más adecuado por utilizar es el de gastrinoma, en especial porque algunos elementos del síndrome como la hipersecreción gástrica o la úlcera péptica pueden estar ausentes (48). Representan del 20 al 25% de los tumores pancreáticos de los islotes.

1. Manifestaciones clínicas

El promedio de edad en que se han diagnosticado los tumores está entre la tercera y quinta décadas, aunque se han informado casos en un rango de edad entre los 7 y 90 años; aunque no hay un predominio en sexo, alrededor del 60% de los casos son hombres.

El síntoma más común es el de dolor abdominal cuyas características y localización son similares a la de la enfermedad ácido péptica no complicada, aunque puede ser más severo; menos comúnmente el dolor se puede relacionar a la diarrea o a la perforación aguda; igualmente se puede obtener en la anamnesis referencia de hematemesis, vómito o melenas. Hay que hacer clara diferencia entre la diarrea asociada a hipersecreción gástrica del gastrinoma y la diarrea sin hipersecreción gástrica del Vipoma. En cuanto a la esteatorrea, es un reflejo de un síndrome de mala absorción y su prevalencia no ha sido determinada. En algunos pacientes se observa anemia perniciosa y/o megaloblástica.

En un 10% a 40% de los casos se ha asociado con MEA 1; la anormalidad más común asociada es el hiperparatiroidismo, siendo menos comunes los tumores de hipófisis, suprarrenales, ovario y tiroides; por consiguiente siempre es importante averiguar por los antecedentes familiares. En su relación con el síndrome MEA 1, puede ser asintomático o presentar manifestaciones secuenciales o sincrónicas; debido a su asociación con el MEA l Y a la esporádica producción de ACTH por el gastrinoma se ha encontrado un bajo porcentaje de casos con síndrome de Cushing asociado (49). Aunque bastante discutida, clásicamente se ha hablado de la triada diagnóstica consistente en diátesis ulcerosa fulminante en duodeno, yeyuno o esófago, hipersecreción gástrica intensa y presencia de apudoma pancreático no beta (41).

El examen físico puede encontrarse dentro de límites normales; sin embargo, es común encontrar pérdida de peso, dolor epigástrico a la palpación y aumento del peristaltismo intestinal; se puede palpar hepatomegalia y/o esplenomegalia por metástasis y muy rara vez una masa tumoral intrabdominal).

2. Pruebas paraclínicas

Aparte del cuadro clínico, el principal hallazgo paraclínico que sugiere el diagnóstico del gastrinoma es la marcada hipersecreción de ácido gástrico, especialmente basal; más de 100 mEq de HCI en 12 horas, o más de 15 mEq de HCl hora, en estado basal, sugieren el diagnóstico; también es utilizado el cociente basal-máximo con estimulación; una relación de más de 0.06 se ha encontrado en pacientes con síndrome de Zollinger-Ellison.

La mejor técnica para la medición de los niveles elevados de gastrina es el radioinmunoanálisis; Mc Guigan y Trudeau analizaron 24 pacientes hospitalizados sin enfermedad gastrointestinal reconocida y los compararon con 3 pacientes con Zollinger-Ellison verificado histológicamente; el nivel de gastrina promedio en el grupo control fue de 425 ug/mL mientras que en los pacientes con Z-E osciló entre 3.550 y 21.000 ug/mL (50); en ocasiones son necesarias en estos pacientes pruebas de estimulación con infusión intravenosa de calcio, secretina, glucagón o simplemente la misma comida (41).

Los exámenes endoscópicos y de Rx nos pueden ser de utilidad para la definición del componente ulceroso.

La cateterización venosa para dosificación de gastrina en cualquiera de sus técnicas es mucho menos útil, para la localización de gastrinomas pre-quirúrgicamente que los estudios inmunológicos y no se debe hacer la rutina (51).

Menos de la mitad de los pacientes con el síndrome presentan hallazgos de tumor en la arteriografía; la arteriografía hepática también puede ser de utilidad para el diagnóstico de metástasis. También es posible el diagnóstico ecográfico el cual produce imagen sonolucente que lo distingue claramente del tejido circundante (30). En un estudio utilizando TAC en pacientes con Z-E, de 18 casos, 4 presentaron masas en la cabeza del páncreas, mientras que sólo 3 tuvieron comprobación ecográfica (36). La mayoría miden menos de 1 cm.

3. Anatomía patológica

Usualmente son tumores pequeños; los tumores malignos y benignos pueden producir hallazgos microscópicos idénticos y el único criterio para determinar malignidad es demostrar las metástasis. La mayoría de los tumores está localizada en la cabeza y en la cola. En la microscopía de luz las células tumorales son usualmente bien diferenciadas y se presentan en patrones trabeculados; las células son pequeñas, uniformes, con citoplasma eosinófilo. Las características celulares son compatibles con las de las células D.

Fuera de los hallazgos por endoscopia y biopsia similares a los de la enfermedad ácido-péptica se pueden encontrar en la mucosa intestinal vellosidades anormales con infiltración celular de la lámina propia y ocasional edema submucoso y hemorragia con áreas de microerosiones.

La mayoría de los tumores esporádicos son solitarios y alrededor del 60% al 85% son malignos (52).

G. Otros

También los islotes pancreáticos pueden ser asiento de tumores productores de hormonas ectópicas.

En el síndrome de producción ectópica de ACTH, el 78% de los ACTH omas son pancreáticos (53), y al menos producen una hormona pancreática adicional (insulina, glucagón, PP) y también frecuentemente MSH, Iipotropina, 5-HT o HCG, casi todos estos tumores son malignos. Una hiperpigmentación marcada, miopatía y una severa alcalosis hipokalémica constituyen las principales características. El diagnóstico se hace igual que para cualquier caso con síndrome de secreción ectópica de ACTH.

También se encuentran apudomas pancreáticos productores de GRF. Este puede llevar a cuadros de acromegalia o gigantismo; esta asociación también se puede observar en el síndrome de Wermer; inclusive en pacientes con deficiencia idiopática de GH, se pueden aumentar los niveles al presentar el GRFOMA (54). El TAC de rutina no está indicado para el diagnóstico de estos tumores debido a su bajísima frecuencia, sin embargo, radioinmunoanálisis de GRF y un estudio hipofisiario cuidadoso son aplicables (55).

Los apudomas pancreáticos también pueden producir ocitocina, ADH, PTH, HCG y Neurotensina (22).

El hallazgo de estos tumores misceláneos es rarLsimo y, aún más rara, su aparición con producción hormonal exclusiva.

En general, podemos hablar sobre la impredecibilidad de estos tumores, como, por ejemplo, el caso reportado en la literatura de un paciente francamente hipoglicémico por un insulinoma que, posteriormente a la aparición de ACTH ectópico, presentó diabetes franca con hiperkalemia (44). También se han informado casos de apudomas pancreáticos secretantes de ACTH y a la vez gastrina, MSH, glucagón y HCG, encontrándose inclusive asociación con pancreatitis crónica calcificada (56).

Un uno por ciento de los tumores carcinoides se puede localizar en el páncreas.
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* Valores de 315 a 96.000 pg/mL (Normal: < 150 pg/ mL.)