Vitrectomia en la uveitis

Alvaro Rodríguez, MD, Facs. **

Introducción

A pesar de los progresos modernos, la investigación y tratamiento médico de la uveitis son con frecuencia decepcionantes. La evolución de la uveitis y factores sobre agregados complicantes coloca a algunos casos de uveítis más allá de la actual terapéutica médica, lo cual obliga entonces a buscar otras conductas, en donde la cirugía y dentro de ella la vitrectomia, (1,2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, lO, 11) constituye una llamativa alternativa que debe ser analizada en particular por factores socio económicos y por la incidencia de enfermedades parasitarias presentes en los países tropicales. Sin embargo, no deseamos aparecer como opuestos a los tratamientos médicos que deben ser realizados o continuados en cuanto sea posible. Los progresos farmacológicos continúan siendo la esperanza del futuro para evitar los procedimientos quirúrgicos invasivos.

El objeta de este trabajo es presentar nuestra experiencia con la vitrectomia en la uveitis, relacionándola con la topografía y etiología de los procesos y mencionar las complicaciones incidentes. Se presentará básicamente nuestra experiencia en la cirugía vitrea del segmento posterior del ojo, mientras que la del anterior, junto con la estadística de sus resultados, será objeto de trabajo ulterior.

Siguiendo normas internacionales hemos dividido topográficamente las uveitis en anteriores, posteriores, intermedias y su combinación o panuveítis. La inflamación es difusa como en vitreitis e iridociclitis o localizada en granulomas.

Etiológicamente, obedecen a diversas causas y el diagnóstico se hace por el laboratorio y la clínica que a veces las identifica, pero con frecuencia permanecen ignoradas y sin probabilidades de tratamiento (12). Aunque en algunos casos la enfermedad activa puede detenerse, involucionar y cicatrizar espontáneamente, ello no significa necesariamente salvaguardia o recuperación visual. Además, la inflamación crónica conduce a complicaciones a veces severas como catarata y leucocoria, estrabismo, organización vitreorretiniana traccionante, edema macular quístico crónico, desprendimiento de retina y ptisis ocular.

El pronóstico es por estos motivos reservado o grave por la disminución o pérdida de la capacidad funcional y aun de daño severo de la arquitectura anatómica del globo ocular.

El tratamiento de la uveitis y sus complicaciones puede ser médico o quirúrgico. Con los tratamientos médicos se puede fracasar, a veces por falta de especificidad y carencia de respuesta de muchas drogas, así como por la intolerancia y aparición de iatrogenias. También debe considerarse su costo en casos de administración prolongada o sus dificultades en conseguirlas, ahora de notable importancia ante el derrumbamiento de las estructuras socioeconómicas de países en vía de desarrollo o del tercer mundo.

El análisis del problema nos ha conducido (con frecuencia quizás mayor que en otras escuelas y en particular frente a algunos cuadros clínicos), al empleo de la vitrectomía para el diagnóstico, detención o erradicación de procesos uveiticos y sus complicaciones.

Los objetivos de la vitrectomía en el campo de las uveitis son:

1. Diagnóstico. Para reconocer su causa o diferenciarla de procesos en apariencia semejantes, por medio de citología, microbiología e inmunología (13). Por ejemplo, el hallazgo de eosinófilos en el vitreo hace sospechar un toxocara; el reconocimiento de células tumorales de retinoblastoma le diferencia de cuadros clínicos pseudo-uveiticos. Otras veces, la escisión de un tejido opaco permite el diagnóstico al poder observar el fondo de ojo.
2. Óptico. Al extraer tejidos opacos como catarata o vítreo inflamado o hemorrágico que dificultan o impiden el acto visual (5,6).
3. Mecánico. a) En la reconstrucción del segmento anterior; b) en el relajamiento de la tracción vitreorretiniana anteroposterior, tangencial o circunferencial anterior; c) En la prevención o tr:;- tamiento del desprendimiento de retina traccional, regmatógeno o mixto (2, 3, 4, 5,11).
4-5. Anti-inflamatorio-inmunológico. El vítreo es considerado por algunos como un reservorio antigénico (4), así que la vitrectomia seria útil para extraer o destruir parásitos, delimitación y destrucción de granulomas, erradicación de tejidos inflamados y de material fibrilar en endoftalmitis crónicas (11), que dan lugar a organización y tracción. También, la vitrectomia ayudaría en el manejo del edema macular cistoide y en algunos casos en el manejo de alteraciones de la tensión ocular, (hipotonía o hipertensión) secundarias a inflamación.
6. Terapéutico. Para la introducción de algunas drogas, entre otras el acyclovir, en la necrosis retiniana aguda, o en el empleo de la endofotocoagulación.
7. En la prevención de la ambliopía en niños.
8. En la prevención de la leucocoria y de la ptisis.
9. En el manejo microquirúrgico del cristalino en las uveitis.

Las indicaciones de la vitrectomia en las uveítis han sido:

a. La extracción de cataratas uveiticas y la reconstrucción del segmento anterior (l, 9, 10).
b. Inflamación vítrea que empeora progresiva o rápidamente y opacamientos por inflamación o hemorragia.
c. Vitreitis que no responden a esteroides y otros tratamientos médicos.
d. Cuando la visión desciende por debajo de 20/100.
e. Cuando se descubra desprendimiento de retina.
f. Para evitar, detener o tratar en niños la organización vitreorretiniana, por ejemplo, la retina jalonada (“dragged retina”).
g. En la prevención de ambliopía, de catarata, membrana ciclítica, leucocoria, desprendimiento del cuerpo ciliar con hipotonía y ptísis. No obstante, la leucocoria y la preptisis son diagnósticos tardíos para realizar vitrectomías en casos de toxocariasis.

Métodos y Materiales

Durante 8 años, entre Enero de 1979 y Diciembre de 1986, se practicaron 280 vitrectomias y de ellas 61 (21.70/0) correspondieron a uveítis (Tabla 1). A estos pacientes se les había previamente practicado un examen clínico oftalmológico tan completo como posible. Si el fondo ocular no pudo ser observado por opacamiento de los medios, se buscó investigarlo en el curso de la vitrectomía o en período ulterior a ella. La ecografía y la fluoroangiografía también fueron procedimientos utilizados; más raramente, se realizaron pruebas electrofisiológicas y perimétricas. Algunos métodos de investigación etiológica fueron empleados en acuosos y en vítreo y en particular la prueba de Elisa en el suero y en el vitreo para investigación de la toxocariasis (14, 15); los especimenes fueron enviados al Departamento de Enfermedades Parasitarias de Atlanta, Georgia (USA). A todos los pacientes, en el curso de la investigación de la etiología de la uveítis se les practicaron los exámenes de laboratorio de rutina, otros más especializados y, en algunos casos, perfiles inmunológicos de acuerdo con las posibilidades socioeconómicas (12).

La vitrectomía se realizó por vía limbar o a través de la pars plana o en forma combinada, dirigida al segmento anterior o al posterior o a ambos, de acuerdo con la patología existente para ser tratada. La vía anterior limbar cerrada se utilizó en cirugía de catarata y patología situada en el área pupilar. En patologías por detrás del área pupilar se prefírió la via pars plana.

Entre otros detalles importantes a tener en cuenta durante la técnica quirúrgica se destacan los siguientes:

l. La longitud de la aguja de infusión debe ser mayor de 2 ½ mm. por posible aumento del grosor de la par s plana ciliar y la presencia de “Snow banks” (bancos de nieve) en la pars planitis y que podría conllevar a la inyección subretiniana accidental de los líquidos de infusión.
2. Cuando la aguja atraviesa estos plastrones de aspecto inflamatorio es posible que se produzca hemorragia por los vasos allí presentes.
3. La sección de bandas organizadas en la cavidad vitrea debe efectuarse no con vitreófago sino con tijeras para evitar la aparición por tracción de desgarros iatrogénicos y desprendimiento de retina regmatógeno por efecto sobre los tejidos en los extremos de las bandas, en particular, cuando ellos actúan sobre áreas que inflamadas por largo tiempo son extremadamente débiles.

A todos los pacientes se les dio con anterioridad tratamiento médico local (tópico, inyectable) o sistémico; ciertamente con los esteroides se evitaron algunas cirugías. No obstante, los casos por reportar llegaron a la vitrectomía ante el fracaso de las terapéuticas médicas. Algunos pacientes presentaban un proceso inflamatorio activo; era agudo excepcionalmente mientras otros se hallaban en estado de enfermedad crónica. Algunos enfermos fueron intervenidos durante fases inactivas y cicatriciales para el tratamiento de secuelas y complicaciones como leucocoria a veces por membrana ciclítica.

Análisis de Resultados y Discusión

En la Tabla 2 se presentan las causas cuyo manejo requirió vitrectomía y que merecen un comentario. Las cirugías de catarata que practicamos en uveítis estaban relacionadas con la extracción de cataratas en panuveítis que tenían notable compromiso inflamatorio del segmento anterior. En toda uveítis del segmento anterior en adultos se prefirió la técnica intracapsular y se evitó la extracapsular por el peligro de que en esta última, residuos cristalinianos contribuyan a empeorar la inflamación, a la formación de membranas en el área pupilar, o detrás de ellas, sinequias y seclusión pupilar. En niños y jóvenes con cataratas blandas, la extracción del cristalino se realizó con vitreófagas, en forma tan completa como posible, a través del limbo o de la pars plana y agregando una escisión mayor o menor del vítreo vecino según las necesidades (1.9.10). En pacientes de corta edad o en casos de uveítis anterior activa o recurrente no se consideró la implantación de una lente intraocular. En la uveítis posterior, como las retinocoroiditis actívas toxoplásmicas sin uveítis anterior ni intermedia se ha actuado con éxito con la implantación de lentes intraoculares de cámara posterior, obviamente, repetimos, en ausencia de uveítis activa anterior e intermedia ni recurrentes que los contraindican.

Otras lentectomias que realizamos en ojos con toxoplasmosís y toxocariasis no están incluidas en las 20 ctaratas uveíticas que relacionamos en la Tabla No. 1. Se trataba de cristalinos que se opacaron por aquellas parasitosis o que permanecíendo aún transparentes fueron accidentalmente traumatizados durante la práctica de la vitrectomía o que tuvieron que ser sacrificados por necesidades de escindir una patología proliferativa de localización muy anterior. Estos últimos casos sumaron cinco extracciones de cristalinos: dos simultáneas durante vitrectomía y otros tres ulteriormente durante el postoperatorio. Con excepción del empleo de la lente intraocular, la corrección óptica postoperatoria de la afaquia fue con anteojos en casos bilaterales y con lente de contacto en los pacientes afectados monocularmente, si el grado de recuperación visual lo ameritaba y si la córnea lo permitía. Algunas de estas cataratas eran consecutivas a procesos panuveiticos, cuya etiología no se pudo aclarar; cinco pacientes presentaban en el fondo de ojo un cuadro de pseudo-histoplasmosis, como el comunicado por Dreyes y Gass (16) cuya panuveitis con coroiditis multifocal debió ser diferenciada del “Birdshot”, de la vitiliginosa y de la epíteliopatía aguda multifocal placoide posterior. En estos últimos casos, también se consideró como posibilidad etiológica, la presencia ocasional de una larva diferente al’ ‘toxocara canis”, quizás un anquilostoma (17).


(*) IX Curso Internacional de Oftalmologia, Instituto Barraquer, Mayo 24-29 de 1987, Barcelona, España.
(**) De la Fundación Oftalmológica Nacional, Facultad de Medicina Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario, Bogotá, D.E., Colombia.

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