Permeabilidad vascular y condiciones de flujo sanguíneo para tratamiento de fracturas

Hemos comentado que aunque la forma ideal de valorar la perfusión ósea no es precisamente la utilización de los derivados de los fosfatos marcados con tecnecio 99m.

Sin embargo, esta metodología permite de una forma indirecta y segura orientar si un hueso o región ósea carece de vascularización o si tiene un aumento de la misma; este hecho es importante por cuanto el hueso que ha perdido su vascularización normal produce alteración en el metabolismo celular disminuyendo completa o parcialmente el depósito de elementos que normalmente lo hacen, incluyendo los compuestos usados para gamagrafía.

Se han descrito⁴² cambios radiológicos en estas situaciones que aparecen solamente mucho tiempo después de producida la lesión vascular (3 a 6 meses), lo cual demora un diagnóstico y por ende, un tratamiento adecuado.

Este hecho nos ha permitido valorar situaciones en las cuales la vascularización ósea es importante para decidir la conducta especialmente en la enfermedad de Perthes⁴³.

Las fracturas especialmente en los viejos⁴⁴ , en las fractura: por “stress,^{45 -46} ,en el reemplazo total de cadera^47-48, y en necrosis avascular de la cabeza del fémur, en donde la gamagrafía toma toda su importancia.

Estas situaciones se suelen manifestar en dos formas: una con disminución en la concentración del radiotrazador indicando indirectamente la disminución de la vascularización en esa área. Corresponde generalmente a la primera etapa de la enfermedad; y una segunda con aumento de la concentración, lo cual corresponde a una regeneración de la función osteoblástica y/o revascu1arización en la misma área.

En el reemplazo total de cadera la gamagrafía nos ayudará en grado importante para la decisión de la conducta.

El transcurso gamagráfico normal de un reemplazo total de cadera corresponde en primera instancia a un aumento de la absorción del trazador desde el momento mismo de la cirugía hasta 4·7 meses después, producido por un aumento de la osteogénesis.

Posteriormente y en forma gradual, ese aumento va disminuyendo hasta hacerse similar al lado contra lateral normal.

Si acaso ha de presentarse una infección, que suele manifestarse claramente para su diagnóstico cierto en forma tardía con los métodos convencionales (después de 18-20 meses aunque exista desde la cirugía), la gamagrafía presentará un aumento permanente durante todo el tiempo de evolución, lo que, correlacionado con el dolor y cambios en el cuadro hemático, incluyendo sedimentación globular alta, hará el diagnóstico precoz de la infección; esto permitirá precisamente un temprano y correcto tratamiento.

Es importante recordar que puede diagnosticarse muchas veces el sitio de infección precisando si es en la parte femoral o en la acetabular ^49-50. (Vea también: Diagnóstico precoz de lesiones tumorales y localización de metástasis)

Presentamos además unos pocos casos en los cuales la ayuda ha sido orientando o precisando unas enfermedades osteoarticulares poco frecuentes, pero en los que el procedimiento ha sido decisivo, por lo cual recomendamos tenerlo en cuenta en las indicaciones clínicas para la correcta evaluación de esas enfermedades, que generalmente cursan en un comienzo con mínima o ninguna alteración en Rx siendo en este momento cuando la gamagrafía toma toda su importancia ^51-52: calcificaciones extraóseas, histiocitosis, enfermedad de Paget, hiperparatiroidismo, etc.

Hemos tenido en cuenta como indicación especial de la gamagrafia ósea un síntoma importante, frecuente en pacientes que tengan una enfermedad anteriormente diagnosticada (generalmente Ca), o que presentan la evolución mono sintomática: DOLOR.

Esta molestia en la gran mayoría de los casos es causada por factores que no implican la presencia de enfermedad orgánica importante; sin embargo, cuando se hace persistente, cuando se acompaña de signos clínicos anormales.

Cuando hay cambios en exámenes para clínicos que sugieren la existencia de enfermedad o cuando el dolor lo presenten pacientes que tienen diagnóstico de Ca confirmado anteriormente, es necesario practicar una gamagrafía de hueso con muy buenas posibilidades de hacer un diagnóstico de localización correcto; presentamos unos casos en los que este examen ha dado pie para la confirmación por patología.

Igualmente en estado febril prolongado son síntomas dolorosos localizados, es importante tener en cuenta la gamagrafía de hueso como una ayuda más en el diagnóstico, especialmente cuando los Rx no han demostrado lesión ósea.

Por lo que hemos expuesto en este trabajo y con base en nuestra experiencia personal, creemos que la gamagrafía en el sistema osteoarticular debe ser un procedimiento mejor aprovechado en nuestro medio pues hemos demostrado su gran utilidad, permitiendo el diagnóstico precoz, seguro, preciso, incruento, con bajo costo, de baja irradiación para el paciente, aunque inespecífico.

La metodología que hemos presentado, no pretende competir con ninguna otra metodología descrita en medicina; su principio fisiopatológico, el mismo procedimiento, la información obtenida, sus indicaciones, sus limitaciones, las hemos presentado y difieren de otros procedimientos para clínicos.

Nunca se podrán obtener con la gamagrafía las características morfológicas que se logran con los Rx o la tomografía axial aplicados en hueso y articulaciones; esa información es irremplazable en el ejercicio de la medicina; pero también es irremplazable la información obtenida con la metodología que hemos presentado, pues su fundamento está en el fenómeno fisiopatológico descrito.

Por lo cual las lesiones se pueden evidenciar precozmente, permitiendo además el seguimiento de una enfermedad que se ha confirmado histológicamente y que ha recibido tratamiento; decidiendo en la mayoría de los casos la conducta indicada para un paciente, haciendo útil el procedimiento en el ejercicio normal del ortopedista, pediatra, internista, oncólogo, cirujano, etc., en busca de un diagnóstico correcto y por ende una conducta acertada, con el único fin de conseguir la curación temprana de una enfermedad o tomando una decisión paliativa en pacientes con enfermedades incurables por ahora.

Bibliografía
1. Malagón C. V., y Cols; La importancia de la gamagrafía en el diagnóstico de afecciones esqueléticas. Presentación ante la Honorable Academia Nacional de Medicina. 1977.
2. Archer, V. and Allen, c.; Local and regional anesthesia, W.B. Saundees Co .. Philadelphia, 1915.
3. Ripley, G.: The clinical features of central pain, Lancet, 1205,1958.
4. Mitchell, W., Hcad, H.; Pain. History and Present Status. Am. J. Psychol, 52,331. (1959).
5. Charkes, ND., Skalaroff, DM and Young, I.A. Critical analysis of strontium bone scanning for detection of metastatic cancer. 1966 Mar; 96 (3): 647-656.
6. De Nardo, Gl., Jacobson, SJ., Raventos, A. 85 Sr bone scanin neoplastic disease. Seminars Nucl Med 1972 Jan; 2 (1): 18-30.
7. Moon, NF, the skeleton. En: PrincipIes of Nuclear Medicine. Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1968. pp. 703- 721.
8. Van Dyke, D., Anger, HO., Jan, Y; and Bozzini, C. Bone Blood flow shown with F 18 and the position camera. Am J. Physiol1965 Jul; 209 (1): 65-70.
9. Baker, JP. 99m-Tc-tyrophosphate -A New bone- seeking nudide. J Nucl Med 26-Mar 1973.
10. Cohen, Y. et. al. Utilization du pyrophosphate de sodoieum marqué par le Techetienn 99m dans la scintigraphic du squelette. CR acad Sci (D) Paris 275: 1719-1721, 1972.
11. Subramaniarn G., McAfee, JG. A new complex of 99m Tc for Skeletal imaging. Radiology 1971 apr; 99 (1): 192-196. .
12. Lavender, JP, Merrick, MV, Bum, JI, and with, J. Bone scanning with tcchnetium lablled polyphosphate. Lancet 1972 Nov 25: II (7787): 1143.
13. Subramanian, G. McAfee, JG., Bell. EG, Blair. Rl. O’mara; RE and Rolsfon, PH. 99m Tc-labeled polyphos phate as a skeletal imaging agent. Radiology 1972 Mar; 102 (3): 701-704.
14. Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear. Manual de controles radiofannacéuticos, Buenos Aires, CNEA, 1980pp.13,17,29,50,52.
15. Samuels, LD. Skeletal scintigraphy in children. En: Pediatric in nuclear medicine. New York, Grune and Stratton. 1975. pp. 171-189.
16. Neuman, WF., Neuman, MW. The nature of the mineral phase ofbone. Chem Rev 53; 1,1953.
17. Genant, HK; Bautovich, GJ., Singh, M., Lathrop, KA., and Haiper, PV. Bone-seeking radionuclides: An in vivo study of factors effecting skeletal uptake. Radiology 1974 Nov; 113 (2) 373-382.
18. Jowsey, J., Rowland. ER., Marshall, JH. The deposition of the rare earths in bone. Radiat Res 8:490, 1958.
19. Cox, TN. 99m technetium complexes for skeletal scintigraphy. Physiochemical factors affecting bone and bone arrow uptake. Br J RadioI47:845, 1974.
20. O’Mara, RE. Skeletal scanning in neoplastic disease. Cancer 1976 Jan; 37 (1): 48G-486.
21. Richardson, RG., Parker, RG. Metastasis from un-detected primary cancers. Westem J Med 123: 337-339,1975.
22. EI-Domeiri, AA., and Shroff, S. Role of preoperative bone scan in carcinoma of the breast. Surg Gynecol Obstet 1976 May; 142 (5): 722-724.
23. Baker, RR. Holmes, RT., alderson, PO., KHouri, NF., and Wagner, HN. An evaluation 01′ bone scans as screening procedures for occult metastases in primary breast cancer. 1977 Sep; 186 (3): 363-367.
24. NcNeil. BJ. Rationale for the use of bone scansin selecto metastatic and primary bone tumors. Serninars Nucl Med 1978 Oct; 8 (4): 336-345.
25. Bruce, J, Carter, DC., and Fraser, J. Patterns ofrecurrent disease in breast cancer. Lancet 1970 Feb 28; l (7644): 433-435.
26. Gerber, FH: Goadrean, JJ., Kinchner, Pr., and Fouty, WI Efficacy of properative and postoperative bone seanning in the management of breast carcinoma N. Engl J Med 1977 Augll; 297 (6): 300-303.
27. Shafer, RB and Reinke, DB. Contribution of the bone scan serun and alkaline phosphatase, and the radiographic bone survey to the management of newly diagnosed carcinoma of the prostate. Clin Nucl Med 2:200,1977.
28. Cle, AT., Mandell, J., Fried, FA and Stabb, EV. The place of bone scan in the diagnosis of renal cell carcinoma J Urol. 1975 sep; 114 (3): 364-365.
29. Williams, SJ., Green, M. and Kerr, TH. Detection of bone metastases in carcinoma of bronchus. Br Med J 1977 Apr 16; 1 (6067):1004.
30. Schechter, JP., Jones, Se., Woolfenden, JM., Jiliern DI., and O’Mara, 1976 Sept; 38 (3): 1142-1148.
31. Golman, AB., Becker, MH., Braunstein P., Francis, KC, Genieser, NP., and Fireozhia, M Bone scanning osteogenic sarcoma. AJR. 124, 1975 May; 124 (1): 83-90.
32. McNeil, BJ: Cassady, JR; Seiser, CF., JaHe. N., Bach, MR., Raed; D., Traggie., D., and Ireves, S. Flourine-18 bone scintigraphy in children with osteosarcoma or Ewing’s sarcoma. Radiology 1973 Dec; 109 (3): 627- 631.
33. Samuels, ID. Sr 85m scans in children with extraosseous pathology. AJR 1970 Aug; 109 (4): 813-819.
34. Aegerter, E., and Kirkpatrick, J.A.: OrthopedicDiseases. Philadelphia, W.B. Saunders, 1975.
35. Majd, M.: Radionuclide iruaging in early detection of child hood osteornyelitis and its differentiation from cellulitis on bone in faction. Ann. Radiol.: 20 :9, 1977.
36. Treves, S. Osteornyelitis: early scintigraphic detection in children. Pediatrics 1976 Feb;57 (2):176.
37. Duszynsky, D.O., Kunn, J.P., Afshani, E. et al.; Early radionuclide diagnosis of acute osteornyelitis. Radiology, 117:337, 1975.
38. Harcher, HT. Bone image in infants and children: A review. J Nucl Med 1978 Marz; 19 (3): 324-329.
39. Garnett, ES. Classic acute osteomyelitis with a negative bone scan. Br J Radiol50: 757-760, 1977.
40. Sy, WM., Bay, R., and Camera, A. Hand images: Normal and abnormal. J Nucl Med. 1977 May; 18 (5): 419-424.
41. O’Duffy, D., Wahner. H., and Hunder, G. Joint imaging in polymialgia rheumatica, Mayo Clin Proc 1976 Jul- Aug;51 (7-8): 519-524.
42. D’ Ambrosia RD. Fluoride-18 scintigraphic in avascular necrotic disorders of bone. Oin Orthop 107, 146, 1975.
43. Morley, TR., Short, D. and Dowsett, DJ. Femoral head activity in Perthes’ disease: Oinical evaluation of a quantitative technique for estimating tracer uptake. J Nucl Med 1978 Aug; 19 (8): 884-890.
44. Ryenson, TW, Positive bone scab 50 years postfracture. Clin Nucl Med 1:251,1976.
45. Wilcox, JR. Bone scanning in evaluation of exercise related stress injuries. Radiology 123: 299-703, 1977.
46. Geslien, E. Thrall, JH., Espinosa, JL., and Oldes, Ra. Early detection of stress fractures using 99m Tc-polyphosphate. Radiology 1976 Dec; 121 (3): 683-687.
47. Gelman, MI; Coleman, RE., Stevens, PH., and Davey, BW. Radiography, radionuclide imaging, and artrography in the evaluation of total hip and knee replacement. Radiology 1978 Sep; 128 (3): 677-682.
48. Williams, ED. Technetieum 99m diphosphonate scanning as an aid to diagnosis of infection in total hip joint replacement J. Nucl Med 19: 884-890, 1978.
49. McGrail, JW., Vulpetti, AT. 187 scintigraphy ofnon-neoplastic skeletal lesions: A preliminary report. Clin Orthop 101,292,1974.
50. Bauer, Gc; Linberg, d., Nauersten, y., and Sj6strand LO. 85 Sr radionuclide scintimetry in infected total hip artroplastic. Acta Orthop Scand 1973 (4-5): 439-450.
51. Holmes, R. Quantification of skeletal 99m Tc-Iabeled phosphate to detect metabolic bone disease. Radiology 128: 683-686,1978.
52. Lavender, JP. Comparison of radiography and radioisotope scanning in detection of pagwt’s disease. Br J Radiol50: 243-250, 1977.

Agradecemos a todo el personal del Servicio de Medicina Nuclear del Hospital Militar Central, su valiosa y decisiva colaboración sin la cual no hubiese sido posible la realización del presente trabajo.