Diagnóstico precoz de lesiones tumorales y localización de metástasis

Es bien conocido el hecho que diagnosticado un tumor maligno se quiere precisar siempre el estadio en que se encuentra y las posibilidades de diseminación por cuanto de estas condiciones dependen generalmente el pronóstico y la conducta que se tome con el paciente.

Teniendo en cuenta que las siembras a sistema o sea en el transcurso de la enfermedad son muy frecuentes, 23-28% de carcinomas prostáticos, 10-14% de cáncer de seno, del 12 al 15% de linfomas, 10 a 15% de carcinoma broncogénico y en menor porcentaje los demás sistemas, se hace imperioso utilizar todos los recursos diagnósticos para evaluar correctamente a un paciente con esta patología.

Se ha determinado que en el momento de la muerte de una persona con cáncer, la frecuencia de metástasis a hueso es cerca del 50%  de los casos (20) y durante el transcurso de la enfermedad maligna, tomando el 100% de la población de pacientes con cáncer, el hueso es el sitio de mayor posibilidad de metástasis, diagnosticándose lesiones en cerca del 85% de los casos, seguido de otro lugar de alta frecuencia como son los nódulos linfáticos cercanos a la clavícula, 28% ²¹. (Tomando el 100% de pacientes con cáncer, sin tener en cuenta el tipo histológico).

Estas condiciones propias en la presentación y evolución de un cáncer y el hecho de que para que aparezcan cambios que sugieran lesión por metástasis óseas en Rx se necesita una pérdida mineral del 40 a 50%, hacen de la gamagrafía un examen de capital importancia, siendo posible entonces evidenciar precozmente lesiones metastásicas.

Es importante anotar características especiales que obligan a la práctica de la gamagrafía ósea en la valoración de metástasis de cáncer de seno y próstata. Series publicadas demuestran que la positividad depende en el cáncer de seno, del estadio en que se encuentre la enfermedad.

En el estado 1, con frecuencia la gamagrafía es negativa; sin embargo la importancia de su indicación en este estado radica en que es el examen de base con el cual se inicia el control paraclínico de la evolución de la enfermedad, si es que no muestra desde este momento lesiones óseas.

Estará absolutamente indicada en este estado de la enfermedad si el paciente presenta dolor localizado y aún más, si el resultado de estudios de Rx es negativo. En el estado II la gamagrafía muestra con más frecuencia las lesiones óseas que en el estado l y en el estado IlI, esa positividad sube al 28%^22-23.

Se ha comprobado que en el seguimiento de los pacientes con gamagrafía ósea inicial normal, muestra lesiones en transcursos cortos, 6 meses a 3 años²⁴ indicando que un alto porcentaje (5%) de los pacientes desarrollan su primera metástasis a hueso²⁵ . (Lea también: Procedimiento de gamagrafia para el diagnostico precoz de lesiones en aparato locomotor)

Está indicada entonces la gamagrafía ósea en cáncer  de seno en estados l y II para tener una valoración inicial, con lo cual comparar exámenes subsiguientes; si acaso la gamagrafía inicial fuese positiva, el diagnóstico de metástasis se debe comprobar con biopsia y anatomía patológica por cuanto los falsos positivos se presentan también en el 2% en estos estadios de la enfermedad²⁶; y en todos los pacientes grado III se debe practicar la gamagrafía.

Se deberá además practicar exámenes de control cada 4-6 meses de intervalo en todos estos pacientes, pues de la aparición precoz de lesiones gamagráficas dependerá la conducta que se tome en esta enfermedad.

Condiciones similares existen para la evaluación de cáncer de próstata; 7% de los casos en estados 1 y II mostrarán gamagrafías positivas y este porcentaje sube el 18% en estado III ²⁷; las indicaciones en estos casos son iguales a las del cáncer del seno.

En otros tumores malignos la búsqueda de metástasis estará sujeta también al estadio en que se encuentre la enfermedad y los porcentajes de positividad no serán un parámetro correlacionable con tanta seguridad como las situaciones anteriormente expuestas.

La gamagrafía ósea será un procedimiento obligatoria, cuando el paciente tiene diagnóstico confirmado de Ca extraóseo y se queja de dolor en algún sitio del sistema osteoarticular y con mayor razón si tiene estudios radiológicos que no muestra la lesión que se sospecha.

Se visualizan claramente múltiples zonas de concentración anormal del trazador en hueso del cráneo.

Rx de cráneo normal.

Izquierda: Hombre de 72 años. Ca de próstata. Asintomático. 
Rx: “estudio esquelético negativo para metástasis; discopatía crónica C5-C6 y C/-C7”. Gamagrafía: Múltiples lesiones visibles en cráneo, huesos de la cara, hombro y clavícula derecha; pelvis y fémur derecho.
Derecha: Rx de fémur derecho normal.

El paciente tenía un tumor carcinoide maligno de colon ascendente, confirmado con cirugía, dos años antes de la fecha en que se hicieron los exámenes que se muestran.

Con base en los resultados obtenidos, se practicó biopsia bajo anestesia general. El hueso fue normal macro scópicamente, pero el examen patológico demostró metástasis de la lesión inicial.

En nuestra experiencia la práctica de la gamagrafía ósea en tumores malignos primarios de hueso, ha sido útil en pocos casos para ayudar a precisar con exactitud el compromiso local de la lesión como información adicional a la suministrada por Rx, siendo limitada su importancia si se practica con ese criterio; en cambio, toma mayor interés, si lo que se quiere es evaluar metástasis a distancia especialmente en osteosarcoma, el cual presenta una positividad del 2% ^31-32, bien sea al mismo sistema óseo o con localización extraósea³³ .

Es igualmente importante cuando lo que se busca es comprobar la invasión a distancia durante la evolución, una vez practicado el tratamiento inicial (radioterapia y/o cirugía).

Detección precoz de infecciones óseas y/o articulares con determinación de áreas comprometidas

Bien conocido es el hecho de que una infección de hueso puede ser supurativa o no supurativa. La causa más frecuente de la osteomielitis supurativa es el estafilococo aureus (cerca del 90% de los casos) como signo secundario a focos de infección extraóseos: celulitis, forúnculos, abcesos cutáneos, etc.

También se conoce que la osteomielitis es más frecuente en hombres y especialmente en las dos primeras décadas de la vida como en los pacientes con enfermedades crónicas que desmejoren las defensas normales. Un menor número de casos son producidos por estreptococos y menos aún por Escherichia coli.

La osteomielitis no supurativa es producida generalmente por tuberculosis y en menor proporción por otros agentes infecciosos: sífilis, hongos, brusella, etc.

Lo interesante es que cualquiera que sea la causa, la evidencia macroscópica de destrucción de hueso o de formación de uno nuevo se suele evaluar con los hallazgos que muestra un estudio radiológico; pero desafortunadamente para que esto suceda, se necesita por lo menos 10 días de evolución de la enfermedad desde el momento en que se inicia, siendo este lapso de tiempo el menor, como sucede en la osteomielitis piógena.

Sin embargo, la gamagrafía de hueso detecta la lesión, 24 horas después de iniciado el cuadro clínico, por cuanto lo que se está haciendo evidente con esta metodología en estos casos es el seguir y confirmar un hecho que se está cumpliendo fisiopatológicamente: inflamación, aumento de vascularización y muy precozmente, regeneración ósea³⁵.

La bondad del método gamagráfico para el diagnóstico de infecciones en hueso, ha sido demostrada con amplitud ^36-37, especialmente en niños, observando en nuestros casos los hallazgos clásicamente descritos de “áreas calientes”, cuando los Rx habían sido normales.

Aunque no ha sido nuestra voluntad, hemos dejado la práctica de este procedimiento para los casos en los cuales existe la sospecha clínica y los recursos paraclínicos rutinarios, incluido Rx, no han podido confirmar la lesión.

La razón por la cual aparece como el último recurso de diagnóstico, es a nuestro juicio un error; pero se debe a que, es precisamente la de no conocer con precisión las indicaciones de la gamagrafía por parte de algunos colegas que tratan con frecuencia este tipo de enfermedades.

Nuestras observaciones concuerdan con las de otros autores ^38-39, pues gracias al diagnóstico precoz de la alteración, se pudo realizar a tiempo el tratamiento correcto, lo cual es fundamental para la curación completa de la enfermedad.

La indicación precisa entonces respecto a las infecciones en hueso la recomendamos en la sospecha clínica con exámenes paraclínicos no confirmatorios; otra indicación de menor importancia en estos casos es el seguimiento de la enfermedad con gamagrafía.

Si la sospecha clínica es de una osteomielitis aguda, y el primer examen en las primeras 24 a 72 horas es negativo y han sido negativos los estudios de Rx, aconsejamos repetir la gamagrafía antes del 8-9o. día de evolución.

Si durante el tiempo de evolución se presenta mejoría clínica no es necesario repetir el examen, especialmente en niños; en el caso contrario obliga al control gamagráfico buscando extensión loca! de la lesión o aparición en otros sitios distantes.

En cuanto a lesiones que comprometan partes blandas de articulaciones, hemos podido observar gamagrafías positivas no solamente en lesiones primarias articulares, de gran valor en la evaluación general de estas enfermedades: artritis reumatoidea, artritis gotosa, etc., sino en otras situaciones donde la lesión primaria no es precisamente el sistema articular; traumatismos,  síndromes paraneoplásicos, etc.

Creemos que una indicación importante de la gamagrafía es en la evaluación de enfermedad articular con radiografía normal en la cual el examen no solamente suele mostrar lesiones en las articulaciones con síntomas o signos clínicos, sino también en articulaciones asintomáticas^{40 -41}.