Diagnóstico precoz de lesiones tumorales y localización de metástasis

De vital importancia por las razones expuestas de visión de conjunto, pero sobre todo de precisión en las características morfológicas, localización y superficie del territorio invadido, resulta la gamagrafía un medio ideal para diagnóstico de lesiones tumorales primarias o metastásicas.

Ante la persistencia de sintomatología dolorosa en que no pueda definirse claramente una etiología, sin otros rasgos clínicos característicos, el empleo de este procedimiento ha permitido corroborar una presunción diagnóstica, o descartarla definitivamente con beneficio inmenso para la misma evolución de la lesión que oportunamente definida ha podido tratarse adecuadamente.

En caso de controles después de resección masiva de tumores primarios, resulta un buen procedimiento para descartar persistencia de la lesión o descubrir tempranamente silenciosas siembras metastásicas. Ante un tumor maligno primitivo la posibilidad de rastreo que ofrece el procedimiento, establece precozmente un pronóstico acertado de la lesión, ya que da la evidencia de uni o plurifocalización, lo cual es factor decisorio para el futuro de la lesión.

Por la bondad del método cabe asignarle su justo valor y reservar la trascendencia que merece como auxiliares de la clínica; los exámenes de laboratorio específicos y pruebas complementarias, al igual que los Rayos X y los estudios histopatológicos.

Lo más interesante de la gamagrafía radica en el hecho de que, inclusive ciertas lesiones silenciosas pueden descubrirse precozmente, economizando tiempo, salud y aún dinero al paciente.

Presentación de material del trabajo

Nos proponemos con el presente trabajo, basado en nuestra experiencia personal, recopilar, mostrar y difundir una metodología, que si bien es cierto está descrita hace unos años, no ha tenido la suficiente divulgación para su correcta utilización en nuestro ámbito médico y ejercicio profesional.

La casuística que presentamos, no nos permite concluir con puntos definitivos y únicos, aunque la tendencia apunta en iguales condiciones a los que presentan otros autores con series mayores. Sin embargo este hecho y nuestra minuciosa observación personal, nos permiten presentar nuestros puntos de vista como hechos valederos.

Debemos citar a título recordatorio la aplicación de material radiactivo que se usó en el pasado, especialmente el estroncio (Sr) en dos de sus formas físicas (SS-Sr y S7m-Sr)^5-6 y en desuso en la actualidad. Radionúclido importante lo es el flúor (lS-F)⁷ especialmente por dos características: vida media física corta (I.S5 horas) y tipo de radiación conveniente para la instrumentación, lo cual finalmente produce poca radiación al paciente, permitiendo practicar exámenes de alta calidad incluyendo la determinación del flujo vascular óseo⁸; desafortunadamente tiene dos limitaciones que no permiten su uso rutinario: 1.- Concentración en el intestino de una parte del trazador que se ha inyectado por vía venosa, lo que interfiere en el diagnóstico de lesiones pélvicas. 2.- Su consecución se produce en ciclotrones y reactores atómicos obligando a que las instituciones que lo utilizan estén localizadas geográficamente cerca a esas fuentes de producción.

Como material radiactivo, el tecnecio-99m. (99m-Tc) ofrece ventajas que hoy hacen de ese radionúclido el más usado en Medicina Nuclear, no solamente en el sistema osteoarticular sino prácticamente en todos los procedimientos importantes de la especialidad.

Inyectado como pertecneciato de tecnecio, se concentra normalmente con gran avidez en piejos coroides, glándulas salivales, tiroides, células de mucosa gástrica y en menor proporción en el riñón, visualizándose la vejiga claramente. Aparece además en mínima cantidad distribuido en forma irregular en el lecho vascular corporal.

Esta propiedad permite adicionalmente hacer estudios de unos de los órganos citados, especialmente tiroides, glándulas salivales y mucosa gástrica.

Tiene una vida media física de 6 horas; posee un solo pico de radiación gama, que es de baja energía (140 Kev); tiene innumerables combinaciones químicas que le permiten unirse a multitud de fármacos (entre esos los fosfatos), para formar los radiofármacos o radiotrazadores; su consecución es fácil en el comercio en los llamados “Generadores” lo cual permite disponer de él continuamente en un servicio de Medicina Nuclear. Estas características permiten administrar altas dosis del radionúclido con mínima irradiación al paciente, lo que se traduce en una imagen gamagráfica de alta calidad⁹, menor tiempo en la ejecución del examen, bajos costos y disponibilidad permanente de material radiactivo.

Los procedimientos para la unión del tecnecio en los compuestos de fosfatos (marcación y obtención del radiofármaco) utilizados en nuestra experiencia, son simples y fáciles de hacer en un servicio rutinario ^{10-11- 2 -13} y cumplimos rigurosamente con el control de calidad exigido para su utilización ¹⁴.

Una vez obtenido el radiofármaco elegido se le inyectó al paciente por vía I.V. en vena cubital del codo, en volúmenes que oscilaron de 0.5 a 1.5 mI. con actividad de 99m – Tc de 12 a 20mCi siendo menor en niños, de acuerdo con su edad y peso ⁷ .

Una vez inyectado el complejo iónico estable, se depura rápidamente de la sangre concentrándose en el hueso una parte ^10-11 y otra cantidad importante del material administrado, aproximadamente el 60% del complejo, es sacado de la circulación por vía renal cerca de 6 horas después de la inyección, asumiendo desde luego que el paciente tenga función renal normal ¹⁵.

Con base en las obseIVaciones expuestas claramente por Neuman en 1958¹⁶ en la que citaba que los complejos metálicos iónicos podrían concentrarse en hueso, Subramaniam y Col. ¹¹ comenzaron a desarrollar toda la metodología con base en el 99m- Tc por sus excelentes propiedades físicas anotadas y sus especiales propiedades químicas para formar complejos iónicos como los que suceden con los derivados de los fosfatos.
Inicialmente se usó un complejo de cloruro de estañotecnecio y tripolifosfato sódico formando un compuesto aniónico estable 11; posteriormente se hicieron compuestos de fosfatos de alto peso molecular (polifosfatos, piro fosfatos, I-hidroxi-etilene 1,I-fosfato disódico y metilendifosfonato).

Inyectado el radiofármaco elegido, llega al hueso por vía sanguínea. La forma específica como éste ingresa ha sido ampliamente discutida y se ha aceptado que el radiofármaco es incorporado a la molécula de hidroxiapatita del hueso, lOCa (P04)6(OH)2, aprovechando el P04 del cristal.

Sin embargo, la naturaleza de la distribución asimétrica en el esqueleto normal y anormal es aún desconocida ¹⁵; pero ciertas observaciones pueden admitirse. l. La captación de los compuestos de fosfatos pueden ser función primaria del flujo sanguíneo regional ^l8-17; 2. Hay algunos componentes de absorción en superficies expuestas a minerales, en sitios de actividad de reabsorción ósea ¹⁸, 3. La incorporación de polifosfatos 99m-Tc dentro de la matriz proteica del hueso pudiera ser por incorporación de los polifosfatos como del tecnecio mismo¹⁹.

La elección del radiofármaco es independiente de la patología que se sospecha en el paciente y se tuvo en cuenta solamente la existencia del fármaco en el momento de practicar el examen; cuando se usaron pirofosfatos el examen se comenzó tres o cuatro horas después de la inyección; cuando inyectamos disfosfonatos, practicamos el examen dos o tres horas después de su administración por cuanto estos compuestos se fijan en el hueso con mayor rapidez, lo que permite obtener imágenes de mejor calidad, pues la concentración en hueso al hacerse rápidamente deja menos concentración del trazador radiactivo en tejido vecino al hueso, hecho que permite mayor diferencia entre el hueso y los tejidos blandos.

Después de la inyección le indicamos al paciente que ingiriera abundantes líquidos y se hizo evacuar la vejiga inmediatamente antes del examen para evitar la posibilidad de falsos positivos y permitir la visualización clara de los huesos de la pelvis.

Para obtener las imágenes gamagráficas, se usó una cámara Anger o cámara de centelleo tipo 400, un sistema de registro en grabación ON 75, un sistema de impresión en placa de Rx ULTIMAT y una cama automática para registro de cuerpo entero, todo el equipo marca OHIO NUCLEAR.

Esta cámara de centelleo permite practicar una gamagrafía ósea total corporal en dos proyecciones rutinarias: antero-posterior (AP) y pastero-anterior (PA). Igualmente es posible obtener imágenes de zonas determinadas del esqueleto donde se quiera ampliar o clarificar la información de una lesión o donde el paciente presente síntomas, generalmente dolor.

Esta cámara de centelleo permite además obtener imágenes de buena resolución óptica comparada con los conocidos gamágrafos lineales, obteniendo una gran cantidad de información radiactiva (desintegraciones atómicas o cuentas por centímetro cuadrado), lo que mejora la calidad de las mismas. Simultáneamente este método está permitiendo hacer el examen en menor tiempo, lo cual constituye una gran conveniencia con tiempo, lo cual constituye una gran conveniencia con los pacientes que no toleran una misma posición por tiempo prolongado, bien sea por dolor o por otros síntomas de la enfermedad.

Además obteniendo la imagen continua y completa del esqueleto, permite hacer comparación eficiente de áreas simétricas determinando fácilmente sitios de lesión que de otra manera son muy difíciles de precisar (como sucede en los exámenes practicados con tomas de áreas segmentarias del cuerpo).

Consideramos un estudio aceptable y normal el que cumpla con todos o la mayoría de los siguientes requisitos: FIG. 2.

1. a) Agujeros visibles en las articulaciones del hombro.
2. b) Costillas visibles.
3. c) Riñones visibles (mejor en PA).
4. d) Esternón bien diferenciado (en AP).
5. e) Vértebras visibles (PA).
6. f) Poca cantidad de material radiactivo en vejiga.
7. g) Concentración apenas visible en huesos largos en adultos, por encima de los 30 años.
8. h) Concentración del trazador aumentado en epífisis de huesos largos (en niños y adultos jóvenes).
9. i) Concentración del trazador igual en áreas comparativas bilaterales.

Para efectos de esta presentación mostraremos solamente una imagen, en AP o PA, advirtiendo que los  registros se hacen originalmente en dos imágenes simultáneas con diferente intensidad en la placa de Rx, precisamente para tener la oportunidad de ver zonas diferentes en concentración comparativamente en ambos lados del cuerpo.

Si se revisa la aplicación de la gamagrafía en hueso y articulaciones se comprueba que su indicación se hace en una gran cantidad de enfermedades; pero hemos querido mostrar las indicaciones ideales del procedimiento tanto en lesiones malignas como benignas, haciendo hincapié en los siguientes casos: precisando precozmente una lesión, confirmando o descartando un diagnóstico, controlando la evolución de la enfermedad y finalmente, ilustrando la presentación con algunas enfermedades poco frecuentes.

Cualquier alteración de hueso que cause aumento de la actividad metabólica o aumento del flujo sanguíneo produce finalmente una zona de mayor concentración del trazador radiactivo confirmado entonces un “área caliente”. Esto significa que podrán verse igualmente lesiones benignas y malignas, con la misma característica de “área caliente”, sin poderse diferenciar por solo gamagrafía estas dos situaciones.

Como es bien sabido, una de las características de las lesiones líticas es precisamente la de carecer de osteogénesis, pero son circundadas generalmente por reacción periférica con aumento de actividad del tejido sano, razón por la cual se suelen ver también como “áreas calientes” en la gamagrafía; en otras ocasiones no aparece concentración del material radiactivo; y si tiene un tamaño mayor, constituye un “área fría”, siendo también otras causas de áreas frías las que se observan en infartos de hueso recientes, fibrosis después de radioterapia o en atrofia difusa del hueso.

Esta presentación la hacemos con la revisión de 370 pacientes; solamente 317 tenían sospecha clínica documentada y fueron clasificados (los otros 53 pacientes provenían de medios extra hospitalarios sin que se pudiera conocer la causa de la solicitud del examen y/o no tenían estudios de Rx, razones por las cuales no se tuvieron en cuenta para tal fin).

La siguiente tabla muestra las cifras y la relación del número de pacientes, entidades y la relación entre los Rx positivos y la gamagrafía positiva.

Estas cifras no son concluyentes por cuanto creemos que los datos estadísticos se podrán demostrar con seguridad con una casuística mayor; sin embargo, creemos que para obtener una positividad mayor se debe tener en cuenta una indicación clínica precisa. Falsos positivos tuvimos 4 casos, todos ellos con gamagrafías positivas en articulaciones, hombros, tobillos y rodillas, con antecedentes de traumatismos locales.