Tratamiento de Parálisis Facial, Conducta ante una Parálisis de Bell

La parálisis de Bell o idiopática es una entidad muy frecuente en nuestro medio y muy posiblemente los cambios de presión barométrica y las variaciones de temperatura en la ciudad de Bogotá tengan influencia sobre nuestra alta incidencia; las temperaturas en 24 horas fluctúan entre 3°C y 18°C.

En un estudio realizado durante 10 años en el Hospital San José sobre 768 casos en los Departamentos de Neurología, Rehabilitación y Otorrinolaringología, se encontró la siguiente incidencia: Parálisis de Bell 840/0, Traumáticas 9%, Infecciosas 4 % y Tumorales 3 %.

Se ha llegado a la conclusión de que un 50% de las parálisis faciales a frigore regresan expontaneamente sin tratamiento médico. No se debe instituir ningún tratamiento médico en las parálisis mientras no se haya establecido un diagnóstico sobre su etiología.

En las parálisis a frigore los mejores resultados los hemos conseguido con Corticoides, usando 40 mg diarios en dosis descendente durante 15 días. Los vasodilatadores tienen valor relativo, y un alto porcentaje de pacientes han mejorado expontaneamente.

La fisioterapia debe ser dirigida por un especialista y siempre bajo control médico, el exceso de fisio-terapia puede producir Sinquinesis y es más recomendable enseñar al paciente la fisioterapia a base de muecas, masajes, ejercicios de soplo, etc.

Una teoría más aceptada es que la parálisis de Bell es de origen vascular, con cambios en la irrigación del nervio y con el consiguiente mecanismo:

A) Es-pasmo.
B) Isquemia.
C) Congestión.
D) Edema.
E) Fibrosis.
F) Atrofia.

Con el progreso en el electrodiagnóstico (Pruebas de neuroexcitabilidad), Examen de conducción, Electromiografía, Electrogustometría, y muy especialmente con las pruebas de lagrimación y salivación, el cirujano ha encontrado hoy una ayuda muy importante para definir la conducta quirúrgica.

No entro en detalles de descripción de estas pruebas, que están ampliamente descritas en la literatura. Solo quiero insistir que ante una prueba de Neuroexcitabilidad, con una diferencia de 3.5 miliamperios entre el lado sano y el afectado y con una pérdida de salivación en un 25 %, la cirugía tiene una indicación muy definida.

La experiencia nos demuestra que entre más precozmente se practique la intervención los resultados serán mejores y las secuelas mínimas.

Después de ocho semanas ya no hay edema ni inyección vascular y es posible encontrar atrofia. La descompresión dentro de las dos primeras semanas tiene resultados excelentes y los primeros signos de recuperación aparecen casi de inmediato.

Después de tres o seis meses los resultados son menos favorables y creemos que después de un año de establecida, ya prácticamente no tiene indicación de cirugía de descompresión y se debe pensar en un injerto con un pronóstico muy reservado cuya recuperación será siempre parcial. (Vea también: Tratamiento Quirúrgico de la Parálisis Facial)

Técnica de Descompresión

Con los progresos de la microcirugía actual, hoy podemos ofrecerle al paciente una descompresión de todo el trayecto del facial, desde el ángulo pontocerebeloso hasta el agujero Estilomastoideo dando al enfermo los beneficios de una audición normal y conservando las estructuras anatómicas del hueso Temporal sin dejar cavidad operatoria.

La técnica a seguir dependerá del grado de la lesión que bien podrá ser una descompresión, un cambio de ruta, o un injerto que en nuestra experiencia el más adecuado es el Auricular mayor.

Seguiremos los principios de la moderna Audio-cirugía con un instrumental adecuado, que incluye fresas de diamante que produzcan vibración, buena visibilidad e irrigación continua, electro-coagulación bipolar e instrumental para cirugía de fosa media.

La descompresión generalmente se hace en el segmento vertical, desde el Estilomastoideo hasta la apófisis corta del Yunque. Usamos la vía retroauricular.

Una vez eliminadas las celdillas masto ideas usaremos fresas de diamante e irrigación continua, para no producir lesiones de la vaina del nervio. La técnica persigue una descompresión, conservando la pared posterior y sin lesionar la cadena osicular o la membrana del tímpano.

De acuerdo con el examen clínico y el topodiagnóstico, seguiremos la decompresión hasta el ganglio geniculado practicando la timpanotomía posterior a través de la cual podremos visualizar las estructuras del oído medio conservando la cadena osicular.

La descompresión total del nervio en todo su trayecto intratemporal, usando la vía de la fosa media o la vía translaberíntica ha sido una de las conductas más importantes de los últimos años y su técnica perfeccionada y descrita por House, Pulec y Fisch.

Estas técnicas tienen indicación muy definida cuando la lesión interesa al ganglio geniculado o el nervio en el conducto auditivo interno. Cuando las lesiones traumáticas producen pérdida de la audición, se usará la vía translaberíntica, para descomprimir el nervio en todo su trayecto, y cuando la lesión está conservada se practicará la vía de la fosa media.

Indicaciones Quirúrgicas Inmediatas:

1. Parálisis consecutiva a fracturas de hueso temporal.
2. Parálisis asociadas a lesiones timpano-osiculares.
3. Parálisis inmediata a un trauma quirúrgico.
4. Parálisis consecutiva a una Otitis media crónica o tumor del hueso temporal.
5. Parálisis traumática del recién nacido (Forceps).

Indicaciones Quirúrgicas:

1. Cuando la Neuropraxia se hace Axonotmesis y las pruebas de salivación y lagrimación son positivas la indicación quirúrgica es de urgencia.

2. Cuando a las pruebas de Neuroexcitabilidad existe una diferencia de más de 3.5 miliamperios entre el lado lesionado y el normal, la lesión es severa y debe explorarse.

3. Ante un nervio con edema, hemorragia o frag-mentos óseos, lo único que restablece su función es la cirugía.

4. En las lesiones traumáticas del facial, los tratamientos conservadores (Antibióticos, cor-ticoides, antiinflamatorios), no tienen ninguna indicación, solo enmascaran el cuadro clínico o amparan la ignorancia del cirujano. La exploración debe hacerse antes de que el tejido de granulación o la fibrosis aparezcan en el sitio del trauma.

5. Si las pruebas de neuroexcitabilidad son positivas y la salivación está disminuida en un 10% debe operarse. Los cambios de salivación y del gusto aparecen primero que los cambios eléctricos.

Sumario y Conclusiones:

Presentamos nuestra experiencia en el tratamiento quirúrgico de la parálisis facial y que corresponde a 203 intervenciones practicadas por el personal del Departamento de Otorrinolaringologia del Hospital San José y por nosotros en la práctica privada en 26 años (1953-1979).

En esta casuistica 8 de los pacientes corresponden a hemiespasmo facial, 4 de los cuales han sido sometidos a decompresión total, siguiendo la via de fosa media timpánica y mastoidea.

La parálisis facial post-traumática es una entidad cada día más frecuente y su incidencia ha aumentado para nosotros. Corresponden a accidentes de trabajo, de tránsito, lesiones otoquirúrgicas, deportes, accidentes de deportes y por armas de fuego.

Con las pruebas actuales de Electrodiagnóstico, la gustometria, las pruebas de lagrimación y salivación y las modernas técnicas radiológicas como la Politomografía, el cirujano está hoy más orientado para decidir una intervención quirúrgica, que entre más pronto se practique mejores serán los resultados.

Esta cirugia requiere un entrenamiento previo en cadaver, para familiarizarse con el trayecto in-tratemporal del nervio facial, requiere también, un instrumental adecuado, siendo muy importante a más del microscopio un buen motor con fresas de diamante, irrigación y succión permanentes, el uso de electrocoagulación bipolar.

Con las nuevas técnicas que hemos aprendido de House, Pulec y Fisch; el nervio facial puede ser operado en todo su trayecto sin dejar una cavidad operatoria y en algunos casos conservando la función cocleovestibular.

Consideramos como una gran conquista en la Otocirugia moderna la decompresión del nervio por fosa media y nuestros resultados nos estimulan, para recomendarla en especial en casos en que existe compromiso del ganglio geniculado con pruebas de lagrimación positivas, o en casos de hemiespasmo facial.

En relación con la parálisis idiopática de Bell creemos que la mayor incidencia de esta entidad en la ciudad de Bogotá puede ser debida a los cambios de presión barométrica o a la hipoxidosis de altura, lo mismo que a las variaciones de temperatura a que estamos sometidos. Estos pacientes deben tratarse medicamente en recuperación en 95 %.

Sin embargo, no podemos hasta la fecha, concluir sobre su etiologia. El 95% de los casos de parálisis idiopática, regresan, con o sin tratamiento médico, pero en un 5% de los casos la descompresión tiene indicación definitiva.

Un estudio audiológico completo, valoración neurológica incluyendo estudios radiológicos y Escanografía deben ser practicados ante un paciente que consulta por parálisis facial para descartar un proceso tumoral; y no se deberá instituir ningún tratamiento médico ni Fisioterapia sin haber definido un diagnóstico topográfico de la lesión.

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La bibliografía se encuentra a disposición de los interesados en la redacción de Medicina.